牟芝群 陽琰 張凌 高琳 章瑩

摘 要：在國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓持續(xù)深入推進的背景下，我院積極開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，目前內分泌科在教學活動的開展方面居于我院領先水平，因此結合我科自身經(jīng)驗，對教學活動開展的實踐行動，如強調入科教育、重視科內講座、規(guī)范教學查房、積極參與疑難病例討論及加強技能培訓等進行思考，探討了內分泌科帶教老師如何幫助住院醫(yī)師掌握?？浦R、提高臨床技能、開闊臨床思維，從而達到規(guī)范化培訓的要求，成為合格的住院醫(yī)師。

關鍵詞：內分泌科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；教學活動

中圖分類號：G726 文獻標識碼：A

在國家持續(xù)推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓成為醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是醫(yī)學生終生教育承前（醫(yī)學院校基本教育）啟后（繼續(xù)醫(yī)學教育）的重要橋梁。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“住培”）是鞏固基本醫(yī)學理論，掌握基本醫(yī)學技能，加強專業(yè)教育的重要組成部分。住培的目標是為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見及多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師。

1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》，此后全國各省市逐步開展對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的探索。遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院于2005年開始開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。內分泌科作為內科的重要科室之一，在整個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中起著重要作用。尤其是伴隨當今社會生活水平不斷提高，內分泌代謝性疾病發(fā)病率隨之上升，在各個?？埔步?jīng)常遇見合并內分泌代謝性疾病的患者。然而按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的計劃，分配到內分泌科輪轉學習的時間較短，內科、檢驗科、核醫(yī)學科住培醫(yī)生輪轉僅有2月，全科、皮膚科等住培醫(yī)生僅有1月，在有限的時間內讓住院醫(yī)師掌握內分泌代謝性疾病的常見病、多發(fā)病是重中之重。

因此如何提高臨床帶教質量是所有內分泌科帶教老師最關注的問題，而教學活動的開展是臨床帶教質量反應的重要指標。結合近12年的內分泌科規(guī)范化培訓方面的經(jīng)驗，作者就教學活動方面提出幾點思考及體會，希望為住院醫(yī)生從事臨床工作打下良好的基礎，同時進一步規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教行為及教學活動形式。

一、確定科室教學小組，加強對帶教老師的培訓

科室教學小組成員包括教學組長、教學秘書、帶教老師、助教老師。從一開始就必須確定科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學小組，明確到個人，明確自己的責任及義務。尤其是帶教老師作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學環(huán)節(jié)的重要參與者，首先要在作為醫(yī)生的職業(yè)道德等方面成為住院醫(yī)師的榜樣，不僅要指導住培醫(yī)師做好臨床工作，更要引導他們樹立正確的觀念，包括世界觀和人生觀，以身作則，言傳身教，從而提高住院醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務素質。其次還要熟悉其需要掌握的知識、技能等培訓方案的具體內容，指導他們進行培訓，指導其臨床工作，幫助他們提高臨床思維能力，加強醫(yī)患溝通能力，提高臨床診療技能。

在最開始進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作時，由于對相關工作缺乏經(jīng)驗，我院內分泌科教學小組及各位帶教老師的培訓不足，尤其是帶教老師對住院醫(yī)生的培訓要求及內容不熟悉，致使在其輪轉期間對于應掌握的部分疾病了解不夠。自從近3年來不斷進行帶教老師培訓及強調其責任及義務后，目前我科的帶教老師對住培工作了解更深，在一定程度上也增加了對帶教工作目的及意義的認識。

二、強調入科教育

（一）入科教育的重要性

入科教育作為住院醫(yī)生入科后第一次的教學活動，對于每一位醫(yī)生其重要性不言而喻。尤其是初次到內分泌代謝性疾病科輪轉的醫(yī)生，缺乏對內分泌代謝性疾病的認識，往往難以對患者進行診治，需要在帶教老師的指導下慢慢熟悉。

（二）規(guī)范的入科教育體系

通過近12年的探索，內分泌科制定了規(guī)范的入科教育體系。每月新的住院醫(yī)生入科時，由教學秘書專門進行入科教育，使住院醫(yī)生盡快適應科室節(jié)奏、科室氛圍，盡快融入到科室中，成為科室的一分子。目前內分泌科的入科教育內容主要包括本學科概況、科室人員組成、教學小組組成、科室相關規(guī)章制度、內分泌科常見病及多發(fā)病需掌握的內容、內分泌科的常見疾病的入院檢查、病歷及輪轉手冊書寫要求等。自從開始規(guī)范的入科教育后，新入科的醫(yī)生較之前的醫(yī)生能更迅速、全面地融入科室，能將更多的注意力和精力集中至提升自我，也能更快地掌握相關的專業(yè)知識。通過近3年來進行規(guī)范入科教育后，住院醫(yī)生的出科成績及臨床工作中的表現(xiàn)明顯強于未進行入科教育者。

三、重視科內講座

（一）科內講座的必要性

科內講座目前在內分泌科已成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的日常工作。內分泌代謝性疾病在本科教學中部分內容雖教科書上有具體闡述，但部分院校并未將其納入內科學理論教學大課內容中，然而這些疾病在臨床工作中可能經(jīng)常遇見，且因教科書更新時間長，但實際上各種臨床指南、共識更新迅速，日新月異。臨床上使用的指南與教科書有所區(qū)別，因此對住院醫(yī)師進行相應的培訓就顯得非常必要。

（二）科內講座的實行

認識到科內講座的重要性后，我科現(xiàn)實行每周一次科內講座，并制定了具體講座計劃，對進行講座的帶教老師和內容進行計劃安排，并盡量增加臨床工作中常見病內容，如2型糖尿病防治指南的解讀、妊娠期甲狀腺功能減退的診療、糖尿病的新藥物治療、骨質疏松癥等。通過以上這些講座使規(guī)培醫(yī)生及時掌握內分泌代謝性疾病的相關理論知識和新指南、新進展，激發(fā)對內分泌?？频膶W習興趣，取得更好的學習效果。尤其是在出科考核結果上看，參加了科內講座的住院醫(yī)師明顯對于內分泌科的?？普J識及理論知識掌握程度高于前幾年未進行科內講座的住院醫(yī)師。

四、規(guī)范教學查房

（一）教學查房和臨床查房

臨床查房是醫(yī)療工作的核心組成部分，重點在于完成臨床診療任務。與臨床查房相比，教學查房的根本在于通過規(guī)范化流程提升下級醫(yī)生的綜合診治水平。內分泌科在最開始教學查房做得并不規(guī)范，相較于臨床查房，只是增加了最后查房老師的評價及就查房病例展開的講解。但隨著時間的發(fā)展，漸漸意識到規(guī)范性教學查房的必要性。

（二）建立教學查房的制度

在經(jīng)過近12年的探索后，目前內分泌科已形成了規(guī)范的教學查房制度。每2周一次的教學查房是一次住院醫(yī)師提高自身的重要途徑，由最開始的病例準備、幻燈片準備，到住院醫(yī)生床邊的匯報病史、體查，查房老師的補充病史、查缺補漏，至示教室的診斷及分析，查房老師的具體疾病的診斷思路，如何建立診斷路徑、總結并提出問題，聽取住院醫(yī)師反饋等。整個過程持續(xù)不少于1小時，從各個方面逐漸培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的臨床查房能力。通過教學查房，使得住院醫(yī)師全面系統(tǒng)掌握該類病種的病情特點、診斷、鑒別診斷、治療及預后判斷等，尤其是對整個診斷及治療的流程掌握方面提供了重要的幫助。

五、積極參與疑難病例的討論

（一）疑難病例討論的重要性

“疑難病”一般是指在診療中，病因復雜未明，診斷難以明確，醫(yī)治難度較大的一類疾病，包括現(xiàn)代醫(yī)學的許多疾病，臨床上眾多的奇病、怪病、宿疾、頑癥及病情復雜的疾病，是一個廣義的概念。通過積極參與臨床的疑難病例討論，不僅使得規(guī)培醫(yī)生見多識廣，同時也使得教師能在不斷的總結和歸納中提升自己。

（二）疑難病例討論制度的實施

目前我科實行每月2次疑難病例討論，每次遇到疑難病時，討論氛圍極其熱烈，不僅住院醫(yī)師得到學習機會，本科室的帶教老師也從中收獲良多。例如我科曾收治的一位“骨膜增生厚皮病”患者，該病又稱為原發(fā)性肥大性骨關節(jié)?。≒HO），是一種罕見的遺傳性骨硬化癥，臨床表現(xiàn)以杵狀指、頭面部皮膚增厚及長骨骨膜增生為主。該患者癥狀主要表現(xiàn)“四肢肢端增大2年”，門診以“肢端肥大癥？”收入院。入院后經(jīng)過多項檢查，包括手足X線、蝶鞍CT、垂體MRI、相關激素檢測、病理檢查等，并通過帶教老師多次查閱文獻及科室討論，最終診斷確定為“骨膜增生厚皮病”。該病在本地區(qū)極為罕見，診斷及治療均十分困難，帶教老師精心準備該病例，并通過對此病例的討論及對此種疾病的學習，增加了規(guī)培醫(yī)生的見識，豐富其經(jīng)驗，為培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人才奠定了基礎。

六、加強技能培訓

（一）技能培訓的現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點是對臨床技能的培養(yǎng)和提高，目的是培養(yǎng)真正能在臨床上獨當一面的醫(yī)師。由于目前我國醫(yī)學教育模式的相對落后及較嚴酷的醫(yī)療環(huán)境，住院醫(yī)師在學校期間往往沒有足夠的臨床技能操作機會，且并不重視臨床技能。因此在開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后一定要充分對其進行臨床技能的培養(yǎng)。

（二）內分泌科技能培訓的具體情況

雖然重視臨床技能的培養(yǎng)，但就內分泌科而言，國家在內分泌科培訓的技能安排主要是OGTT試驗、糖尿病營養(yǎng)食譜和處方的制定、各種激素血尿標本的采集、腰圍和臀圍的測定。這幾個方面的技能說起來，操作難度與其他有具體要求的學科，如血液科的骨髓穿刺術、呼吸科的胸腔穿刺術而言難度較小，且住院醫(yī)生掌握起來相對容易。我科在近12年的臨床帶教過程中，逐漸發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)生就體格檢查方面知識掌握嚴重不足，尤其是部分新入科的規(guī)培醫(yī)生連甲狀腺檢查的手法和位置方面都不完全正確。因此在帶教過程中除對規(guī)定技能內容進行教學外，每月專門就體格檢查技能對規(guī)培醫(yī)生進行重點培訓，包括體格檢查的具體流程、重點、注意事項等，并將其作為出科技能考核的重要內容，以此提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)生對體格檢查及操作的重視程度。近3年來每月會對住院醫(yī)師進行一次技能培訓，培訓的結果較為理想，住院醫(yī)師的體格檢查方面較剛入科時均有明顯提高。

七、重視科室出科考核

（一）科室出科考核的必要性

出科考核是指住院醫(yī)師按培訓標準規(guī)定，完成每一個科室輪轉培訓后，由培訓醫(yī)院相關學科按照培訓考核要求組織的考核。出科考核作為住院醫(yī)師培訓質量控制的中間環(huán)節(jié)，對整個培訓過程起到重要的反饋評估與監(jiān)督控制作用。目前我科出科成績包括包括三部分：日常綜合能力評分、筆試考核成績、技能考核成績。通過這三方面，全面考核評估住培醫(yī)生的各項能力，促使其多方面發(fā)展并勝任住院醫(yī)師的工作。

（二）出科考核具體實施情況

日常綜合能力評分由帶教老師通過住院醫(yī)生輪轉期間考勤情況、醫(yī)德醫(yī)風、培訓輪轉計劃完成情況、基本技能、診治能力、臨床思維能力等方面，為住院醫(yī)師進行評分。筆試考核則由科室教學小組進行統(tǒng)一出題，在住院醫(yī)師出科前，由教學秘書組織統(tǒng)一考試，并在考試結束后進行改卷。技能考核一般由科室教學小組研究住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃后，制定明確的技能考核內容及標準，出科時由教學小組成員進行技能考核。最終將以上三方面的成績由教學秘書進行綜合登記，并按我院的出科考核制度，根據(jù)各項所占百分比進行計算，得出最終成績。近年來隨著對住培醫(yī)生的管理研究逐漸深入，我科也越來越重視對住培醫(yī)生的出科考核，不僅通過一些具體指標和項目對住院醫(yī)師進行全面評價，更使得科室教學小組能夠進一步了解住院醫(yī)師專業(yè)能力、臨床思維能力的情況，有助于對科室培養(yǎng)計劃、具體帶教方向的深層次探討。

臨床帶教及教學活動的開展是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中非常特殊、非常重要的環(huán)節(jié)，對住院醫(yī)師理論知識的培養(yǎng)、實踐活動的加強、獨立分析和解決問題能力的提高、診斷思維的建立等方面起著至關重要的作用。因此，重視臨床帶教，重視教學活動的開展是實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的必由之路。雖然在內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施的過程中有著許許多多的困難，包括目前存在的教學任務重，時間緊，帶教老師補貼少等各種問題和挑戰(zhàn)，我們仍然在實踐中不斷探索努力克服困難，向住院醫(yī)師培訓的規(guī)范化道路上前進。加深住院醫(yī)生對內分泌代謝性疾病的認識，提高其積極性，并使其成為內分泌代謝性疾病相關知識的傳播者，使得其他科室對內分泌代謝性疾病認識更深入，減少誤診、漏診的情況；同時也使得住院醫(yī)師成為更高素質、更高效的醫(yī)療人才。當然目前我們仍在繼續(xù)就各方面不斷完善，不斷學習摸索的過程中，希望在不遠的將來通過不斷的改進努力使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓更上一層樓。

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