周 密 王超楠 陳 雷 李明軒 單海豐 李章木 鄧洪儒

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院血管外科，北京 100038

急性下肢缺血是臨床常見疾病，具有發(fā)病突然、致殘率高的特點(diǎn)，如不及時(shí)診斷和迅速有效處理，可造成肢體壞死引起截肢甚至死亡的不良后果。常見引起急性下肢缺血的原因主要包括下肢動(dòng)脈栓塞和急性下肢動(dòng)脈血栓形成。下肢動(dòng)脈栓塞往往常見于房顫及主動(dòng)脈附壁血栓[1-2]，而急性下肢動(dòng)脈血栓形成患者常既往有明確的間歇性跛行或者靜息痛病史。以前多采用Fogarty導(dǎo)管取栓或者置入溶栓導(dǎo)管藥物溶栓，效果尚可，但是前者在下肢動(dòng)脈血栓形成患者中往往插管困難，而后者針對(duì)威脅肢體的急性缺血又不能起到即刻的效果。機(jī)械性血栓抽吸（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）[3]具有微創(chuàng)、減容充分、圍手術(shù)期死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，筆者采用AngioJet血栓抽吸裝置進(jìn)行充分的血栓減容，聯(lián)合球囊擴(kuò)張和支架植入取得了非常理想的效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

圖1 腘動(dòng)脈栓塞

圖2 腘動(dòng)脈單純吸栓術(shù)后

圖3 股動(dòng)脈栓塞

圖4 股動(dòng)脈吸栓＋球囊擴(kuò)張支架植入

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2018年1月因急性下肢缺血于本院住院治療的患者共36例，共包括患肢37條，其中男性25例，女性11例，年齡41～93歲，發(fā)病時(shí)間約2～18 h，中位發(fā)病時(shí)間6.5 h，其中有27例合并有持續(xù)性心房纖顫，急性肢體缺血分級(jí)（美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)SVS/國(guó)際心血管外科學(xué)會(huì)ISCVS）[4-5]Ⅰ級(jí)2例，Ⅱa級(jí)25例，Ⅱb級(jí)9例；其中缺血平面在股總及以上水平者6例，股淺動(dòng)脈（合并股深動(dòng)脈2例）19例，腘動(dòng)脈水平8例，膝下動(dòng)脈水平3例。采用AngioJet單純吸栓12例，合并球囊擴(kuò)張者18例，見圖1，圖2，支架植入6例，見圖3，圖4。

1.2 手術(shù)方法

采用1%利多卡因行健側(cè)腹股溝局部浸潤(rùn)麻醉，其中1例因雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及（考慮髂動(dòng)脈閉塞）采用左側(cè)肘窩局部麻醉，麻醉滿意后行股動(dòng)脈穿刺置管（采用改良Seldinger技術(shù)），將5 F豬尾導(dǎo)管留置于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影，用于了解患者雙側(cè)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈的血流情況以及有無(wú)動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層，交換JR4導(dǎo)管，泥鰍導(dǎo)絲超選入患側(cè)股總動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)管跟進(jìn)后行患側(cè)下肢動(dòng)脈分段造影，評(píng)估患側(cè)股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈的血流情況，明確病變后交換加硬導(dǎo)絲，更換6 F 55 cm動(dòng)脈長(zhǎng)鞘，路圖模式下，利用0.018 in（1 in＝0.0254 m）導(dǎo)絲（ASAHI Treasure 12）及支持導(dǎo)管（EV3 TrailBlazer）緩慢通過(guò)病變部位至遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)管跟進(jìn)后造影確認(rèn)位于血管真腔后，采用AngioJet血栓清除裝置（0.035系統(tǒng)35例，0.014系統(tǒng)1例）進(jìn)行血栓清除：將血栓抽吸導(dǎo)管與機(jī)器連接，導(dǎo)管尾端與肝素鹽水相連（0.9% Nacl溶液＋普通肝素6250 U），導(dǎo)管頭端浸于含肝素0.9%Nacl溶液中運(yùn)行15 s，排空導(dǎo)管內(nèi)氣體；機(jī)器調(diào)整為抽吸模式，將導(dǎo)管緩慢送入血栓近心端，導(dǎo)管由近心端至遠(yuǎn)心端（2 mm/s）行血栓抽吸，抽吸時(shí)間原則上應(yīng)小于260 s，對(duì)于完全閉塞病變可延長(zhǎng)到480 s，術(shù)中吸栓平均時(shí)間160 s。吸栓完成后常規(guī)造影進(jìn)行血管評(píng)估，造影確認(rèn)殘余狹窄大于30%或者有限制血流的夾層存在時(shí)繼續(xù)行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)。病變部位完成血管再通后要求完成膝下動(dòng)脈造影評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)端異位栓塞，膝下動(dòng)脈如出現(xiàn)異位栓塞采用普通6 F導(dǎo)管抽吸，同時(shí)配合球囊擴(kuò)張成形。術(shù)后嚴(yán)格按照體重給與患者低分子肝素抗凝7 d，配合應(yīng)用前列地爾，罌粟堿擴(kuò)血管，改善循環(huán)，每天復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能、血栓彈力圖，房顫患者術(shù)后逐漸過(guò)渡為利伐沙班20 mg，1次/d，或者華法林3 mg，1次/d，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0調(diào)整劑量，無(wú)房顫患者逐漸過(guò)渡為口服阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg 1次/d，3個(gè)月后改為口服阿司匹林10 mg，1次/d，長(zhǎng)期服用。

1.3 療效評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪

介入吸栓成功根據(jù)Cooley療效評(píng)分[6]為⑴痊愈：肢體遠(yuǎn)端脈搏恢復(fù)正常，無(wú)肌肉皮膚壞死，無(wú)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；⑵良好：肢體遠(yuǎn)端脈搏恢復(fù)，較對(duì)側(cè)弱，癥狀消失；⑶一般：肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)部分恢復(fù)，能夠代償；⑷較差：肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈未通，通過(guò)側(cè)支代償，仍有缺血癥狀；⑸截肢和死亡。

2 結(jié)果

36例患者中有32例造影可見血流中斷，出現(xiàn)“截?cái)嗾鳌保?例造影可見不規(guī)則充盈缺損，形態(tài)可見長(zhǎng)條狀及團(tuán)塊狀。AngioJet血栓抽吸技術(shù)成功率為94.4%（34/36），部分患者直接采用吸栓模式，未使用噴藥模式，術(shù)中平均肝素鹽水用量200 ml，手術(shù)時(shí)間0.5～2.5 h，中位手術(shù)時(shí)間1.5 h，術(shù)中出血20～150 ml，中位失血量60 ml，吸栓后即刻TIMI分級(jí)0級(jí)3例（8.3%），1級(jí)6例（16.7%），2級(jí)27例(75%)，3級(jí)0例(0.0%)，吸栓術(shù)后行球囊擴(kuò)張成形術(shù)者18例，支架植入者6例，吸栓術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞者3例，其中2例行球囊擴(kuò)張成形將血栓貼壁曠置，所有患者術(shù)后即刻癥狀緩解明顯，術(shù)后28例出現(xiàn)明顯血紅蛋白尿，為一過(guò)性，經(jīng)充分水化后血尿消失，血尿持續(xù)中位時(shí)間約17.5 h，血紅蛋白平均下降（1.1±0.2）g/L，6例出現(xiàn)一過(guò)性肌酐尿素氮升高。

患者平均住院（7.5±1.8）d，臨床成功率為100%，根據(jù)Cooley療效評(píng)分痊愈9例（25%），良好22例（61%），一般5例（14%），無(wú)截肢及死亡患者。32例患者于出院后1個(gè)月、3個(gè)月規(guī)律門診隨診，4例失訪，隨診患者均行下肢動(dòng)脈彩超進(jìn)行血流通暢度評(píng)估，根據(jù)Cooley療效評(píng)分，其中痊愈6例（18.8%），良好21例（63.6%），一般5例（14%），無(wú)下肢潰瘍、靜息痛、截肢及死亡患者。術(shù)后患肢ABI較術(shù)前提高（0.5±0.06），術(shù)后患肢同健側(cè)肢體ABI差小于0.1。

3 討論

急性下肢動(dòng)脈缺血發(fā)病急、進(jìn)展快，如診斷處理不當(dāng)可迅速造成下肢肌肉神經(jīng)壞死，繼發(fā)感染可造成截肢，甚至感染中毒性休克導(dǎo)致死亡的不良后果，隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，心腦血管疾病呈現(xiàn)發(fā)病率高、發(fā)病人群年齡逐漸降低的特點(diǎn)，該病的發(fā)病癥狀有明顯特點(diǎn)，絕大多數(shù)患者均有不同程度的“6 P”癥狀（疼痛、蒼白、無(wú)脈、感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙和皮溫改變），感覺的異常和運(yùn)動(dòng)障礙常常提示已經(jīng)出現(xiàn)植物神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)的缺血、瀕臨壞死，患者常常表現(xiàn)為觸覺的減退和垂足，一旦診斷應(yīng)盡早行手術(shù)治療。盡快恢復(fù)缺血患肢的血運(yùn)是治療該病的關(guān)鍵。

急性下肢缺血的常見病因主要是下肢動(dòng)脈栓塞和下肢動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上的繼發(fā)血栓形成，兩者在鑒別診斷上相對(duì)容易，但是在部分患者往往出現(xiàn)病癥重疊和鑒別困難的情況，下肢動(dòng)脈栓塞患者大多既往沒有下肢酸脹不適，間歇性跛行、靜息痛等癥狀，往往合并有心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病，主動(dòng)脈附壁血栓，栓子多為陳舊性血栓脫落[7-8]，而栓子脫落造成的下肢動(dòng)脈急性缺血又會(huì)造成繼發(fā)的近端動(dòng)脈血栓形成。而下肢動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上的繼發(fā)血栓形成往往患者有下肢間歇性跛行甚至靜息痛等病史，病變部位以髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈為主，往往繼發(fā)近端和遠(yuǎn)端的血栓形成，部分患者雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞基礎(chǔ)上會(huì)繼發(fā)腎下腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血栓形成（Leriche綜合癥），既往針對(duì)下肢動(dòng)脈急性缺血的治療，以開放手術(shù)行股動(dòng)脈切開取栓為主，但是部分動(dòng)脈狹窄患者往往存在取栓導(dǎo)管插入困難，無(wú)法直視下插管，容易進(jìn)入側(cè)支造成側(cè)支動(dòng)脈出血及動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，甚至有部分患者因動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在取栓過(guò)程中可能出現(xiàn)動(dòng)脈破裂的后果，因此往往需要在Forgarty導(dǎo)管取栓后繼續(xù)植入溶栓導(dǎo)管行尿激酶等藥物溶栓（catheterdirected thrombolysis, CDT），CDT作為腔內(nèi)治療的一種有效方法[9]，可以有效的減輕血栓負(fù)荷，可以同時(shí)溶解主干動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈的血栓，有效的解決了膝下動(dòng)脈插管困難和取栓困難的問(wèn)題，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，取得了良好的效果，但是CDT在主干動(dòng)脈血流通暢，膝下動(dòng)脈流出道好，術(shù)前和取栓術(shù)后SVS/ISCVS分級(jí)在I級(jí)、IIa級(jí)的患者中取得較好的效果，但是針對(duì)插管困難的患者以及嚴(yán)重急性缺血，威脅患肢及生命的患者中常無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效的治療，這些患者要求盡早開通病變血管，盡快減輕血栓負(fù)荷，在臨床治療中無(wú)法給與術(shù)者溶栓的時(shí)間窗，因此在臨床應(yīng)用中存在一定的限制和約束，特別是當(dāng)患者存在溶栓禁忌（凝血功能異常、血液病、新發(fā)腦梗、胃潰瘍、胃出血等）時(shí)，溶栓風(fēng)險(xiǎn)高，溶栓過(guò)程中造成出血等并發(fā)癥的可能性極大，同時(shí)長(zhǎng)期臥床也增加了患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)最初首先被應(yīng)用于進(jìn)行心肌梗死患者中冠狀動(dòng)脈血栓的抽吸[10]，后來(lái)逐漸在外周急性缺血中得到了應(yīng)用，它的特點(diǎn)是微創(chuàng)、高效地清除血栓（減少血栓負(fù)荷）、迅速恢復(fù)患肢血流、同時(shí)應(yīng)用于動(dòng)脈疾病及靜脈疾病[11]，在急性下肢動(dòng)脈缺血、下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄、人工血管血栓形成、透析用動(dòng)靜脈瘺血栓形成、腸系膜動(dòng)脈/腎動(dòng)脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞的吸栓治療中取得了非常理想的治療效果。

AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)的工作原理是通過(guò)高速水流將血管內(nèi)的血栓擊碎，同時(shí)經(jīng)過(guò)導(dǎo)管尖端的雙腔設(shè)計(jì)將血流重新吸除，從而在導(dǎo)管尖端局部形成負(fù)壓區(qū)域，利用壓力的變化（伯努利原理）將水流及擊碎的血栓殘塊通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)腔吸出體外。AngioJet有兩種模式，在動(dòng)靜脈吸栓過(guò)程中可以首先采用噴藥模式，將溶栓藥物（尿激酶等）注入靶血管內(nèi)，在局部血管內(nèi)形成高濃度的溶栓區(qū)域，充分將溶栓藥物與血栓接觸[12]，達(dá)到更好的溶栓效果以及軟化血栓的目的，同時(shí)減少了溶栓藥物的用量，從而大大的減少了溶栓時(shí)間和溶栓過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)對(duì)于AngioJet在急性下肢動(dòng)脈缺血中的應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少，筆者在使用該系統(tǒng)的過(guò)程中也及時(shí)總結(jié)了一些體會(huì)。

AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)在使用過(guò)程前應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行預(yù)處理，將導(dǎo)管內(nèi)空氣排空，防止空氣進(jìn)入血管造成氣栓，同時(shí)可以在預(yù)處理的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無(wú)漏液，壓力有無(wú)報(bào)警等導(dǎo)管相關(guān)質(zhì)量問(wèn)題，在髂動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈的吸栓時(shí)常規(guī)選用0.035 6F AngioJet Solent Omni導(dǎo)管，膝下動(dòng)脈采用0.014 4F AngioJet Solent Omni導(dǎo)管，國(guó)外已經(jīng)上市0.035 8F AngioJet Solent Omni導(dǎo)管有相關(guān)報(bào)道其在靜脈吸栓中有更好的效果。同時(shí)要求在術(shù)前盡可能完善下肢動(dòng)脈CTA檢查，根據(jù)原始斷層CT圖像診斷下肢動(dòng)脈血栓的性質(zhì)進(jìn)行初步的判斷，同時(shí)結(jié)合患者病史以及術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)的困難程度對(duì)及行下肢缺血的病因進(jìn)行鑒別。在下肢動(dòng)脈栓塞的患者中，筆者的經(jīng)驗(yàn)是不需要首先采用噴藥模式，而是直接采用抽吸模式，因?yàn)樗ㄈ蠼诵纬傻难ㄍ容^松軟，單純抽吸模式完全可以達(dá)到充分減容的效果，而對(duì)于下肢動(dòng)脈狹窄后血栓形成的患者，往往是新鮮血栓合并有陳舊血栓，首先采用噴藥模式不僅可以更快的溶解血栓，而且可以將陳舊血栓部分溶解，盡可能的減輕血栓負(fù)荷，暴露原發(fā)病變。在噴藥-抽吸模式的應(yīng)用患者中，尿激酶的用量較傳統(tǒng)CDT明顯減少[4]，平均尿激酶用量為（21.5±5.8）萬(wàn)U，大大提高了溶栓效率。但是即使在噴藥-吸栓模式的應(yīng)用患者中也存在血栓無(wú)法完全吸除的問(wèn)題，原因有如下兩點(diǎn)，其一是針對(duì)陳舊血栓和質(zhì)韌斑塊，該系統(tǒng)所依靠的負(fù)壓抽吸無(wú)法有效吸除，其二是絕大多數(shù)患者的病變血管很長(zhǎng)，血栓負(fù)荷量較大，而抽吸時(shí)間一般限定為260 s（完全閉塞病變可以延長(zhǎng)至480 s），過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的抽吸可能造成紅細(xì)胞破壞過(guò)多引起貧血和腎小管的損傷，術(shù)后患者出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間血尿和腎功能不全甚至腎衰竭的情況。因此，在該系統(tǒng)的使用過(guò)程中應(yīng)充分了解病變的性質(zhì)及病變長(zhǎng)度、血栓負(fù)荷量，精準(zhǔn)的控制吸栓的時(shí)間以及單純抽吸/噴藥-抽吸模式的選擇，盡可能多的減少血栓負(fù)荷同時(shí)降低紅細(xì)胞的破壞。

在AngioJet應(yīng)用完成后要即刻進(jìn)行病變血管的評(píng)估，在下肢動(dòng)脈狹窄的病變中常規(guī)應(yīng)用球囊擴(kuò)張成形，再次評(píng)估后如出現(xiàn)殘余狹窄大于30%及限制血流的夾層形成可以植入支架進(jìn)行補(bǔ)救，對(duì)于下肢動(dòng)脈栓塞，該系統(tǒng)對(duì)于栓子頭端的吸除效果一般，往往需要球囊碎栓，必要時(shí)可以植入支架將栓子充分貼壁曠置[13]。AngioJet是利用高速水流碎栓，回吸形成負(fù)壓從而清除血栓的一套系統(tǒng)，因此在吸栓的過(guò)程中不可避免的會(huì)造成動(dòng)脈血栓的前移，異位栓塞會(huì)造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈的繼發(fā)栓塞和“垃圾腳”的出現(xiàn)，因此在使用過(guò)程中強(qiáng)調(diào)將導(dǎo)管由近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行逐步的抽吸，操作輕柔緩慢，也可以采用遠(yuǎn)端球囊阻斷和遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置來(lái)預(yù)防，但是會(huì)明顯的增加手術(shù)難度和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如患者首發(fā)癥狀為腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈的急性缺血，可以直接選用0.014 4F AngioJet Solent Omni導(dǎo)管對(duì)膝下動(dòng)脈進(jìn)行抽吸。在AngioJet抽吸的過(guò)程中，由于高速水流的沖擊，血管壁受到刺激，患者會(huì)產(chǎn)生明顯的酸脹感，甚至疼痛，但是絕大多數(shù)患者可以耐受。同傳統(tǒng)的開放手術(shù)一樣，AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)可以迅速地清除血栓負(fù)荷，達(dá)到血管再通的目的，但是也面臨血管復(fù)通后的缺血再灌注損傷問(wèn)題，如高血鉀、血紅蛋白尿[14]、肌紅蛋白尿、壞死物質(zhì)吸收、下肢腫脹甚至骨筋膜室綜合癥，因此術(shù)后需要嚴(yán)密的監(jiān)控患者的電解質(zhì)水平，腎功能的變化以及下肢的張力以及遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)的情況。

綜上，AngioJet是一種將藥物溶栓和機(jī)械吸栓相結(jié)合的清除下肢動(dòng)脈血栓的非常有效的系統(tǒng)，大大縮短了住院時(shí)間，降低了溶栓風(fēng)險(xiǎn)和溶栓藥物用量，總體上降低了住院患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，具有微創(chuàng)、高效、簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但是在部分患者中存在血栓抽吸不完全的情況，有一定的局限性，因此需要結(jié)合球囊擴(kuò)張和支架植入進(jìn)行補(bǔ)救性治療，同時(shí)也存在血栓遠(yuǎn)端異位栓塞的問(wèn)題，需要充分了解該系統(tǒng)的特點(diǎn)，選擇合適的適應(yīng)癥，同時(shí)在操作中輕柔細(xì)致，不斷積累相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。