張 磊 宋志英 高文婷 李光海

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟血管外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

隨著血管內(nèi)超聲和CT影像技術(shù)的進(jìn)步，深靜脈導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)的推廣，髂靜脈的壓迫和閉塞被更多的發(fā)現(xiàn)，確診髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome, IVCS）的病例逐年增多。本文回顧報道本院5例接受腔內(nèi)支架治療髂靜脈閉塞患者的臨床資料，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)提高認(rèn)識，報告如下。

1 臨床資料

回顧2016年1月至2017年12月本院收治的5例髂靜脈閉塞患者的臨床資料，其中男性1例，女性4例，年齡54～74歲，平均年齡為66.8歲。左髂靜脈閉塞4例，右髂靜脈閉塞1例；5例均合并急性下肢深靜脈血栓形成（混合型）；主要癥狀均為患肢突發(fā)腫脹，伴有輕度疼痛。2例患肢按照肢體慢性靜脈疾病通用的臨床-病因-解剖-病理生理（clinical etiological anatomical pathophysical, CEAP）分級發(fā)為C2級(單純淺靜脈曲張)；合并高血壓3例，糖尿病2例；1例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，1例子宮全切術(shù)后。入院膝關(guān)節(jié)下15 cm平均周徑相差5.7 cm，膝關(guān)節(jié)上15 cm平均周徑相差10.4 cm。入院時經(jīng)彩超證實(shí)為患肢急性深靜脈血栓形成（混合型），入院平均 D-二聚體3.1 μg/ml。

患者入院后均給予低分子肝素鈉6000 U，皮下注射，12 h/次；尿激酶20～30萬U，2次/d靜點(diǎn)，患肢溶栓。治療10～14 d后患肢腫脹無明顯好轉(zhuǎn)，腫脹癥狀反復(fù)甚至加重，復(fù)查彩超提示髂靜脈血栓形成，髂靜脈閉塞。充分溝通后，患者同意支架治療?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒腘靜脈區(qū)，彩超定位下穿刺腘靜脈，成功后置入6 F血管鞘。協(xié)助患者取仰臥位常規(guī)消毒鋪巾，腘靜脈造影見髂靜脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)開放。穿刺健側(cè)股靜脈，植入下腔靜脈濾器，導(dǎo)管配合導(dǎo)絲，導(dǎo)絲穿過閉塞段靜脈進(jìn)入下腔靜脈。2例患者股靜脈內(nèi)有血栓，先給予置管溶栓，3例患者股靜脈無血栓。經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入尿激酶2.5～4萬 U/H，每天總量60～96萬U。鞘管泵入肝素鈉300 U/h，防止鞘管內(nèi)血栓形成。每12小時測活化的全血凝固時間（activated clotting time of wholeblood, ACT），控制ACT在180～230 s。溶栓3 d后造影見股靜脈血栓已溶解，但髂靜脈仍閉塞，分別用5 mm、8 mm和12 mm直徑球囊逐段擴(kuò)張髂靜脈閉塞段，擴(kuò)張注意球囊擴(kuò)張速度，詢問患者是否疼痛，擴(kuò)張后閉塞段狹窄仍大于90%，閉塞段血流無明顯改善，更換8～10 F血管鞘，使用吸栓導(dǎo)管，多次左髂靜脈段吸栓，吸出陳舊性血栓，再次造影見左髂靜脈可有少量血流通過。使用14 mm直徑球囊擴(kuò)張髂靜脈閉塞段，擴(kuò)張后閉塞段狹窄仍大于85%～95%，分別置入12～14 mm直徑裸支架。支架置入后再次使用14 mm直徑球囊擴(kuò)張，使髂靜脈支架完全貼合血管壁，擴(kuò)張后造影見髂靜脈血流良好。1周后再行下腔靜脈濾器取出。其中1例患者狀態(tài)良好，支架置入后同期健側(cè)濾器取出。典型病例治療過程影像圖見圖1，圖2，圖3，圖4，圖5。

圖1 術(shù)前造影廣泛側(cè)支循環(huán)

圖2 髂靜脈閉塞，鳥嘴樣改變

圖3 吸栓導(dǎo)管吸栓后造影：局部狹窄仍大于90%

圖4 球囊擴(kuò)張，切跡明顯

圖5 支架置入后，造影血流通暢

術(shù)后繼續(xù)給予低分子肝素鈉6000 U皮下注射，12 h/次，尿激酶20～30萬U，2次/d靜點(diǎn)，患肢溶栓5～7 d，出院后長期穿醫(yī)用彈力襪。1例口服華法林鈉1年，后改口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，長期口服；余4例患者口服利伐沙班20 mg，1次/d，半年后改口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，長期口服。

本組患者無死亡，無癥狀性肺動脈栓塞發(fā)生，無腘靜脈血腫形成。5例均置入一枚裸支架，支架長度80～140 mm，支架遠(yuǎn)端越過狹窄段10～20 mm，不越過腹股溝韌帶。支架頭端突入下腔靜脈約6～12 mm。置入支架后靜脈管腔通暢，形態(tài)良好，側(cè)支循環(huán)消失。術(shù)后3～5 d患者患肢腫脹全部完全緩解，肢圍差達(dá)到正常范圍。隨訪時間為6～36個月，無患肢腫脹和血栓復(fù)發(fā)，彩超檢查提示髂靜脈支架通暢＞85%。

2 討論

1965年，Cockett FB等[1]系統(tǒng)描述了髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)的病因及臨床癥狀，髂總靜脈（多為左側(cè)，偶見于右側(cè)）受到前方右髂動脈及后方腰骶椎的擠壓，久而久之形成靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致下肢和盆腔靜脈回流障礙，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。在歐洲該疾病亦稱為Cockett綜合征。隨著血管內(nèi)超聲和CT影像技術(shù)的進(jìn)步，深靜脈導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)的推廣，髂靜脈的壓迫和閉塞被更多的發(fā)現(xiàn)，Kibbe MR等[2]對普通人群的造影顯示，66%的人存在程度＞25%的髂靜脈受壓。但髂靜脈管壁薄，其截面并非規(guī)整的圓形或橢圓形，易受腹壓、體位及呼吸運(yùn)動的影響，目前IVCS診斷標(biāo)準(zhǔn)治療均未形成共識。狹窄的髂靜脈在在外傷、手術(shù)、長期臥床等誘因基礎(chǔ)上極易繼發(fā)血栓形成，形成急性下肢深靜脈血栓。本組5例患者均以急性下肢深靜脈血栓、下肢腫脹為主入院治療，在抗凝溶栓治療效果欠佳時考慮髂靜脈受壓綜合征或髂靜脈閉塞，最終經(jīng)造影證實(shí)。髂靜脈壁薄、易塌陷，管腔壓力低，球囊擴(kuò)張后管腔形態(tài)的保持效果差，當(dāng)單純球囊擴(kuò)張治療效果欠佳時，建議置入支架，適應(yīng)證包括：⑴對于單純性髂靜脈狹窄，狹窄＞80%，有較明顯的下肢靜脈高壓癥狀，例如下肢腫脹、皮膚色素沉著和潰瘍；⑵對于髂靜脈狹窄合并急性血栓形成，在溶栓后證實(shí)髂靜脈閉塞或狹窄＞80%[3]；⑶對于血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome, PTS）主要是針對髂靜脈閉塞合并較嚴(yán)重的下肢靜脈高壓癥狀。本組患者在球囊擴(kuò)張和吸栓治療后，髂靜脈閉塞段通暢均較差，在無股靜脈血栓前提下，吸栓后支架置入。治療期間抗凝、溶栓等藥物的應(yīng)用至關(guān)重要，溶栓治療可以激活纖溶系統(tǒng)加速血栓溶解，有效提高了髂股靜脈通暢度，緩解患者的下肢腫脹癥狀[4]。術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，靜脈壁炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)膜不光滑，臥床休息活動量減少等血栓復(fù)發(fā)因素較多，術(shù)后長期抗凝治療是必要的。正規(guī)的抗凝治療使靜脈血栓形成的再發(fā)率從29%～47%降低至5%～7%，致死性PE的風(fēng)險降低至0.4%～1.5%[5]。隨著髂靜脈等靜脈專用支架的開發(fā)，Cockett綜合征支架治療的廣泛開展，髂靜脈支架植入被證明是一種快速安全有效的治療方法。