魏啟明 鄭 翔 張 紅

暨南大學附屬第一醫(yī)院介入血管科，廣州 510000

中心靜脈留置導管(central venous catheter, CVC)是末期腎功能衰竭患者管理的常用方法[1]。右側頸內靜脈是中心靜脈置管的首選部位[2]，因右側頸內靜脈置管導致的血氣胸發(fā)生率低，文獻報道并不多見[3-4]?，F(xiàn)報告2例因右側頸內靜脈長期透析管置管術造成的血氣胸病例。

1 臨床資料

病例1，女性，71歲，慢性腎臟病5期，右側頸內靜脈長期透析，導管功能不良1周。入院1周前于當?shù)蒯t(yī)院更換右側頸內靜脈帶滌綸套帶隧道的血液透管后透析血流量明顯下降。查體：頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-），胸廓無畸形，呼吸運動對稱，右肺語音震顫減弱，右下肺叩診濁音，右下肺未聞及呼吸音。于介入放射科手術室行“經導管造影術＋長期血液透管調管術”，經透析管造影示導管尖端明顯造影劑外溢，右肺壓縮。立即中止手術，急查胸部CT明確導管穿透上腔靜脈并沿心包邊緣下行，尖端位右側胸腔，右側大量胸腔積液。行右側胸腔引流術，引出暗紅色液體，6 d后病情穩(wěn)定，拔除右側頸內靜脈血液透析管。拔管10 d后復查胸片示右側胸腔少量積液，右肺膨脹不全。見圖1。

圖1 病例1患者影像學資料

病例2，女性，79歲，慢性腎臟病5期，維持血液透析7月余?；颊?月前行右側頸內靜脈長期透析管置管，近1周透析血流量明顯下降。查體：嗜睡狀，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-），雙肺叩診音稍清，雙肺呼吸音尚清，雙肺低可聞及少量濕羅音。因導管功能不良而拔除血液透析導管交換帶滌綸套帶隧道的血液透管，術后抽吸導管未見回血。急查胸部CT示右側氣胸，雙側胸腔及心包少量積液，插管經右側鎖骨下動脈前方入胸腔，尖端與T5椎體水平后胸壁下。予以拔除頸部血液透析管，穿刺點加壓包扎，改右股靜脈血液透析管置管。1月后復查胸片示右側少量氣胸吸收。見圖2。

圖2 病例2患者影像學資料

2 討論

充足的術前準備可以有效減少CVC并發(fā)癥的發(fā)生[5]。術前了解患者既往病史，仔細評估患者心、肺、凝血等功能，選擇合適長度的導管以及對穿刺置管操作和循環(huán)系統(tǒng)的解剖結構的掌握都非常重要。頸內靜脈的解剖變異也可能會導致嚴重并發(fā)癥[6]。擁有豐富的經驗可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

影像學對于減少并發(fā)癥具有重要的意義。CVC導管的置入通常都是依據(jù)正常解剖定位，超聲引導下的CVC放置與僅依靠解剖定位插入技術相比，明顯降低了并發(fā)癥的風險[8]，具有及時性和準確性的特點。置管后的胸部X線平片對于評價置管位置起到基礎性的作用。計算機斷層掃描（computed tomography, CT）對于透析導管異位的診斷具有更佳的直觀性和精確性。容積再現(xiàn)技術及多平面重建等計算機后處理技術，可以清楚顯示導管的走行以及導管與血管的解剖位置關系、判斷有無周圍組織的損傷。數(shù)字剪影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是重要檢查及治療手段，可在DSA引導下行導管置換手術。經導管造影可以明確導管內血栓、靜脈狹窄，直觀顯示導管的錯位、扭結和折斷。靜脈造影術可發(fā)現(xiàn)大部分異常的中央靜脈而減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。影像學對于CVC的價值主要體現(xiàn)在：超聲具有協(xié)助操作、評價手術的作用，是CVC操作首選檢查手段；X線平片是CVC操作后常規(guī)檢查；當懷疑導管尖端異位時，首選CT檢查更加精確；DSA具有集診斷與治療于一體的特點，對于提高CVC的成功率、減少并發(fā)癥以及并發(fā)癥的處理至關重要。