路孝美 孫靜嵐 周紅艷

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院周?chē)芸?，西?710061

永存坐骨動(dòng)脈（persistent sciatic artery, PSA）是一種罕見(jiàn)的血管發(fā)育異常，發(fā)生率為0.03%～0.06%，在早期胚胎發(fā)育時(shí)期，當(dāng)股淺動(dòng)脈正常發(fā)育時(shí)，坐骨動(dòng)脈通常會(huì)消失。van Hooft IM等[1]回顧了1964至2007所有文獻(xiàn)中的病例，PSA可分為兩型，即不完全型和完全型。不完全型PSA坐骨動(dòng)脈發(fā)育不良，股淺動(dòng)脈為下肢的主要供血血管。完全型PSA坐骨動(dòng)脈延續(xù)為腘動(dòng)脈為下肢的主要供血血管，股淺動(dòng)脈細(xì)小為下肢的次要供血血管，甚至完全消失。完全型PSA常并發(fā)動(dòng)脈瘤、血栓形成、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞及動(dòng)脈硬化等表現(xiàn)。發(fā)生永存坐骨動(dòng)脈瘤的比例是48%。本例患者為完全型，保留坐骨動(dòng)脈對(duì)下肢的血供，并行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)?，F(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，64歲，發(fā)現(xiàn)永存坐骨動(dòng)脈瘤支架再狹窄1 d。左下肢動(dòng)脈血管超聲示：左臀部皮下組織內(nèi)可見(jiàn)支架回聲，支架內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。左下肢明顯腫脹，膚色正常，皮溫可，左腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛前脛后動(dòng)脈未觸及。左足大拇指干性壞疽。入院診斷：⑴永存坐骨動(dòng)脈瘤覆膜支架再狹窄；⑵左足趾感染；⑶房顫。下肢動(dòng)脈造影提示：左側(cè)殘存坐骨動(dòng)脈及支架內(nèi)血栓形成，給予左下肢動(dòng)脈血栓抽吸＋經(jīng)導(dǎo)管溶栓＋置管術(shù)。4 d后給予左下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張＋置管拔除術(shù)，對(duì)癥治療后滿意出院。該患者一個(gè)月前以“左下肢發(fā)涼、疼痛6 d”主訴入院。入院診斷：⑴左下肢重癥肢體缺血；⑵左下肢永存坐骨動(dòng)脈瘤；⑶房顫。下肢動(dòng)脈CTA提示“左股動(dòng)脈瘤，左脛前、脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞”，見(jiàn)圖1。左足及足趾明顯紫紺，可見(jiàn)足背及足底花斑，左足皮溫較右側(cè)低，皮溫平面位于腳踝部以下，膚色青紫，淺感覺(jué)麻木、觸痛，左側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未及。左臀部后外下方可捫及約雞蛋大小搏動(dòng)性包塊，搏動(dòng)與心搏一致，未聞及血管音。ABI：右1.02，左0。入院行下肢動(dòng)脈造影＋動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)＋置管溶栓術(shù)。術(shù)中動(dòng)脈瘤近端直徑約8 mm遠(yuǎn)端直徑7.5 mm植入Viabahn10～150 mm支架1枚，見(jiàn)圖2，圖3，將MPA導(dǎo)管置入腘動(dòng)脈，持續(xù)給予溶栓治療，4 d后左下肢動(dòng)脈造影可見(jiàn)原左脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓基本消融，術(shù)畢拔除置管，加壓包扎?；颊哂捎谌毖獣r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，左足大拇指缺血壞死發(fā)黑，一般情況可，術(shù)后第3天平穩(wěn)出院。本例為股淺動(dòng)脈發(fā)育不全，坐骨動(dòng)脈取代股淺動(dòng)脈為下肢的主要供血血管，見(jiàn)圖4。

圖1 患者CT血管造影三維成像動(dòng)脈瘤位置圖

圖2 患者術(shù)前血管造影動(dòng)脈瘤內(nèi)血流情況

圖3 術(shù)后支架造影圖

圖4 股淺動(dòng)脈與永存坐骨動(dòng)脈CT對(duì)比圖

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 疼痛

患者左下肢持續(xù)缺血導(dǎo)致疼痛，是入院最直接的問(wèn)題，運(yùn)用單維度評(píng)估表數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)分：10分。下肢缺血性疼痛是由于下肢動(dòng)脈供血不足及代謝產(chǎn)物刺激末梢神經(jīng)和局部肌肉而引起的不愉快的情感體驗(yàn)，下肢缺血性疼痛嚴(yán)重影響患生活質(zhì)量[2]。

2.1.1 一般治療

指導(dǎo)患者戒煙，煙中含有的尼古丁可引起血管痙攣、動(dòng)脈收縮、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血液粘稠度增加、血壓升高，吸煙可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加缺血和血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，吸煙者比不吸煙者早8～10年患PAD[3]。

2.1.2 多模式陣痛治療

多模式陣痛是指綜合應(yīng)用不同疼痛治療方法、不同鎮(zhèn)痛藥物以及不同給藥途徑，從而提高鎮(zhèn)痛效果，并在一定程度上減少鎮(zhèn)痛藥物尤其阿片類用量、減少相關(guān)不良反應(yīng)[4]。治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，給予口服氨酚羥考酮每6小時(shí)服用一次，疼痛緩解不明顯，0.9% Nacl溶液＋氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈滴注，此外給予芬太尼透皮貼劑4.2 mg劑量外用，患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，給予持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛變化，觀察記錄藥物的作用及不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物依賴。

2.1.3 患肢觀察

嚴(yán)密觀察患肢腫脹程度、皮膚的溫度、感覺(jué)、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，通過(guò)對(duì)比雙側(cè)肢體評(píng)估患肢缺血程度，忌冷、熱敷，以免加重肢體缺血或由于下肢感覺(jué)遲鈍導(dǎo)致?lián)p傷。定時(shí)測(cè)量腫脹腿圍，避免患肢的勞累、碰傷，注意防寒保暖，穿松口棉襪或者加蓋棉被，保持患肢清潔干燥，給予定期消毒處理，保護(hù)周?chē)M織免受創(chuàng)傷，干性敷料覆蓋包扎結(jié)痂和壞疽腳趾周?chē)?，避免皮膚損害。

2.1.4 心理輔導(dǎo)

患者入院后被告知可能存在肢體缺血壞死，截肢可能，壞死物質(zhì)吸收可能影響肝腎等重要臟器功能，給予人文關(guān)懷，介紹疾病及治療方案的制定，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，積極配合治療。

2.2 動(dòng)脈置管溶栓的護(hù)理

置管后持續(xù)給予尿激酶50萬(wàn) U＋0.9% Nacl溶液500 ml以4萬(wàn) U/h溶栓治療，患肢皮溫明顯升高，一般情況良好，4 d后給予左下肢動(dòng)脈造影術(shù)。動(dòng)脈置管溶栓導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘管均直接插在動(dòng)脈內(nèi)，置管時(shí)間較長(zhǎng)，需要采取嚴(yán)密觀察，保證患者安全和治療效果。

2.2.1 術(shù)后體位及觀察要點(diǎn)

患者術(shù)后取平臥位，患肢自然伸直，直至拔管術(shù)后24 h，期間可左右軸線翻身，避免壓瘡發(fā)生，將患肢平放并注意保暖。防止導(dǎo)管打折與阻塞。密切關(guān)注患肢肢端的血液循環(huán)，有無(wú)腫脹，定時(shí)檢查足趾的顏色、運(yùn)動(dòng)情況、溫度以及足部動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如有異常要及時(shí)給予處理。術(shù)后持續(xù)尿激酶溶栓治療，密切關(guān)注患者的凝血功能，觀察患者有無(wú)皮膚、皮下黏膜出血、牙齦出血及尿液顏色變化等現(xiàn)象。注意置管傷口局部是否滲血或血腫形成。關(guān)注體溫，患者置管時(shí)間長(zhǎng)伴有足部潰瘍，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及血象變化，該患者未見(jiàn)體溫升高及血象變化。

2.2.2 預(yù)防導(dǎo)管脫落

置管期間患者的翻身及活動(dòng)可能造成置管牽拉脫出，造成嚴(yán)重后果。預(yù)防措施：⑴正確連接管路預(yù)防管路滑脫；⑵妥善固定置管；⑶床頭懸掛醒目標(biāo)識(shí)，提示患者及家屬；⑷密切觀察，加強(qiáng)巡回，班班交接；⑸加強(qiáng)預(yù)防導(dǎo)管脫落知識(shí)宣教，告知患者床上活動(dòng)時(shí)避免管道牽拉。

2.3 并發(fā)癥的觀察

2.3.1 過(guò)度灌注綜合征

通過(guò)溶栓治療，閉塞遠(yuǎn)端血供改善，可能出現(xiàn)肢體腫脹、發(fā)熱、疼痛等再灌注現(xiàn)象，缺血再灌注嚴(yán)重者可能形成骨筋膜室綜合征。及時(shí)向患者做好解釋工作．持續(xù)觀察患肢的局部變化，出現(xiàn)張力過(guò)高、缺血加重、少尿、胸悶等情況時(shí)及時(shí)給予處理。本例患者置管期間未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

2.3.2 藍(lán)趾綜合征

Karmody AM等[5]首次將足趾末梢動(dòng)脈微小栓塞所致的癥候群命名為藍(lán)趾綜合征，該病是指足趾的微小血管閉塞引起足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點(diǎn)，伴劇痛等癥狀的綜合征。置管溶栓過(guò)程中，栓子內(nèi)注入大量溶栓藥物可能形成小血栓碎片，容易引起遠(yuǎn)端細(xì)小血管栓塞。加強(qiáng)對(duì)患肢溶栓后的觀察，尤其是肢體顏色、溫度、感覺(jué)、腫脹等情況，并將患者術(shù)前、術(shù)后情況進(jìn)行對(duì)比。

2.3.3 出血

由于置管部位為動(dòng)脈且使用溶栓藥，易發(fā)生出血．可表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)血腫、鞘管閥門(mén)出血、管道連接脫落出血、皮膚黏膜以及內(nèi)臟出血。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)及置管處有無(wú)出血癥狀，皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)，大小便顏色是否正常以及意識(shí)的觀察。重視患者主訴監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，腹膜后隱匿出血是置管溶栓術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥[6]，關(guān)注患者有無(wú)明顯腹部不適。

2.4 健康教育

基于健康教育的有效性及連續(xù)性，給予患者疾病知識(shí)宣教及注意事項(xiàng)指導(dǎo)，積極引導(dǎo)患者，加強(qiáng)患者依從性，提高治療效果，促進(jìn)疾病預(yù)后。

2.4.1 預(yù)防創(chuàng)傷及足部護(hù)理

患者左足大拇指由于長(zhǎng)時(shí)間缺血發(fā)黑壞疽，沒(méi)有血液的傷口禁忌清創(chuàng)，干性壞疽時(shí)最好保持干燥，避免條件致病菌感染創(chuàng)面[7]，告知患者勿撓抓壞疽皮痂，待壞疽結(jié)痂后自行脫落。

2.4.2 規(guī)律服藥

入院予以抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊改善側(cè)支循環(huán)、擴(kuò)管等治療，出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)按時(shí)服藥，繼續(xù)服用抗凝、抗血小板、活血、降脂、消腫等藥物，告知患者按時(shí)服藥的必要性，如有不適，隨時(shí)就診，應(yīng)按時(shí)用藥，定期復(fù)查；同時(shí)加強(qiáng)患者服藥跟蹤隨訪，提高藥物的依從性尤為重要，避免因停藥導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。

2.4.3 飲食及活動(dòng)

合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多飲水，進(jìn)食粗纖維易消化食物，保持大便通暢，預(yù)防便秘發(fā)生，必要時(shí)可適當(dāng)使用通便藥物，避免因便秘所致腹內(nèi)壓增高，影響下肢血液回流；適量活動(dòng)，如散步、慢跑，告知患者勿久坐，避免影響下肢血液循環(huán)；日常生活中，避免左側(cè)臀部負(fù)重，排除因外力壓迫而使支架受壓。

2.4.4 隨訪

通過(guò)隨訪關(guān)注患者預(yù)后，保證健康教育的連續(xù)性，患者出院后至今一般情況可，未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。再狹窄是支架植入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，狹窄原因包括病變血管管徑、遺傳因素、殘余狹窄率、術(shù)后服藥、動(dòng)脈炎、血栓形成、動(dòng)脈硬化等[8]。在可控的因素中提高患者按時(shí)服藥的依從性，督導(dǎo)患者疾病自查，如出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、發(fā)涼等情況，應(yīng)立即入院檢查，加強(qiáng)跟蹤隨訪，提高支架遠(yuǎn)期通暢率。

3 討論

SPA發(fā)生率低，而發(fā)生動(dòng)脈瘤合并下肢重癥肢體缺血比例較高。罕見(jiàn)病例臨床數(shù)據(jù)少，通過(guò)全面、整體、個(gè)體化治療過(guò)程回顧性分析，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，以提高患者生活質(zhì)量為目的，為患者提供安全有效的治療護(hù)理?；颊呷朐汉蠓e極治療原發(fā)病，關(guān)注患者首優(yōu)問(wèn)題。此外，左下肢缺血疼痛劇烈，給予患者強(qiáng)效鎮(zhèn)痛措施。再狹窄腔內(nèi)治療后，觀察置管溶栓的療效及下肢皮溫顏色足背動(dòng)脈情況的變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。強(qiáng)調(diào)出院后健康教育的連續(xù)性，加強(qiáng)跟蹤隨訪。同時(shí)發(fā)生坐骨動(dòng)脈瘤，主要問(wèn)題在于遠(yuǎn)端肢體缺血合并血栓形成，為保證下肢血供，選擇覆膜支架腔內(nèi)治療及置管溶栓，坐骨動(dòng)脈瘤位于臀大肌后方，植入支架位置特殊，給予仰臥位及左側(cè)臥位造影，不同體位支架內(nèi)血流量不同，對(duì)比可見(jiàn)左側(cè)臥位時(shí)可見(jiàn)支架受壓。

動(dòng)脈瘤發(fā)生與發(fā)育不全的血管壁彈性有關(guān)之外，臀部的骶棘韌帶、梨狀肌、髖關(guān)節(jié)的反復(fù)壓迫也有潛在聯(lián)系[9]。Paraskevas G[10]等認(rèn)為動(dòng)脈瘤的形成在臀部梨狀肌與股骨大轉(zhuǎn)子后部，該位置動(dòng)脈瘤呈輕微的S形曲線?；谟来孀莿?dòng)脈瘤位置的特殊性，避免支架受壓所致的支架狹窄或變形，告知患者出院后避免左側(cè)臀部受壓負(fù)重，盡量避免左側(cè)臥位以及屈髖臀部肌肉過(guò)伸等可能使支架壓迫的體位而影響支架內(nèi)血流，甚至引起支架再狹窄。此外有報(bào)道[11]稱在移植術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)支架斷裂。Sato H等[12]提出更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪期和患者良好的依從性以確保支架的通暢性及耐用年限。通過(guò)本例患者一年隨訪期觀察，支架內(nèi)血流良好，治療效果滿意。永存坐骨動(dòng)脈瘤患者，選擇合適的支架，精準(zhǔn)植入外，提高服藥依從性，給予全面、延續(xù)性健康教育及跟蹤隨訪過(guò)程中告知避免患側(cè)臀部受壓，對(duì)于提高支架遠(yuǎn)期通暢性有積極作用。具體相關(guān)性及結(jié)論仍需大量臨床資料及循證依據(jù)。永存坐骨動(dòng)脈瘤發(fā)生率低，證據(jù)不足，期待更多臨床資料。本例治療效果良好，希望能為類似病例提供參考依據(jù)。