陳榮城 馬 力 高 博 曾維波

因高頻彩超的普及和人們健康體檢意識(shí)的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率明顯升高，由原來的不足7%提高到17%～67%，其中絕大部分為良性，雖然實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)、超聲造影等新技術(shù)的出現(xiàn)大大提高了超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性[1-3]，但超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢依然被公認(rèn)為術(shù)前明確甲狀腺性質(zhì)的簡便可靠的方法[1]。以往文獻(xiàn)[2-3]大多集中討論甲狀腺細(xì)針活檢的臨床意義，本文旨在探討22 G千葉針與22 G普通注射器針頭對(duì)甲狀腺細(xì)針穿刺的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月—11月間我院行超聲引導(dǎo)下細(xì)針活檢甲狀腺結(jié)節(jié)298例，其中男性81例，女性217例，男女比例1 ∶2.68；年齡16～71歲，中位年齡36.3歲，結(jié)節(jié)最大徑0.5～4.5 cm，術(shù)前完善相關(guān)檢查，無禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械 GE LOGIQ E9、開立P50彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，探頭頻率3～17 MHz，22 G千葉針與5 mL、10 mL注射器各一個(gè)，玻片若干備用，無水酒精槽，液基細(xì)胞保存液。

1.2.2 方法 充分告知患者甲狀腺細(xì)針穿刺活檢的必要性和術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及意外狀況，簽署知情同意書，充分宣教患者術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)等，患者仰臥位，肩部墊枕，暴露頸部皮膚，常規(guī)消毒鋪巾。超聲評(píng)估靶結(jié)節(jié)，設(shè)計(jì)安全穿刺路徑，2%利多卡因5 mL穿刺點(diǎn)局部麻醉，22 G千葉針刺中結(jié)節(jié)后去除針芯，結(jié)節(jié)內(nèi)多方位穿刺提插約15～20次，取出千葉針，將內(nèi)容物涂片2～3張，編碼標(biāo)記，5 mL注射器接穿刺針頭以液基細(xì)胞保存液反復(fù)沖洗；然后以相同方法用22 G注射器針頭穿刺同一結(jié)節(jié)。

1.2.3 甲狀腺細(xì)針穿刺活檢指征[4]①結(jié)節(jié)直徑大于1 cm 的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)。②結(jié)節(jié)直徑雖小于10 mm，但具有惡性超聲征象(低回聲和/或邊界不規(guī)則、縱橫比大于 1、微小鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)穿支血流)。③結(jié)節(jié)直徑大于 5 mm 且伴有高風(fēng)險(xiǎn)臨床病史(多發(fā)性內(nèi)分泌瘤?、蛐途C合征、頭頸部放射治療史、甲狀腺癌家族史、甲狀腺癌手術(shù)切除史或降鈣素水平升高等) 。④任何大小的甲狀腺結(jié)節(jié)，但超聲顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象(淋巴結(jié)腫大、正常形態(tài)消失、皮髓質(zhì)分界不清、內(nèi)部伴微小鈣化或液化) 。

1.2.4 穿刺取材成功判定標(biāo)準(zhǔn)[4]甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞團(tuán)多于6團(tuán)，每團(tuán)細(xì)胞數(shù)不少于10個(gè)，細(xì)胞病理診斷采用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

不同方法穿刺取材成功率、平均穿刺時(shí)間(進(jìn)針至出針時(shí)長,s)、并發(fā)癥種類及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩種針具甲狀腺細(xì)針活檢穿刺成功率及平均用時(shí)統(tǒng)計(jì)

兩種針具穿刺成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是平均穿刺時(shí)長有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表1。

表1 兩種針具甲狀腺細(xì)針活檢成功率及平均用時(shí)比較

2.2 兩種針具穿刺并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

本研究中常見細(xì)針穿刺并發(fā)癥主要有出血及血腫、疼痛不適，文獻(xiàn)[2-3]中總結(jié)的其他并發(fā)癥本研究未發(fā)生，并發(fā)癥的發(fā)生率分別為3.7%(11/298)、3.0%(9/298),兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩種不同針具甲狀腺穿刺活檢并發(fā)癥比較

3 討論

隨著高頻彩超的普及和人們健康體檢意識(shí)的提高，近年來甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率明顯升高，但甲狀腺結(jié)節(jié)大部分為良性，惡性僅占4%～6.5%[5-7]。明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，使無需手術(shù)的良性結(jié)節(jié)避免手術(shù)，使惡性結(jié)節(jié)得到及時(shí)治療[8]，這對(duì)患者來講意義重大，聲觸診彈性成像、實(shí)時(shí)剪切波彈性成像、超聲造影等新技術(shù)使超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率明顯提高，但這些無創(chuàng)的檢查方法終究無法獲得病理結(jié)果，作出確切診斷。鈣化成分較多的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像、超聲造影檢查無法提供更多的診斷信息，甚至可能誤導(dǎo)診斷，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，因有高頻彩超的實(shí)時(shí)精確引導(dǎo)，細(xì)針穿刺成功率高且并發(fā)癥少，被公認(rèn)為術(shù)前明確甲狀腺性質(zhì)的簡便可靠的方法[9]。

細(xì)針是指20 G以下，即外徑小于0.9 mm的穿刺針，本研究所用穿刺針為22 G，外徑0.7 mm，穿刺損傷小，出現(xiàn)的并發(fā)癥20例，多數(shù)75%(15/20)為輕度疼痛與不適，多表現(xiàn)為頸部牽扯感、咽癢等，分析原因可能主要與千葉針針體表面的磨砂面導(dǎo)致的阻澀感，或者較韌結(jié)節(jié)穿刺過程中提插動(dòng)作幅度過大導(dǎo)致，無特殊處理30 min后自動(dòng)緩解。因高頻超聲的精確引導(dǎo)可避開甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈及結(jié)節(jié)周邊較大血管，且針徑細(xì)，損傷小，所以穿刺術(shù)中及術(shù)后所見穿刺點(diǎn)出血少見，發(fā)生率與文獻(xiàn)[10]統(tǒng)計(jì)相符，大多數(shù)甲狀腺穿刺活檢的出血發(fā)生在甲狀腺背景血供豐富或目標(biāo)結(jié)節(jié)血供豐富，呈局部“火海征”，表現(xiàn)為甲狀腺穿刺點(diǎn)周邊的少量出血及小血腫，偶見甲狀腺結(jié)節(jié)周邊及甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、包膜下出血，致甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)成網(wǎng)格狀低回聲，但包膜下出血多為自限性，手指局部壓迫穿刺點(diǎn)，5 min后止血，無需止血藥物等特殊處理，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

兩種穿刺針的構(gòu)造和設(shè)計(jì)差異，決定了兩者各自的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。22 G千葉針的優(yōu)勢(shì)在于：①千葉針的較長，長度5～8 cm，對(duì)于肥胖者，結(jié)節(jié)位置較深者方便操作；②其自帶針芯，刺中靶結(jié)節(jié)后方才拔除針芯，最大限度減少進(jìn)針路徑上其他非結(jié)節(jié)細(xì)胞干擾和血凝塊形成堵塞針道，影響取材成功率，對(duì)血供豐富的結(jié)節(jié)優(yōu)勢(shì)明顯；③針尖部及針體有刻度磨砂處理，更便于針道超聲顯示(圖1) 及記錄進(jìn)針深度，對(duì)進(jìn)針角度小的穿刺，針道顯示更輕松。但因其針體較長，硬度偏軟，不易控制和調(diào)整方向，特別是遠(yuǎn)場(chǎng)較小的結(jié)節(jié)使穿刺難度增大，硬度較大的結(jié)節(jié)及含鈣化較多的結(jié)節(jié)，較難刺入結(jié)節(jié)，刺入后因針體有磨砂面，針體與結(jié)節(jié)粘滯，阻力增大，提插過程中穿刺針與結(jié)節(jié)相對(duì)移動(dòng)減小，導(dǎo)致取材難度增大，這是22 G千葉針穿刺用時(shí)較長的主要原因。

22 G注射器針頭長度3.5 cm，針尖鋒利，針體光滑，硬度強(qiáng)，進(jìn)針順暢，無阻澀感，穿刺較硬結(jié)節(jié)，尤其是鈣化成分較多結(jié)節(jié)，優(yōu)勢(shì)明顯(圖2)。但對(duì)甲狀腺背景血供豐富的結(jié)節(jié)，因普通針頭無針芯，血液進(jìn)入針道形成血凝塊的情況時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致針道堵塞，影響有效的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞進(jìn)入針道內(nèi)，是造成取材不足的主要原因，取材后紅細(xì)胞太多，亦是影響涂片質(zhì)量的重要因素。

圖1 22 G千葉針針體顯示清晰(箭頭處)圖2鈣化成分較多結(jié)節(jié)，22 G注射器針頭穿刺更順暢

綜合上述原因，甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺時(shí)，對(duì)于硬度大、鈣化多的結(jié)節(jié)，建議首選22 G注射器針頭穿刺取材；對(duì)于血供豐富的結(jié)節(jié)，帶有針芯的22 G千葉針有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因兩者針徑相同，加之彩超的精確引導(dǎo)，并發(fā)癥少且發(fā)生幾率并無差異。但22 G注射器針頭的醫(yī)患穿刺體驗(yàn)優(yōu)于千葉針，而且可大大節(jié)約穿刺成本，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。