龍 艷，嚴(yán)潔敏

(中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是利用人工髖關(guān)節(jié)假體代替人體已發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)，是治療老年性股骨頸骨折、髖骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方案，其目的是解除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量[1]。當(dāng)前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對于受損關(guān)節(jié)的重建有著不可替代的作用[2]。但患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量是患者及其家屬都所關(guān)注的問題，也是困擾他們的問題。

奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)是經(jīng)北美護理協(xié)會(ANA)認(rèn)可的一個標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系，由美國奧馬哈家訪護士協(xié)會(Visiting Nurse Association of Omaha)在20世紀(jì)70年代研發(fā)[3]。隨著系統(tǒng)的不斷完善和成熟，現(xiàn)已被澳大利亞、英國、德國、瑞典、西班牙、日本、韓國等多個國家的護士采用[4]，并證明了它的可靠性、有效性和易用性。在我國，基于奧馬哈系統(tǒng)的護理研究仍存在研究局限、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性不足的情況。研究場所主要集中在醫(yī)院以外的地點，研究對象主要針對慢性疾病，盡管研究主題和研究對象由社區(qū)、家庭和慢性疾病患者不斷擴展、延伸出更多新命題，但此類“新”研究數(shù)量仍然較少[5]。本研究嘗試運用奧馬哈系統(tǒng)解決高齡髖關(guān)節(jié)置換患者相關(guān)護理問題，以提高患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，進一步指導(dǎo)臨床護理實踐，提高護理質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取中山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)專科2016年1月～2016年12月期間收治的高齡患者78例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②本市居住，且接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③知情同意并簽署知情同意書；④自愿參加本研究，并能堅持隨訪，配合調(diào)查者；⑤具有基本的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、腦、肺及腎等內(nèi)科疾?。虎谡J(rèn)知功能障礙；③長期生活不能自理；④溝通明顯障礙；⑤疑有腫瘤或確診者。78例患者，術(shù)前合并內(nèi)科疾?。郝宰枞苑尾?2例，高血壓63例，冠心病11例，糖尿病60例。將其隨機分為觀察組和對照組各39例。對照組男11例，女28例；年齡80～97歲，平均(85.69±3.92)歲。觀察組男8例，女31例；年齡80～97歲，平均(84.74±4.20)歲。入院后常規(guī)查心電圖，雙下肢血管B超及心臟B超的同時，對原有高血壓、糖尿病以及冠心病等內(nèi)科疾病，積極聯(lián)系內(nèi)科醫(yī)師會診并作相應(yīng)治療，將血糖控制在<10 mmol/l，血壓控制在正常范圍內(nèi)再行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)靜脈滴注抗生素一次，兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同。所有置換手術(shù)均由同組醫(yī)師完成，所有人工關(guān)節(jié)、材料及配套關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械均為進口，均具有良好的生物相容性。手術(shù)時間50～80 min，平均68 min；手術(shù)切口8～15 cm，平均11 cm；術(shù)中出血量50～400 ml，平均200 ml；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，應(yīng)用低分子肝素鈣7 d，積極做好基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。兩組上述各項基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2方法：對照組按照全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床護理路徑進行護理；觀察組以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，進行從入院至術(shù)前、手術(shù)至出院前、出院后3個月內(nèi)分階段進行連續(xù)性跟進。

1.2.1研究工具：奧馬哈系統(tǒng)是一種簡化了的護理程序運作系統(tǒng)，其主要內(nèi)容包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評價系統(tǒng)[6]。問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域；干預(yù)系統(tǒng)包括健康教育和指導(dǎo)咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測四大干預(yù)方向；效果評價部分從患者的認(rèn)知(K)、行為(B)及狀況(s)3個方面對患者存在的問題及干預(yù)前后的效果采用Liken5分制評分法進行評分[7]。研究顯示，中文版奧馬哈系統(tǒng)內(nèi)容效度CVI為0.850，信度Cronbach，α 系數(shù)為0.729[8]。

1.2.2具體實施過程：將擬行髖關(guān)節(jié)置換患者按入院、術(shù)后第1周、第1個月、第3個月分為四個階段，每個階段均采用奧馬哈系統(tǒng)評估表進行健康問題評估。根據(jù)問題以奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)為指導(dǎo)實施針對性護理干預(yù)，并及時對問題進行評價。

患者入院即由研究小組資料收集員準(zhǔn)確的收集患者的一般資料，包括姓名、年齡、性別、常住家庭地址、聯(lián)系電話、備用聯(lián)系人及電話，并對患者進行首次評估，住院期間采用面對面交談的方式，于患者術(shù)后第1周、第1個月、第3個月分別給予不同方式的隨訪。出院后一周進行?？谱o理門診隨訪，出院后1個月采用?？谱o理門診隨訪或電話隨訪，出院后3個月進行電話隨訪或家庭訪視。交談中、門診復(fù)查或隨訪時評價患者前一次問題的改善情況，并對當(dāng)前存在的問題重新進行評估，了解患者康復(fù)情況。

制定康復(fù)計劃：經(jīng)過查閱文獻、專家咨詢、結(jié)合疾病特點，細(xì)化康復(fù)內(nèi)容及相關(guān)注意事項，形成圖文并茂、不分文化層次、全民能懂的《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家康復(fù)指導(dǎo)手冊》。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)性別[例(%)] 男 女 年齡(x±s,歲)學(xué)歷[例(%)] 文盲及小學(xué) 初中 高中 大學(xué)及以上 居住地[例(%)] 農(nóng)村 城市 觀察組398(20.51)31(79.49)84.74±4.2036(92.32)1(2.56)1(2.56)1(2.56)14(35.90)25(64.10)對照組3911(28.21)28(71.79)85.69±3.9234(87.18)4(10.26)1(2.56)0(0)16(41.03)23(58.97)t/χ2值0.63-1.0312.860.22P值0.4290.3060.4140.642

1.3觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1髖關(guān)節(jié)功能用harris評分系統(tǒng)評價：該系統(tǒng)是評價髖關(guān)節(jié)功能的條件特異性評分，Harris評分的內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度四個方面，滿分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分[9]。觀察兩組入院，術(shù)后1周、1個月、3個月Harris評分；Harris評分比較重視疼痛及關(guān)節(jié)功能的變化。

1.3.2患者生活質(zhì)量用SF-36評分量表：SF-36簡明健康狀況調(diào)查量表(MOS 36-item short form health survey，SF-36)評分較完整地概括了生理、心理、社會功能以及主觀感受等各方面的健康概念，是國際上普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測評工具[10]，本研究的SF-36評分參照李俊等[11]所描述的中國評分標(biāo)準(zhǔn)。量表計分方法：SF-36根據(jù)各個子項目的權(quán)重，得到分量表的初始積分，然后應(yīng)用極差變換的方法將各個領(lǐng)域的初始分值轉(zhuǎn)換為0～100范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)分值，也就是S=(X-Min)×100/R。上式中，S為標(biāo)準(zhǔn)化分值，X為初始分值，Min為得分最小值，R為得分極差(得分最大值-得分最小值)。分值越高，則表明患者生活質(zhì)量越佳[12]。對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1周、第1個月、第3個月生活質(zhì)量的變化。

2 結(jié)果

2.1兩組患者Harris評分對比：在入院及術(shù)后1周，兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月和3個月時，觀察組Harris評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2兩組患者生活質(zhì)量對比：比較兩組入院及術(shù)后1周，生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)后1個月和3個月時，觀察組在社會功能、生理功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康等方面SF-36評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

組別入院術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月觀察組(n=39)13.85±12.3549.31±9.2274.33±10.96①90±6.68①對照組(n=39)14.62±13.9346.74±12.1765.08±13.3980.38±12.34t值-0.2581.0493.3414.279P值0.7970.2980.0010.000

注：與對照組相比，①P<0.05

指標(biāo)PF例數(shù)入院術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月PF觀察組3912.56±7.4235.9±4.1253.46±4.61①68.72±3.93①對照組3912.95±7.3235.9±3.9549.62±4.3561.54±10.89RP觀察組3928.85±9.1433.33±11.9446.15±16.76①50.64±16.71①對照組3927.56±7.6832.69±11.6937.18±13.941.67±15.53BP觀察組3933.08±6.1450.77±5.3263.85±7.11①71.03±5.52①對照組3933.85±6.7350±5.6259.23±7.3966.15±5.9GH觀察組3910.26±3.97①20.38±3.5122.05±6.95①43.21±4.93對照組3914.87±4.2119.87±3.5328.03±5.4541.28±3.93VT觀察組3914.23±4.9424.1±4.4229.74±3.0242.69±3.95①對照組3914.49±5.3621.92±5.4629.49±3.5938.21±4.51SF觀察組3921.49±9.3144.51±7.2467.56±7.5571.79±8.67①對照組3918.64±10.2945.41±6.9364.18±7.8767.28±8.17RE觀察組3964.21±22.2970.28±18.4475.44±16.5177.13±17.25對照組3965.05±23.0170.21±22.7570.23±21.4172.21±22.88MH觀察組3931.28±4.6747.08±3.72①55.9±4.98①60.00±4.68①對照組3931.28±4.2945.33±3.9353.23±4.4256.51±4.87

注：與對照組相比，①P<0.05

3 討論

隨著我國髖關(guān)節(jié)置換水平的提高、社會老齡化人口的迅猛增長及醫(yī)保普及等因素，高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)量越來越大。大部分患者手術(shù)的最終目的不只限于緩解疼痛及生理功能恢復(fù)，而是要求手術(shù)后能享受更高的生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)疾病群體多為高齡人群，高齡患者的文化程度和理解力相對比較低，護理難度也加大，再加上自身方面，其多合并有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，術(shù)后易發(fā)生全身衰竭；并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、臟器功能衰退、新陳代謝慢，全身狀況較差；手術(shù)后臥床后遺癥和并發(fā)癥較多，這些都增加了患者術(shù)后的風(fēng)險性、術(shù)后恢復(fù)的困難性，進一步降低生活質(zhì)量。

本研究中，奧馬哈系統(tǒng)中的問題分類系統(tǒng)全方位的涵蓋了患者術(shù)后環(huán)境、生理、心理、健康相關(guān)行為等各方面的情況，為護士能夠準(zhǔn)確評估患者存在的護理問題提供了可靠的工具，為護士及時實施護理干預(yù)、評價干預(yù)效果做出指引，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。另外，因高齡患者記憶力減退，通過參照奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)制定的《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家康復(fù)指導(dǎo)手冊》，從基礎(chǔ)的功能鍛煉，到患者的日常行為和活動，相關(guān)注意事項的提醒等幾方面給予患者針對性指導(dǎo)，可以讓其不斷鞏固疾病相關(guān)知識，提高了患者對健康相關(guān)行為的依叢性，促進了患者髖關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在住院后期及出院后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。個人認(rèn)為其原因在于：術(shù)后早期，患者處于病重病情不穩(wěn)定期，需要多臥床休息，會得到子女親人的較多關(guān)注和醫(yī)護人員的觀察照顧。而隨著治療的進展，患者的日漸康復(fù)，高齡患者子女因生活壓力大，往往忙于生活工作，對老人的照顧不周，或患者出院后經(jīng)常獨居或是聘請工人照顧，子女疏于對老人術(shù)后心理和生理上康復(fù)的關(guān)注；另外，加上我國醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)狀以及“重治療、輕隨訪”的傳統(tǒng)和社區(qū)護理發(fā)展的滯后，導(dǎo)致出院后的延續(xù)護理服務(wù)難以拓展和維持；而衛(wèi)生管理部門對于延續(xù)護理操作的內(nèi)容、操作流程、收費標(biāo)準(zhǔn)等均沒有出臺相關(guān)的政策，嚴(yán)重影響著醫(yī)護人員開展延續(xù)護理服務(wù)的積極性，阻礙了延續(xù)護理的良性發(fā)展?；颊叱鲈汉蟮貌坏结t(yī)護人員提供的專業(yè)服務(wù)，導(dǎo)致相關(guān)知識的缺乏，而奧馬哈系統(tǒng)在不斷優(yōu)化護理效果的同時，還實現(xiàn)了延續(xù)護理，為患者及家屬提供了一套有效和低成本的健康服務(wù)，提高了患者的生存質(zhì)量的同時，享受到全程、全面、多層次的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

綜上所述，將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護理中，護士能夠準(zhǔn)確評估出患者存在的主要護理問題及規(guī)律，采取有針對性的護理措施，對患者生理、心理、社會等方面進行全方位關(guān)注。一方面，可顯著提高高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能，降低死亡率，幫助患者維持生命，減輕病痛，促進健康，提高患者及家屬的滿意度，在既減輕子女后代的負(fù)擔(dān)、減輕社會的負(fù)擔(dān)的同時，體現(xiàn)了護理人員的價值，滿足了護理人員自我實現(xiàn)的需要。另一方面，這也正與如今大力弘揚的優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵和整體護理的要求相吻合，為護士給患者提供全程優(yōu)質(zhì)的整體護理服務(wù)提供了可靠的依據(jù)。

4 局限與展望

此研究為奧馬哈系統(tǒng)有效應(yīng)用于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護理中提供充分的理論支持，為今后所有髖關(guān)節(jié)置換患者的常規(guī)護理提供了一種新的思路；并為日后推廣至其他疾病個案管理護理中提供有效的數(shù)據(jù)支持。但該系統(tǒng)僅涵蓋一般的健康問題，疾病特異性不強。另外，該系統(tǒng)是依據(jù)國外狀況研制而成，在我國推廣使用較晚，不一定完全適合我國的國情。下一步目標(biāo)是將問題分類表針對該疾病的特點，充分考慮人文、社會環(huán)境因素，進行調(diào)式與改良后再應(yīng)用于臨床，在實踐中檢驗并不斷完善，以使其更加具體、科學(xué)和適用，更好地服務(wù)于其他患者。