鼓室注射糖皮質激素治療高壓氧不耐受的難治性突發(fā)性聾△

李曼 袁東升 劉建兵 董曉斌 顏小梅 蔡躍峰 柏正群 佘萬東

突發(fā)性聾(sudden sensorineural hearing loss, SSNHL)發(fā)病機制未明，與病毒感染、局部血液循環(huán)障礙、自身免疫功能障礙等因素相關，臨床通常使用糖皮質激素、血管擴張劑、溶栓藥物及營養(yǎng)神經(jīng)劑等治療。盡管治療及時、用藥足量，臨床上仍有約20%的患者經(jīng)過十天以上的常規(guī)治療聽力沒有任何改善，即難治性突發(fā)性聾[1]，對此類患者選擇高壓氧或鼓室糖皮質激素注射治療可能取得較好療效[2，3]，因為高壓氧可以增加內耳中的氧含量[4]，鼓室注射糖皮質激素可以增加耳蝸外淋巴液中激素的濃度[5，6]。雖然許多研究已經(jīng)報道了對難治性SSNHL患者的療效，但是結果差異較大[1，3，5]，而且相當部分患者因各種因素不能耐受高壓氧治療或出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如：壓力造成的耳、鼻竇和肺損傷、暫時性的近視加重、幽閉恐懼癥等[3，7]；高壓氧對難治性SSNHL患者的治療觀察也鮮見報道[7]。為此，本研究對經(jīng)常規(guī)藥物治療10天以上效果不佳的難治性SSNHL患者按高壓氧耐受與否分別行鼓室糖皮質激素注射或高壓氧治療，探討兩種方法對難治性SSNHL患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 納入標準：符合突發(fā)性聾診斷標準[2]、已經(jīng)過一個療程(10～14天)常規(guī)治療、受損頻率(0.5～4 kHz)平均聽閾(pure-tone average, PTA)>50 dB HL、PTA改善<15 dB的突發(fā)性聾患者；排除感音神經(jīng)性聾家族史、全身炎癥性、免疫性或代謝性疾病的突發(fā)性聾患者。高壓氧治療不耐受判斷標準：①高壓氧治療后患者出現(xiàn)明顯耳痛、耳鳴、鼓膜明顯充血等咽鼓管功能不良或加重癥狀；②鼻中隔偏曲，急慢性鼻炎鼻竇炎、鼻息肉、肥厚性鼻炎等可能導致咽鼓管功能不佳者；③合并肺功能不佳、呼吸道炎癥；④合并心功能不佳、急性腦梗塞、活動性出血傾向等[8]。退出標準：中途因各種因素不能完成治療方案，或失訪者。

共有65例突聾患者參與本項目，其中2例中途到外地就診而失訪，1例高壓氧后耳悶加重，鼓膜充血而放棄，最終62例(62耳)患者入組完成了治療和2月的隨訪，年齡31～81歲；根據(jù)高壓氧耐受與否，分為鼓室注射組與高壓氧組，鼓室注射組28例(28耳)，伴鼻腔鼻竇病變7例、咽鼓管功能不良5例，肺功能不佳者1例，呼吸道炎癥4例，因高壓氧治療后耳痛、鼓膜明顯充血被迫中斷4例，面頰部疼痛1例，嚴重高血壓2例，鼻出血及支氣管擴張咯血2例，心功能不佳1例，腦梗塞1例；高壓氧組34例(34耳)。兩組的性別、年齡、患耳側別、耳鳴、眩暈、發(fā)病到治療時間間隔及治療前的PTA及一般資料見表1。

表1 鼓室注射組及高壓氧組臨床資料比較

1.2治療方法 兩組患者均停止靜脈用藥。鼓室注射組：常規(guī)消毒外耳道及鼓膜，以7號長針行鼓膜穿刺，緩慢注入甲潑尼龍20 mg(甲潑尼龍20 mg加生理鹽水0.5 ml)，隔日1次，連續(xù)給藥5次。高壓氧組：選用煙臺冰輪高壓氧倉(YC2800J-X)，25分鐘升壓至2個大氣壓后給予純氧吸入1小時，隨后25分鐘減壓至正常大氣壓，每日治療一次，共10天。鼓室注射激素及高壓氧療程結束后復查純音聽閾，并口服甲鈷胺、金納多或活血通脈片 (均每日三次，每次一片)，持續(xù)服用一月后再復查純音聽閾。

1.3隨訪和療效判斷標準[1]所有病例治療結束后均隨訪一月以上，觀察鼓膜有無創(chuàng)傷、耳悶耳鳴及聽力改善等，以治療結束后一月時的PTA(0.25～8 kHz)作為治療后聽閾，并與治療前比較。

1.4統(tǒng)計學方法 用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料使用卡方檢驗、Fisher精確概率檢驗，計量資料進行獨立樣本t檢驗；當均數(shù)不成正態(tài)分布時，改用非參數(shù)檢驗(z檢驗)。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組療效比較 鼓室注射組中，痊愈2例，顯效5例，有效4例，無效17例，總有效11例(11耳)，總有效率為39.29%(11/28)；耳鳴消失2例，改善9例，無效9例；眩暈消失6例。高壓氧組中，痊愈4例，顯效5例，有效4例，無效21例，總有效13例(13耳)，總有效率為38.24%(13/34)；耳鳴消失6例，改善16例，無效7例；眩暈消失7例。兩組總有效率，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.007，P=0.933)。鼓室注射組有2例鼓室注射未滿5次(1人3次，1人4次)即痊愈，高壓氧組有1例治療8天后痊愈。

2.2兩組治療后純音聽閾比較 鼓室注射組和高壓氧組治療一月后PTA分別為47.00±23.63、49.94±26.96 dB HL，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.361，P=0.376)(表2)。且兩組治療后的PTA均明顯低于治療前，提示鼓室注射激素能改善不耐受高壓氧治療的難治性突發(fā)性聾患者的聽力。

表2 兩組治療后總有效率、PTA及PTA下降值

2.3不良反應或并發(fā)癥 兩組對象在治療過程中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，鼓室注射甲潑尼龍的患者，多數(shù)訴注射后出現(xiàn)耳痛，但尚可忍受并很快緩解；1人高壓氧治療7天后因鼓膜充血耳悶而放棄治療未計入兩組；無一例出現(xiàn)聽力下降、耳鳴加重、眩暈或鼓膜穿孔及感染。

3 討論

突發(fā)性聾治療方法眾多，目前公認糖皮質激素是有效的藥物，但是依然有部分患者對常規(guī)治療效果不佳的，中華醫(yī)學會及美國突發(fā)性聾治療指南對此類患者推薦的方案為鼓室注射激素[1，3]或高壓氧治療[2，3]，而繼續(xù)常規(guī)治療可能沒有較好的療效[9]。文獻顯示，內耳廣泛分布著類固醇激素受體，耳蝸分布最豐富，激素在內耳達到一定濃度后，能夠與受體作用，減輕內耳炎癥，增加血液和淋巴液循環(huán)，改善內耳缺血缺氧狀態(tài)[5]。近年來，鼓室內注射激素得到了廣泛應用，特別是對于那些常規(guī)治療失敗的患者，常常作為一種挽救性治療措施[7，9]。本組對象中最初65例患者均進行過十天以上常規(guī)靜脈用藥治療，但治療無效，故選擇了鼓室注射糖皮質激素或高壓氧治療。高壓氧及鼓室注射激素各有其優(yōu)點及不足，臨床上有部分患者因諸多因素不能耐受高壓氧治療，文中鼓室注射組28例均不能耐受高壓氧治療，故選擇用糖皮質激素鼓室內注射的治療方法，既避免了高壓氧的不良反應，又有效避開血迷路屏障，使得藥物通過圓窗膜滲透到內耳，在外淋巴液達到較高的濃度，從而達到減輕內耳炎癥反應的目的[9]。Yang等[7]分組觀察了鼓室注射激素、高壓氧及二者聯(lián)合治療對難治性SSNHL患者的聽力的療效，發(fā)現(xiàn)鼓室注射激素和高壓氧都可顯著改善難治性SSNHL患者的聽力，并且聯(lián)合治療的效果最高，但是這三種方法之間差異并無統(tǒng)計學意義。從文中結果看，28例鼓室注射組總有效率39.29%，34例高壓氧組總有效率38.24%，二種方法之間療效無顯著差異，與上述研究結果相似，說明對于不能耐受高壓氧治療的難治性突聾患者，鼓室注射糖皮質激素治療有效。

自1996年Silverstein等首次報道鼓室內注射激素治療突發(fā)性聾以來，鼓室內給藥的藥物及方法也越來越多樣化，未來或可經(jīng)鼓膜注入含有干細胞或相關基因的納米顆粒，理論上微泵連續(xù)鼓室給藥或者連續(xù)鼓室灌注給藥的聽力改善效果比間斷鼓室注射的效果好[10，11]；但臨床上鼓膜穿刺注射給藥方便安全，并可在耳內窺鏡直視下操作，具有定位準、損傷小的優(yōu)點，仍然是最常用便捷的方法。本組對象中28例鼓室注射者無一例出現(xiàn)聽力下降、耳鳴加重、眩暈或鼓膜穿孔及感染等不良反應，提示鼓室注射也是一種安全的挽救性治療難治性突聾的方法。

鑒于鼓膜穿刺操作的有創(chuàng)性和突發(fā)性聾具有一定的自愈傾向，目前將鼓室內注射糖皮質激素作為治療突發(fā)性聾一線方法的研究較少，多數(shù)在常規(guī)治療無效時或合并高血壓、糖尿病等患者選擇該治療。本研究顯示，鼓室內注射糖皮質激素和高壓氧治療難治性突聾療效一樣，可作為一種對常規(guī)治療無效的挽救性治療，尤其當患者不能耐受高壓氧治療及不能耐受全身大劑量糖皮質激素時是上佳的選擇。