李 楊 蔣逸秋 潘 竹 李 王 陶天奇 桂鑒超

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院骨科，南京 210000)

踝關節(jié)扭傷是臨床中最常見的運動損傷[1]，由于日常生活中的重視程度不夠，部分踝關節(jié)扭傷的患者未能及時患側(cè)踝部制動，導致病情持續(xù)進展，出現(xiàn)踝關節(jié)行走時疼痛，反復出現(xiàn)關節(jié)扭傷以及關節(jié)不穩(wěn)感等一系列癥狀，臨床稱為踝關節(jié)不穩(wěn)[2]。90%的踝關節(jié)不穩(wěn)是由于距腓前韌帶損傷所致，對于這些患者，早期主張患踝制動，支具外固定以及適當?shù)目祻凸δ苠憻?，?jīng)過積極保守治療無效的患者，目前主張手術治療[3，4]。對于部分損傷較重的患者，建議行開放外側(cè)韌帶重建，利用自體或異體肌腱解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶[5，6]。對于病程較短，損傷較輕的患者，其韌帶連續(xù)性仍然存在，現(xiàn)主張韌帶解剖縫合修復[7]。隨著微創(chuàng)技術的普及以及深入研究，踝關節(jié)鏡下治療距腓前韌帶損傷也越來越受到重視。2009年3月～2015年10月，我科對17例距腓前韌帶損傷施行踝關節(jié)鏡下Brostr?m法解剖縫合修復韌帶，同時利用Gould技術縫合伸肌支持帶加強修復，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例。年齡22～59歲，平均47.7歲。主要臨床癥狀：患側(cè)踝部明顯疼痛、腫脹，行走時癥狀明顯，同時伴有明顯踝關節(jié)不穩(wěn)感，關節(jié)穩(wěn)定性欠佳，嚴重影響日常生活和工作。病程0.5～2年，平均14個月。左側(cè)9例，右側(cè)8例。術前常規(guī)攝足部負重正側(cè)位提示距骨傾斜角(tibial talus angle，TTA)7.1°～9.3°，8.9°±1.2°。MRI提示踝關節(jié)外側(cè)韌帶連續(xù)性不清，考慮損傷；X線提示TTA明顯增大(圖1)。術前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血沉、C反應蛋白結(jié)果均正常，無局部炎癥及凝血功能異常。

病例選擇標準:有反復扭傷病史，保守治療6個月以上遺留踝關節(jié)不穩(wěn)癥狀(保守治療方法主要有患側(cè)踝部制動，支具外固定，理療以及適當?shù)目祻凸δ苠憻?。排除標準：①既往基礎疾病較多，且病情控制不佳，手術風險較大；②合并踝關節(jié)畸形，踝關節(jié)距骨軟骨損傷，距骨壞死以及關節(jié)感染性疾病，皮膚軟組織條件較差者；③既往有踝關節(jié)手術史或外側(cè)韌帶修復手術史。

1.2 方法

手術均由同一組醫(yī)師完成。根據(jù)患者自身意愿以及既往是否存在腰部不適，采用腰麻7例，連續(xù)硬膜外麻醉4例，全麻6例。仰臥位。取脛前肌腱內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，外踝前方入路作為操作入路(圖2A)，術中利用Brostr?m法(圖2B)結(jié)合Gould技術(圖2C)縫合修復損傷致距腓前韌帶，在關節(jié)鏡下操作(圖2D)。

置入關節(jié)鏡及刨刀，適當清理組織后，暴露距腓前韌帶，鏡下探鉤探查見距腓前韌帶連續(xù)性存在，但強度略差(圖3A)，刨刀清理腓骨遠端，充分顯露距腓前韌帶止點，并將該區(qū)域骨皮質(zhì)打磨粗糙，沿與腓骨軸線呈15°方向置入直徑3.5 mm帶線鉚釘(鈦合金金屬材料)1枚(圖3B)，利用硬膜外穿刺針及PDS線引導，將鉚釘尾線帶入距腓前韌帶(圖3C)，于踝關節(jié)背伸外翻位牢固縫合，利用直形戳槍將尾線穿至伸肌支持帶，牢固縫合。探查距腓前韌帶強度較術前佳(圖3D)。檢查無誤后大量生理鹽水沖洗，縫合切口。 患肢背伸90°石膏固定。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0進行統(tǒng)計學分析。術前后根據(jù)疼痛及不穩(wěn)癥狀改善情況，TTA變化，美國足踝關節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)評分，行走時疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)進行療效評價。術前后比較采用重復測量的方差分析，有差異再進行兩兩比較(LSD檢驗)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有手術均在單次止血帶時間內(nèi)完成(50～90 min，平均70 min)，出血量均不超過20 ml。術后切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死及感染等并發(fā)癥。術后平均住院6 d(5～8 d)。17例隨訪10～18個月，平均12個月，均未再出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)癥狀，疼痛均明顯改善，1例仍遺留輕度踝關節(jié)外側(cè)疼痛，X線檢查提示TTA明顯變小(圖4)。與術前比較，術后AOFAS總評分明顯升高，疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)，見表1。

圖1 女，37歲，左側(cè)踝關節(jié)術前X線檢查TTA 9.3°，MRI檢查提示距腓前韌帶信號改變，考慮損傷可能圖2 A.術中患者體位、手術入路:脛前肌腱內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，外踝前方入路作為操作入路;B. Brostr?m法縫合韌帶；C. Gould技術于皮下縫合伸肌支持帶;D.關節(jié)鏡手術切口 圖3 術中鏡下視野。A.探鉤探查距腓前韌帶見韌帶連續(xù)性存在，強度欠佳，松弛；B.韌帶腓骨遠端止點置入3.5 mm鈦合金帶線鉚釘；C.利用硬膜外穿刺針和PDS縫線，將鉚釘尾線縫合至韌帶體補；D.探鉤探查縫合后的韌帶，強度明顯增加 圖4 術后1個月X線檢查提示關節(jié)穩(wěn)定性改善，TTA明顯變小(術前9.3°,術后1.2°)

表1 術前后觀察指標比較

TTA:距骨傾斜角；AOFAS:美國足踝關節(jié)協(xié)會;VAS:視覺模擬評分

3 討論

踝關節(jié)扭傷是臨床中較常見的運動系統(tǒng)損傷，占全部運動損傷的40%左右。由于患者重視程度不足，一部分病人由于未能得到及時的患肢制動休息等正確處理，或即使通過常規(guī)的保守治療，仍遺留有踝關節(jié)疼痛、腫脹以及關節(jié)不穩(wěn)感等不適癥狀，臨床稱之為踝關節(jié)不穩(wěn)，其中外側(cè)不穩(wěn)定約占96.5%，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定約占3.5%。踝關節(jié)是人體負重最大的屈戍關節(jié)，由脛、腓骨下端的關節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，單純靠骨性結(jié)構(gòu)難以維持其穩(wěn)定性，還需要結(jié)合其周圍韌帶、肌腱與關節(jié)囊共同維持[8]。踝關節(jié)外側(cè)韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶[9]。由于暴力損傷或反復扭傷，未能及時制動休息而導致踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷是導致踝關節(jié)不穩(wěn)的主要原因[10]。距腓前韌帶是維持踝關節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的主要組織結(jié)構(gòu)，因此，修復距腓前韌帶是治療踝關節(jié)不穩(wěn)的重要內(nèi)容。

對于距腓前韌帶損傷的治療，既往有多種手術方式[11～15]，利用自體肌腱行外側(cè)韌帶重建術由于改變正常的解剖結(jié)構(gòu)，常引起踝關節(jié)活動的受限，存在較多的術后潛在并發(fā)癥[16，17]，異體肌腱以及人工Lars韌帶存在感染以及排異等一系列風險[18～20]。隨著帶線錨釘?shù)钠占笆褂?，利用Brostr?m法對損傷之距腓前韌帶進行縫合修復[21]，同時縫合伸肌支持帶加強外側(cè)結(jié)構(gòu)[22，23]，取得良好的臨床療效，該術式能夠簡便縫合外側(cè)韌帶，恢復正常的外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，良好的恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性。

我們在踝關節(jié)鏡下利用帶線錨釘將損傷之距腓前韌帶縫合于外踝止點處，并在關節(jié)鏡下將伸肌支持帶拉向外踝加強外側(cè)韌帶的修復，關節(jié)鏡直視下踝關節(jié)相關組織解剖結(jié)構(gòu)清晰，未影響踝關節(jié)外側(cè)相關韌帶結(jié)構(gòu)的正常解剖關系，17例術后切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死及感染。術后所有患者均未再出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)癥狀，疼痛均明顯改善，TTA明顯變小，AOFAS總評分顯著增高，疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)。

既往生物力學研究顯示，外側(cè)韌帶修復與利用骨隧道行外側(cè)韌帶重建在生物力學方面無明顯差異[24]。綜上所述，關節(jié)鏡下Brostr?m法結(jié)合Gould技術治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，恢復了踝關節(jié)外側(cè)解剖穩(wěn)定的同時，兼顧了微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。本研究樣本量小，隨訪工作中未能進行全面的影像學檢測，同時，關節(jié)鏡下縫合修復技術對術者關節(jié)鏡操作技術要求較高，必須掌握適應證和一定的手術技巧才能獲得滿意的臨床效果。