陸軍平 鄧少源 林小萍

廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東佛山 528211

上消化道出血是臨床中常見(jiàn)的一種疾病，也是消化內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥之一。上消化道出血主要是指屈氏韌帶以上的消化道部位，主要因食管、胃、十二指腸等疾病病變所導(dǎo)致的出血癥狀，危重急癥者臨床表現(xiàn)為急性且大量出血[1]。在上消化道出血中主要分為靜脈曲張性上消化道出血（包括食管、胃底靜脈曲張破裂大出血）和非靜脈曲張性上消化道出血（包括消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、賁門撕裂癥等），因發(fā)生消化道大出血患者血容量明顯的減少，會(huì)導(dǎo)致周圍循環(huán)發(fā)生障礙，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的影響[2-3]。其中，臨床上非靜脈曲張性上消化道出血最為常見(jiàn)，伴隨著科技不斷的發(fā)展提高，內(nèi)鏡治療在臨床中廣泛使用，內(nèi)鏡下止血法也成為非靜脈曲張性上消化道出血的首選治療方法，其中主要有藥物噴灑法、藥物注射法、鈦夾止血法、熱凝法止血等，均具有良好的止血效果，有效的控制了患者消化道出血的情況，同時(shí)也減少了患者再出血的癥狀，極大的挽救了患者的生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將80例非靜脈曲張性上消化道出血患者（收治時(shí)間為2016年1月～ 2017年6月）作為此次研究對(duì)象，隨機(jī)分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組及Ⅳ組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均對(duì)此次研究知情；（2）參加此次研究患者Forrest分級(jí)均在Ⅰ～Ⅱ級(jí)之間[4-5]；（3）參加此次研究患者生命體征均平穩(wěn)；（4）經(jīng)電子胃鏡檢查均被證實(shí)為非靜脈曲張性上消化道出血；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)內(nèi)鏡有禁忌的患者；（2）患有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；（3）患有糖尿病的患者。Ⅰ組男20例，女10例，年齡25～70歲，平均（47.5±7.2）歲；Ⅱ組男18例，女12例，年齡25～69歲，平均（47.0±7.0）歲；Ⅲ組男17例及女13例組成，年齡26～69歲，平均（47.5±7.2）歲；Ⅳ組男16例，女14例，年齡25～70歲，平均（47.5±7.2）歲。將參加此次研究四組患者的臨床資料納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)我院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

參加此次研究患者在入院后均采取禁食、補(bǔ)液等常規(guī)治療，使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療，降低胃內(nèi)PH值，保護(hù)胃黏膜。針對(duì)出血量大的患者給予輸血措施，將血壓保持在穩(wěn)定的狀態(tài)，使其生命體征處于穩(wěn)定。在上消化道出血發(fā)生在48h內(nèi)采取電子胃鏡止血的措施，利用內(nèi)鏡將胃內(nèi)的積血抽出，在抽出后使用冰凍生理鹽水進(jìn)行沖洗，徹底清除胃內(nèi)的雜物，將視野變得更為清晰?？焖俚拇_定出血的部位，并根據(jù)出血的原因、部位、速度選擇相應(yīng)的止血方法。

1.2.1 Ⅰ組 該組患者采取的止血方法為藥物注射止血措施。利用內(nèi)鏡在病變周圍1～2cm多點(diǎn)黏膜部位注射腎上腺素溶液（西安利君制藥有限責(zé)任公司，H61022193），比例為 1：10000，在每一個(gè)點(diǎn)的注射劑量約0.5mL，總劑量不超過(guò)10mL。

1.2.2 Ⅱ組 該組患者采取的止血方法為鈦夾止血措施。利用內(nèi)鏡明確出血點(diǎn)之后，使用鈦夾放置器把鈦夾通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔道進(jìn)行釋放，在離出血點(diǎn)較近的位置對(duì)準(zhǔn)出血病灶的兩側(cè)，然后使用鈦夾鉗夾，最后釋放出斷離鈦夾。當(dāng)出血病灶不再出血后，使用一枚鈦夾就可以，夾住后使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，在確定沒(méi)有出血后結(jié)束手術(shù)，出血病灶仍有出血的現(xiàn)象時(shí)，增加鈦夾的數(shù)量。

1.2.3 Ⅲ組 該組患者采取的止血方法為止血鉗電凝止血措施。通過(guò)止血鉗夾住出血位置進(jìn)行電凝止血，每次2～3s，每點(diǎn)視情況可重復(fù)2～3次，至出血停止。

1.2.4 Ⅳ組 該組患者采取的止血方法為聯(lián)合止血。根據(jù)患者實(shí)際出血部位、速度、原因結(jié)合兩種止血方法。如注射腎上腺素聯(lián)合鈦夾止 血、止血鉗電凝止血聯(lián)合鈦夾止血等。

1.3 研究指標(biāo)[3]

對(duì)四組患者止血效果進(jìn)行比較。即刻止血：在治療后出血現(xiàn)象消失，在5min內(nèi)沒(méi)有再出血的跡象；再出血：在治療7d內(nèi)患者發(fā)生嘔血、黑便的情況，在復(fù)查時(shí)大便隱血結(jié)果為陽(yáng)性；有效：在治療后血紅蛋白水平恢復(fù)正常，對(duì)胃抽出液進(jìn)行檢查時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)咖啡色或血性液體，患者沒(méi)有出現(xiàn)咯血或黑便的情況，進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)結(jié)果為沒(méi)有再出血的癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組患者即刻止血、再出血及有效止血分別為80.0%、40.0%及60.0%；Ⅱ組患者即刻止血、再出血及有效止血分別為75.0%、30.0%及70.0%；Ⅲ組患者即刻止血、再出血及有效止血分別為65.0%、35.0%及65.0%；Ⅳ組患者即刻止血、再出血及有效止血分別為100.0%、5.0%及95.0%。Ⅳ組患者即刻止血率明顯高于其他三個(gè)組（P＜0.05），Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組患者即刻止血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組患者再出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅳ組患者再出血發(fā)生率明顯低于其他三個(gè)組（P＜0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組患者有效止血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅳ組患者有效止血明顯高于其他三個(gè)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者止血效果比較[n（%）]

3 討論

伴隨著科學(xué)技術(shù)不斷的發(fā)展提高，內(nèi)鏡下治療非靜脈曲張性上消化道出血的技術(shù)越來(lái)越成熟，且具有理想的止血效果[6-8]。在此次研究中針對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血患者分別采取了不同的止血措施，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)不同止血措施均具有理想的止血效果，聯(lián)合止血的方法最為理想。

藥物注射使用的是腎上腺素生理鹽水，其比例為1：10000，注射在病灶周圍多點(diǎn)黏膜部位，有效的收縮了患者的血管，促使血小板聚集，局部達(dá)到了止血的效果。藥物注射止血具有操作簡(jiǎn)單、止血效果好的優(yōu)勢(shì)，但是再出血率比較高[9-11]。藥物注射適用于嚴(yán)重或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，或表現(xiàn)為范圍較廣的少量滲血，當(dāng)單一使用注射藥物止血效果不理想時(shí)可以聯(lián)合其他方法進(jìn)行止血。

鈦夾止血法通常用于急性非靜脈曲張性出血，主要是利用鈦夾在閉合時(shí)所產(chǎn)生的機(jī)械力把出血血管及周圍組織夾緊，將血管進(jìn)行閉合，截?cái)嗔搜?，最后?duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合起到止血的效果。在本次研究中使用的是鈦夾進(jìn)行止血，鈦夾止血不會(huì)對(duì)創(chuàng)面或病灶愈合造成影響，另外也不會(huì)損傷正常的黏膜。主要適用于出血病灶＜2cm、活動(dòng)性出血、搏動(dòng)性出血、血管蒂裸露出血等患者[12-13]。針對(duì)消化性潰瘍出血來(lái)說(shuō)使用鈦夾止血的方法在操作中具有一定的難度，對(duì)于出現(xiàn)壞死的潰瘍組織來(lái)說(shuō)很難進(jìn)行夾閉。

電凝止血方法主要是使用止血鉗來(lái)進(jìn)行的[14-15]，其止血效果較好，但是在止血過(guò)程中對(duì)出血灶反復(fù)進(jìn)行熱灼，對(duì)局部粘膜造成了不同程度的損傷，因此再出血的發(fā)生率還是比較高的，而且容易造成粘膜損傷導(dǎo)致穿孔。

聯(lián)合止血的方法通常用于出血量比較大的患者，根據(jù)出血病灶情況選擇不同方法的結(jié)合。聯(lián)合止血效果較好，且再出血率較低。

經(jīng)本次研究證實(shí)，不同止血措施治療非靜脈曲張性上消化道出血的效果均比較好，其中效果最為理想的時(shí)聯(lián)合止血法，主要是因?yàn)槁?lián)合止血法時(shí)根據(jù)患者實(shí)際出血部位、速度、原因從而選擇針對(duì)性的結(jié)合止血方法，有效的提高了患者即刻止血及有效止血的發(fā)生率，從而降低了再出血發(fā)生率。

總而言之，非靜脈曲張性上消化道出血患者采取內(nèi)鏡下止血方法效果均較為理想，內(nèi)鏡下止血具有穩(wěn)定好、安全性高的優(yōu)勢(shì)，而聯(lián)合止血的再出血率比較低。在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的止血手段。