論患者同意權(quán)的代理行使

丁紫君

2017年的榆林產(chǎn)婦跳樓自殺事件引起了社會(huì)各界的關(guān)注。該案爭議焦點(diǎn)之一是，在診療活動(dòng)中，當(dāng)患者同意權(quán)與近親屬意見發(fā)生沖突時(shí)，哪種意見應(yīng)被醫(yī)院尊重并優(yōu)先采納，這涉及患者的同意能力、同意權(quán)的主體和代理行使的問題。筆者將運(yùn)用傳統(tǒng)法律解釋方法，立足《民法總則》和《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)條文及司法解釋，并結(jié)合民法代理制度對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行探討。

患者同意權(quán)指患者在對(duì)病情、診療方案、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用有充分知情的基礎(chǔ)上，根據(jù)其意愿做出抉擇的權(quán)利。是自主決定權(quán)的重要體現(xiàn)。抉擇的內(nèi)容通常包括：是否接受醫(yī)治，是否同意某種診療方案，能否承受某種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是否愿意支付特定費(fèi)用等。其所體現(xiàn)的價(jià)值往往不是醫(yī)學(xué)技術(shù)本身的價(jià)值，而是集中體現(xiàn)對(duì)患者的尊嚴(yán)、人格和自由的尊重。筆者認(rèn)為，這一點(diǎn)是《民法總則》第109條“自然人的人身自由、人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)”的應(yīng)有之義。故患者同意權(quán)應(yīng)屬于民事主體的人格權(quán)。

而在實(shí)踐中，醫(yī)院往往把近親屬的決定置于患者同意權(quán)之上，患者也習(xí)慣于把自己診療方案的決定權(quán)交給近親屬。加之法律法規(guī)對(duì)醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的規(guī)定不甚明確，最終產(chǎn)生了諸多類似榆林產(chǎn)婦跳樓自殺的悲劇。

一、患者具備同意能力時(shí)不發(fā)生代理情形

所謂患者同意能力，是指患者能夠正確、有效地理解醫(yī)生在檢查、治療或者手術(shù)之前對(duì)其說明或告知的內(nèi)容，能夠權(quán)衡診療活動(dòng)中的利弊得失，能夠理解、知曉醫(yī)生所采取醫(yī)療行為的后果，能夠根據(jù)這種認(rèn)識(shí)做出是否治療、怎樣治療的決定能力。其是判斷患者能否行使同意權(quán)的重要條件。

（一）患者同意能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)

目前世界各國的法律關(guān)于患者同意能力都沒有一個(gè)明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)理上有兩種標(biāo)準(zhǔn)：民事行為能力說和識(shí)別能力說。民事行為能力說認(rèn)為：只有完全民事行為能力人可以自己決定是否進(jìn)行治療及如何進(jìn)行治療；而限制民事行為能力人和無民事行為能力人應(yīng)當(dāng)由其法定代理人或者委托代理人代為做出相關(guān)決定。筆者認(rèn)為，該理論限制了患者同意權(quán)的行使，不利于保護(hù)患者權(quán)益，不應(yīng)將患者同意能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)簡單等同于民事行為能力。

另一理論為識(shí)別能力說，該學(xué)說為現(xiàn)有理論之通說，認(rèn)為如果患者能夠?qū)ν獾膬?nèi)容充分理解并認(rèn)識(shí)到同意帶來的后果，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定患者具備同意能力，而不是僅限于成年人及精神健康者具備同意能力。事實(shí)上，由一般生活經(jīng)驗(yàn)可知，到醫(yī)院就診的患者中有相當(dāng)數(shù)量的未成年人、間歇性精神病患者和因疾病發(fā)作暫時(shí)陷于昏迷狀態(tài)的人，難道他們都一概不具備同意能力嗎？答案顯然是否定的。

因此筆者認(rèn)為，患者是否具備同意能力應(yīng)主要根據(jù)其對(duì)同意內(nèi)容的理解程度和識(shí)別能力進(jìn)行判斷，并且值得注意的是，此處的理解與識(shí)別能力應(yīng)當(dāng)與所作決定的重要性成適當(dāng)比例，即決定的重要性越大，所要求具備的理解與識(shí)別能力越強(qiáng)。

（二）患者同意權(quán)主體是患者本人而不位括近親屬

第一，患者作為民事主體享有人格尊嚴(yán)和對(duì)自己身體的控制權(quán)，而醫(yī)療行為具有侵襲性和創(chuàng)份性。這些對(duì)患者身體權(quán)利的處理，只有經(jīng)患者本人同意才能實(shí)施，否則其他人無權(quán)實(shí)施。

第二，醫(yī)療決策（主要是對(duì)不同診療方案的選擇）是關(guān)乎人的“生命與健康”這一基本人權(quán)的重要決策。如果把近親屬也視為患者同意權(quán)的主體，那么患者的人格利益將難以得到保護(hù)。

（三）法理評(píng)析

患者作為同意權(quán)主體，其所作出的決定理應(yīng)得到尊重。因?yàn)檎缜拔乃?，患者同意?quán)本身要保護(hù)的法益并不是患者的生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)，而是體現(xiàn)出對(duì)民事主體的一種具有人格權(quán)色彩的自我決定權(quán)的尊重，其背后彰顯的是人格尊嚴(yán)的價(jià)值。

當(dāng)然，如果因此對(duì)患者造成了不良的后果，醫(yī)院和醫(yī)生一方也無須為此承擔(dān)法律責(zé)任，因?yàn)檫@應(yīng)屬民法上“自甘風(fēng)險(xiǎn)行為”，故此時(shí)患者或其近親屬對(duì)于醫(yī)院及醫(yī)生不享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，但醫(yī)生未能及時(shí)、充分履行說明告知義務(wù)及患者基于欺詐、脅迫或重大誤解等非自愿情形下做出決定的除外。

二、近親屬代理患者行使同意權(quán)的情形

當(dāng)患者不具備相應(yīng)的同意能力時(shí)，通常由其近親屬或者監(jiān)護(hù)人代為行使同意權(quán)，這也基本上是各國立法的共同原則。筆者認(rèn)為，這主要是基于民法上自然人監(jiān)護(hù)及法定代理制度。

依民法之基本原理，法定代理制度的社會(huì)作用在于“私法自治之補(bǔ)充”，無民事行為能力者和限制民事行為能力者想要更好的行使自身權(quán)利，必須依賴于法定代理制度。筆者認(rèn)為，患者欠缺同意能力的情況與此相同，由于其缺乏相應(yīng)的行為能力而無法自己行使同意權(quán)，依據(jù)《民法總則》第23條“無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是其法定代理人”，此時(shí)就；應(yīng)當(dāng)由患者的監(jiān)護(hù)人行使法定代理權(quán)，代患者作出決定。

三、醫(yī)院代理患者行使同意權(quán)的情形

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，往往出現(xiàn)患者近親屬不顧患者利益，自作主張消極治療或者反對(duì)醫(yī)生的治療方案，導(dǎo)致醫(yī)生無法順利進(jìn)行手術(shù)，貽誤病情，損害患者的利益。筆者認(rèn)為，這時(shí)可引入英美法的“緊急代理”制度，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)法定程序立即介入，對(duì)患者實(shí)施搶救，以保護(hù)患者的生命健康權(quán)。

相關(guān)法律解釋和《侵權(quán)責(zé)任法》第56條同樣填補(bǔ)了這方面的空白，其立法精神本質(zhì)上與緊急代理制度一樣，都是維護(hù)被代理人（患者）的合法權(quán)益，盡量避免由于代理人（患者近親屬）的不當(dāng)決定而使患者貽誤病情，遭受生命健康利益的損失。新發(fā)布的司法解釋將患者近親屬的不當(dāng)行為加以明確，細(xì)化的規(guī)定使相關(guān)條文在具體案件中更具有可操作性。

本文的寫作背景是2017年陜西榆林發(fā)生的產(chǎn)婦跳樓自殺事件。根據(jù)本文的分析和結(jié)論，筆者認(rèn)為該案應(yīng)屬于第一種情況，即患者具備同意能力，不發(fā)生近親屬代理的情形?；仡櫘?dāng)時(shí)的情況，首先孕婦屬于成年人，具備完全民事行為能力；其次所有資料均表明該孕婦方式思維正常，表達(dá)清晰，不存在智力障礙等情況，可以正確理解順產(chǎn)和剖腹產(chǎn)的區(qū)別及結(jié)果；最后孕婦當(dāng)時(shí)處于即將生產(chǎn)的極度痛苦的精神狀態(tài)，根據(jù)最佳利益原則，只有利益主體最清楚自身的情況，最有權(quán)M；自己的權(quán)利進(jìn)行處分。再結(jié)合目前我國婦產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展情況，剖腹產(chǎn)技術(shù)已相當(dāng)成熟，實(shí)踐中也并不鮮見，因此對(duì)患者所要求的同意能力也并不高D所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮并尊重患者的同意權(quán)，而不是一味要求患者近親屬的同意。最終悲劇的產(chǎn)生當(dāng)然有多種原因（患者近親屬難辭其咎），但應(yīng)當(dāng)說醫(yī)院是要負(fù)一定的責(zé)任。