趙清海 沈金城 王曦

【摘 要】本文在此背景下針對壽險(xiǎn)公司當(dāng)前的防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行分析，通過分析國外各國的防范欺詐措施與制度，對其進(jìn)行借鑒，以此來提出有利于壽險(xiǎn)公司進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)措施和建議。

【關(guān)鍵詞】壽險(xiǎn)公司；保險(xiǎn)欺詐；風(fēng)險(xiǎn)防范

一、壽險(xiǎn)公司防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

（一）基本情況

1.保險(xiǎn)監(jiān)管部口建章立制

為做好打擊保險(xiǎn)欺詐工作，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會稽查局設(shè)立了打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪行為的辦公室，各保險(xiǎn)監(jiān)管部口在稽查處設(shè)立了?？诳剖?，具體負(fù)責(zé)保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)防范和處置工作。

2.建立反欺詐信息平臺

我國開始利用電子信息技術(shù)，建立信息共享平臺，如北京建立了“北京市機(jī)動車保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)信息系統(tǒng)”，上海也建立了類似的信息共享平臺，在建立這些平臺時(shí)，行業(yè)協(xié)會、保險(xiǎn)公司、交管部門甚至公安部門都聯(lián)合起來，利用電子信息技術(shù)，建立起數(shù)據(jù)庫，可以高效預(yù)防和制止保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。

3.實(shí)行打擊保險(xiǎn)欺詐案例發(fā)布制度

為引導(dǎo)社會公眾正確認(rèn)識保險(xiǎn)欺詐的危害性，增強(qiáng)消費(fèi)者反欺詐的意識和能力，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會于2014年面向全行業(yè)征集2013年度經(jīng)人民法院審理結(jié)案的典型保險(xiǎn)欺詐案例，共收到相關(guān)案例120余件，經(jīng)專家評審委員會評選，綜合考量案件情節(jié)、作案手段、涉案金額、保險(xiǎn)險(xiǎn)種以及判決結(jié)果等多種因素，評選出十起反保險(xiǎn)欺詐案例，并召開新聞發(fā)布會，向全社會發(fā)布，引起了社會的廣泛關(guān)注，取得了良好的杜會效果。

（二）存在問題

1.缺乏反欺詐人才培養(yǎng)

首先壽險(xiǎn)公司缺乏對保險(xiǎn)反欺詐專業(yè)人才的培養(yǎng)，進(jìn)行保險(xiǎn)反欺詐基本就靠核賠人員的經(jīng)驗(yàn)，在出險(xiǎn)時(shí)憑自己多年的工作經(jīng)驗(yàn)，來初步判斷該案件是否存在保險(xiǎn)欺詐，而且我國沒有專門的部門或者機(jī)構(gòu)來進(jìn)行保險(xiǎn)反欺詐人才培訓(xùn)，部分保險(xiǎn)公司內(nèi)部培訓(xùn)機(jī)構(gòu)會進(jìn)行相關(guān)知識普及，但是沒有形成體系，對于保險(xiǎn)反欺詐來說還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

2.司法環(huán)境存在缺陷與不足

我國目前有《保險(xiǎn)法》、《刑法》、《關(guān)于保險(xiǎn)詐騙未遂能否按犯罪處理問題的答復(fù)》、《健康保險(xiǎn)管理辦法》等與保險(xiǎn)欺詐相關(guān)。但我國的對保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)行法律法規(guī)體系中仍存在不完善之處。

3.反欺詐信息平臺有待完善和統(tǒng)一

當(dāng)下壽險(xiǎn)公司所建設(shè)的信息反欺詐信息平臺只是區(qū)域性的，沒有形成全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，而且這些數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)范圍過于狹窄，建立的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)也不夠先進(jìn)，數(shù)據(jù)處理能力不足，這些都制約了保險(xiǎn)欺詐識別的效果，因而這些區(qū)域性的信息平臺還不夠完善，有待今后的進(jìn)一步提高。

4.多部門合作的力度留待加強(qiáng)

當(dāng)前，壽險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范工作還只是行業(yè)內(nèi)一頭熱，保險(xiǎn)業(yè)外的其他部口根本就沒有把打擊保險(xiǎn)欺詐作為一項(xiàng)主要工作來抓，有個(gè)別公安機(jī)關(guān)有了案子也往往以沒有確鑿證據(jù)為由不給予立案。

（三）典型案例分析

劉某于2010年8月4日購買平安公司推出的人身意外險(xiǎn)，同年12月15日突然向保險(xiǎn)公司索賠，原因是在工作中意外受傷，醫(yī)院治療團(tuán)隊(duì)給出了腿部截肢的治療方案，劉同意手術(shù)，然后要求傷殘保險(xiǎn)金理賠，條件為20萬元賠償。

保險(xiǎn)公司經(jīng)過調(diào)查相關(guān)醫(yī)療記錄，會見被保險(xiǎn)人驗(yàn)傷，目睹受傷截肢的真實(shí)情況，調(diào)查人員對病歷記錄的真實(shí)性產(chǎn)生了懷疑，從側(cè)面調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)節(jié)中有一名參與的醫(yī)生與投保人是遠(yuǎn)房親戚關(guān)系，涉案醫(yī)生動員各方力量，偽造病歷中的所有時(shí)間，偽造病歷時(shí)間，而當(dāng)時(shí)業(yè)務(wù)人員簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)并沒有核實(shí)被保險(xiǎn)人的真實(shí)狀況，并當(dāng)場給被保險(xiǎn)人發(fā)放了保險(xiǎn)卡，為投保人騙得保費(fèi)創(chuàng)造了條件。

此案處理辦法為：拒賠，終止合同。主治醫(yī)生的可恥違規(guī)行為當(dāng)然得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)通報(bào)，而且醫(yī)院也因內(nèi)部管理漏洞百出，保險(xiǎn)公司選擇放棄與該醫(yī)院的定點(diǎn)協(xié)議。此單的業(yè)務(wù)人員也引咎辭職。

雖然保險(xiǎn)公司及時(shí)追究，一追到底的行動，挽回了對保險(xiǎn)公司造成的損失，但是可以看到在處理過程中并沒有對投保人追究相應(yīng)的法律責(zé)任，這可能是由于保險(xiǎn)公司認(rèn)為法律部門不會受理此案所造成的。但恰恰就是因?yàn)樘幚砩系倪@一點(diǎn)小疏忽，才使得保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象中投保人的心理成本有增無減。

二、國外防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（一）英國應(yīng)對保險(xiǎn)欺詐采取措施及經(jīng)驗(yàn)借鑒

英國是世界上較早采取先進(jìn)的手段嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐的國家，主要有以下幾點(diǎn)做法：一是設(shè)立反保險(xiǎn)欺詐與犯罪局。二是保險(xiǎn)公司內(nèi)部設(shè)立保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范部門，加強(qiáng)員工的內(nèi)部培訓(xùn)，做好保險(xiǎn)欺詐案件風(fēng)險(xiǎn)的防范。三是引入市場機(jī)制，由保險(xiǎn)欺詐商務(wù)調(diào)查公司專門開展調(diào)查。

（二）美國應(yīng)對保險(xiǎn)欺詐采取措施及經(jīng)驗(yàn)借鑒

首先，美國相繼制定了一系列法律法規(guī)，為反欺詐工作的有效開展提供了強(qiáng)有力的法律后盾。

其次，美國于1993年由政府機(jī)構(gòu)、執(zhí)法機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)以及消費(fèi)者組織等共同發(fā)起成立了全美保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)盟。另外還出版各州反欺詐局的詳細(xì)報(bào)告與相關(guān)數(shù)據(jù)。

（三）日本應(yīng)對保險(xiǎn)欺詐采取措施及經(jīng)驗(yàn)借鑒

日本在防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)上主要依靠設(shè)立的日本財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)協(xié)會和日本人壽保險(xiǎn)協(xié)會來做主要工作；二是建立保險(xiǎn)欺詐案件數(shù)據(jù)資料庫。日本對保險(xiǎn)欺詐犯罪調(diào)查研究較為深入，善于運(yùn)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來反映問題。三是建立保險(xiǎn)行業(yè)與警察、司法機(jī)關(guān)的關(guān)系，互通信息，加強(qiáng)合作。

三、加強(qiáng)壽險(xiǎn)公司保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范的對策建議

（一）加強(qiáng)內(nèi)部管理與自查、審計(jì)，提高員工素養(yǎng)

在保險(xiǎn)反欺詐實(shí)踐中，其實(shí)很多案例并不是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司制度上的缺陷，而是由于管理上的不嚴(yán)格造成的，所以，保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)內(nèi)部管理，保證各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，尤其是理賠、核賠環(huán)節(jié)，更要注意加強(qiáng)管控，如在核賠環(huán)節(jié)可以采用雙人核賠，一方面可以增加核賠的準(zhǔn)確性，另一方面也可以讓兩人相互監(jiān)督，還可以建立一套數(shù)據(jù)系統(tǒng)，一旦賠付完成后，即將賠付信息輸入系統(tǒng)，可全國查詢，避免該索賠人異地騙賠。

（二）加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管與內(nèi)外部建設(shè)

保險(xiǎn)公司需要注重內(nèi)部與外部的建設(shè)。保險(xiǎn)專業(yè)人員要設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，考慮引起保險(xiǎn)欺詐的微小因素，慎重地將產(chǎn)品投入市場。提高公司保險(xiǎn)從業(yè)人員的專業(yè)性，和職業(yè)操守與修養(yǎng)，定期進(jìn)行員工培訓(xùn)與考核，尤其是反欺詐人才的培養(yǎng)。

（三）聯(lián)合保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會發(fā)揮協(xié)調(diào)作用

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會要在壽險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)欺詐險(xiǎn)防范中發(fā)揮好組織協(xié)調(diào)作用，切實(shí)承擔(dān)起反保險(xiǎn)欺詐的服務(wù)職責(zé)。一是壽險(xiǎn)公司要加強(qiáng)與公安等有關(guān)部口的合作，建立好聯(lián)動機(jī)制，形成內(nèi)外聯(lián)動的反保險(xiǎn)欺詐組織體系；二是壽險(xiǎn)公司要按照保險(xiǎn)監(jiān)管部口的要求，聯(lián)合行業(yè)協(xié)會建立好反欺詐信息共享平臺，利用好信息技術(shù)進(jìn)行反欺詐；三是壽險(xiǎn)公司要發(fā)揮好宣傳教育的作用，采用開展專項(xiàng)宣傳、利用各類媒體、建立反保險(xiǎn)欺詐網(wǎng)站、開辟專欄等形式做好反保險(xiǎn)欺詐的有關(guān)知識的宣傳教育，引導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者正確認(rèn)識保險(xiǎn)欺詐的危害性；四是壽險(xiǎn)公司與行業(yè)協(xié)會之間應(yīng)當(dāng)設(shè)立保險(xiǎn)欺詐舉報(bào)熱線，建立反保險(xiǎn)欺詐舉報(bào)制度，鼓勵企業(yè)員工參與反保險(xiǎn)欺詐工作。

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