貢欣 劉楊 常亞彬 郭凡 張輝

肺動脈瓣狹窄包括單純性肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄伴漏斗部肌肉肥厚狹窄、肺動脈瓣下狹窄共3種類型，患兒癥狀以氣急、生長發(fā)育遲緩、紫紺為主，易并發(fā)肺炎及其他類型先天性心臟病[1]。自上世紀中后期，微創(chuàng)的導管已成功應用于結(jié)構(gòu)性先心病的治療[2]。經(jīng)皮球囊成形術(shù)已逐漸取代開胸術(shù)式，成為兒童肺動脈瓣狹窄的首選治療方法，但X線引導術(shù)中放射線及造影劑對醫(yī)患都存在安全性隱患[3-4]。國內(nèi)其他中心以超聲全程引導手術(shù)已有報道，2012年1月至2017年12月我院采用單純超聲引導完成83例肺動脈瓣狹窄患兒經(jīng)皮球囊成形術(shù)，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒納入標準：1）年齡≥3歲，明確單純先天性肺動脈瓣狹窄診斷[5]，肺動脈瓣跨瓣壓差≥40 mmHg；2）完整進行術(shù)前評估，符合經(jīng)皮球囊成形術(shù)治療適應證；3）患兒監(jiān)護人對此次研究知情同意且自愿參與。排除標準：1）合并肺動脈瓣下漏斗部狹窄、先天性瓣下狹窄或肺動脈瓣狹窄伴瓣上狹窄；2）合并重度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄；3）合并其他需要外科手術(shù)處理的先天性畸形。83例患兒中，男48例，女35例，年齡3歲～16歲，平均（7.08±1.99）歲，病情分度[6]：輕度（跨瓣壓差40～＜50 mmHg）44例，中度（跨瓣壓差50～100 mmHg）35例，重度（跨瓣壓差＞100 mmHg）4例。

1.2 治療方法

氣管插管或喉罩麻醉，于右側(cè)股靜脈穿刺置管，置入6 F動脈鞘，經(jīng)動脈鞘送入6 F多功能導管及導絲。于食管超聲及經(jīng)胸超聲混合引導下，將導絲及導管經(jīng)由三尖瓣進入右心室，調(diào)整導管方向，將導絲經(jīng)由肺動脈瓣送入左肺動脈內(nèi)，經(jīng)導管測量右心室及肺動脈壓力，交換超硬導絲，沿導絲置入BALT球囊（法國BALT公司），球囊直徑為肺動脈瓣環(huán)直徑的1.2～1.5倍[7]。超聲引導下明確球囊球部到達肺動脈瓣環(huán)后，部分充盈球囊，于超聲下調(diào)整球囊位置，使球囊中部位于肺動脈瓣環(huán)處。固定球囊、導絲，球囊內(nèi)充盈8～10個大氣壓，持續(xù)8～10 s后迅速吸癟球囊。退出球囊后，應用超聲檢查肺動脈瓣壓差，若壓差仍超過40 mmHg，則增加球囊直徑，再次實施擴張；若壓差低于40 mmHg（一般認為肺動脈跨瓣壓差低于36 mmHg為擴張成功）[8]，可送入多功能導管測量右心室及肺動脈壓力。明確后退出導管、導絲及動脈鞘，壓迫止血、繃帶包扎，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后囑患兒保持平臥，行持續(xù)心電監(jiān)測8～12 h，觀察穿刺點有無出血、滲血、血腫等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予積極處理。

1.3 主要觀察指標的分析

分別于術(shù)前、術(shù)后即刻測量患兒右心室收縮壓、肺動脈壓、肺動脈口徑變化，并于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月測量其肺動脈血流速度、肺動脈跨瓣壓差變化。

數(shù)據(jù)處理軟件SPSS 22.0，檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后指標變化

患兒術(shù)后即刻右心室收縮壓（34.18±9.02）mmHg較 術(shù) 前 的（70.25±22.46）mmHg下 降， 肺 動 脈 口 徑（17.25±1.99）mm較術(shù)前（7.53±1.86）mm上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)前術(shù)后肺動脈壓（22.80±6.23）mmHg VS （24.56±8.20）mmHg，差異無統(tǒng)計學意義。

患兒術(shù)后即刻肺動脈血流速度、肺動脈跨瓣壓差均較術(shù)前下降，其術(shù)后1個月、3個月、6個月肺動脈跨瓣壓差較術(shù)后即刻下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患兒術(shù)前、術(shù)后肺動脈血流速度、肺動脈跨瓣壓差變化分析（x±s）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

除3例（3.61%）患兒術(shù)后發(fā)生肺動脈瓣少量反流外，其余患兒術(shù)后均未見三尖瓣損傷、外周血管損傷、心臟穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

較傳統(tǒng)外科術(shù)式而言，經(jīng)皮球囊成形術(shù)擁有如下優(yōu)勢[9-10]：1）手術(shù)操作簡便，無需經(jīng)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可保持血流動力學穩(wěn)定，在縮短手術(shù)時間的同時，有效減輕藥物及異體輸血所致?lián)p傷；2）術(shù)后蘇醒及恢復較快，下床活動及飲食時間早，有利于心肺功能的早期恢復；3）手術(shù)創(chuàng)傷小、無瘢痕，可大幅降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險；4）住院時間短，對于減輕患兒家庭經(jīng)濟負擔也有著積極作用。

既往經(jīng)皮球囊成形術(shù)全程需依賴X線引導，術(shù)中造影劑的使用必不可少，放射線暴露及造影劑損傷在增加手術(shù)風險的同時，也使其適應證受到一定限制[11]。因此，近年來臨床一直致力于替代引導技術(shù)的選擇，在單純超聲引導下實施先心病導管治療國內(nèi)外均有報道[12]。

本組病例中，患兒術(shù)后即刻右心室收縮壓、肺動脈跨瓣壓差即較術(shù)前明顯下降，表明治療有效，同時，肺動脈口徑、肺動脈血流速度的改善，也有助于患兒病情的控制與預后質(zhì)量的提高[13]。除3例患兒發(fā)生肺動脈少量反流外，其余患兒均未見并發(fā)癥發(fā)生，而術(shù)后肺動脈微量至少量反流均不會對治療效果與安全性帶來明顯影響[14]，進一步印證了該術(shù)式的安全性。

既往經(jīng)皮球囊成形術(shù)全程于X線輔助下完成，能夠觀察到導絲走行全貌，故術(shù)中將導管跨過右室流出道進入肺動脈瓣操作較為簡便[15]。單純依賴超聲引導時，應用多切面觀察并實時了解導管在心內(nèi)走行路徑尤為重要，當導絲或鞘管由下腔靜脈進入右房時，四腔心觀可顯示右房頂部導絲回聲，此后超聲可見導絲通過三尖瓣口進入右室，而大動脈短軸觀亦可見導絲改變角度向右室流出道方向，并監(jiān)測其通過狹小肺動脈口進入肺動脈。上述路徑中彎度較多，特別是狹窄的肺動脈口為導絲的進入增加了較大難度，此時應注重更換管鞘時肺動脈瓣下導絲張力的實時監(jiān)測，以避免導絲彈出[16]。

除此之外，術(shù)前可先測量胸骨后緣第3肋間至右側(cè)股靜脈穿刺點距離并在導管上標記，導管進入體內(nèi)并到達該距離后即可開始旋轉(zhuǎn)操作，能夠為導管在右房內(nèi)位置的超聲探查提供便利[17]。球囊送入并通過肺動脈瓣后，球囊部分膨脹壓力應低于1個大氣壓，同時，在超聲顯示球囊位置的基礎上，應調(diào)整導管位置使肺動脈瓣位于球囊中部，并在主動脈短軸切面上觀察球囊以確保其尾部遠離三尖瓣，避免造成損傷[18]。

綜上，較傳統(tǒng)經(jīng)皮球囊成形術(shù)X線引導，超聲引導能夠避免射線及造影劑損傷，在安全性、適應范圍方面擁有更為明顯的優(yōu)勢，值得廣泛推廣。