非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術對冠心病病人心功能的影響

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近年來，冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢[1]。冠狀動脈搭橋術是治療冠心病的主要方法，常規(guī)冠狀動脈搭橋術需在主動脈阻斷、心臟停搏、體外循環(huán)的條件下開展，但會導致一定程度的心肌缺血再灌注受損[2-3]。此外，體外循環(huán)易導致機體炎性介質(zhì)的釋放和產(chǎn)生，出現(xiàn)全身炎性反應，給器官和組織帶來損傷。有研究者提出非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術能在一定程度上避免體外循環(huán)給機體各系統(tǒng)帶來的損傷，其安全性較高，使病人的圍術期和生理狀態(tài)更加接近，但此結論有待進一步研究[4]。本研究觀察非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術對冠心病病人心功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年9月—2016年8月在我院治療的68例冠心病病人，納入標準：①通過冠狀動脈造影檢查開展冠狀動脈搭橋手術；②心臟射血分數(shù)(LVEF)<50%；③冠狀動脈狹窄程度超過70%。排除標準：①外周血管病變史；②重要臟器功能障礙或嚴重惡性腫瘤合并者；③急慢性發(fā)熱、感染、自身免疫性疾病者。根據(jù)病人入院順序分為觀察組和對照組。觀察組34例，男18例，女16例；年齡41歲～73歲(56.13歲±3.74歲)；搭橋支數(shù)為1支～6支(2.83支±0.36支)；紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級16例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例；合并癥：心肌梗死10例，心絞痛15例，糖尿病6例，高血壓3例。對照組34例，男22例，女12例；年齡43歲～70歲(56.91歲±3.18歲)；搭橋支數(shù)為1支～4支(2.71支±0.31支)；NYHA心功能分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例；合并癥：心肌梗死13例，心絞痛12例，糖尿病8例，高血壓1例。兩組病人性別、NYHA心功能分級、搭橋支數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術治療，經(jīng)靜脈復合麻醉后，開展常規(guī)氣管插管，取病人仰臥位，在胸骨正中切口，確保血壓、心率在一定范圍內(nèi)，保證術中溫度保持在26 ℃～28 ℃體外循環(huán)下完成。全身肝素化，在阻斷主動脈后通過升主動脈灌注4∶1的含血停跳液。根據(jù)標準開展遠心端吻合，當心臟復跳后，對升主動脈近心端及血管橋予以吻合，術后將病人送至重癥監(jiān)護室(ICU)。觀察組通過非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術完成治療，靜息復合麻醉后，開展常規(guī)氣管插管，對病人血壓、心率等進行控制，通過股動脈穿刺置入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，在術中需操作KAAT Ⅱ型機器和氣囊導管。通過床旁正位X線片明確導管位置后，經(jīng)肝素抗凝，對激活全血凝固時間進行檢測并保持在160 s～200 s，當循環(huán)狀況穩(wěn)定后將IABP撤除。對穿刺點進行20 min的局部壓迫，加壓包扎處理。術畢送回ICU。

1.3 觀察指標 分析兩組病人手術情況，包括手術時間、ICU入住時間、住院時間、24 h引流量。比較兩組病人術前、術后24 h心肌指標、心功能指標、腎損傷指標變化情況。分別在術前、術后24 h抽取兩組病人5 mL空腹靜脈血，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心15 min，提取上清液后，放置在-50 ℃低溫箱中待測。血清肌鈣蛋白I(cTnI)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量使用酶聯(lián)免疫法和全自動生化分析儀進行檢測。右室做功指數(shù)(RVSWI)、左室做功指數(shù)(LVSWI)、左心室收縮壓(LVSP)、心臟指數(shù)(CI)使用超聲診斷儀進行檢測。同時在術前和術后24 h收集所有病人尿液標本，檢測病人N-乙酰-b-D葡萄糖苷酶(NAG)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)水平。

2 結 果

2.1 兩組病人手術情況(見表1) 觀察組手術時間、ICU入住時間、住院時間、24 h引流量顯著少于對照組(P<0.05)。

表1 兩組病人手術情況(±s)

2.2 兩組病人心肌損傷情況(見表2) 術前，兩組病人cTnI、CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后24 h，兩組病人cTnI、CK-MB水平較術前顯著上升(P<0.05)，但觀察組的cTnI、CK-MB水平低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組病人心功能指標比較(見表3) 術前，兩組病人RVSWI、LVSWI、LVSP、CI水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后24 h，兩組病人RVSWI、LVSWI、LVSP水平較術前顯著降低(P<0.05)，CI水平較術前顯著上升(P<0.05)，但觀察組RVSWI、LVSWI、LVSP、CI水平高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組病人心肌損傷情況(±s)

表3 兩組病人心功能指標比較(±s)

2.4 兩組病人腎損傷情況(見表4) 術前，兩組病人NAG、Scr、BUN水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h，兩組病人NAG、Scr、BUN水平較術前顯著上升(P<0.05)，但觀察組NAG、Scr、BUN水平低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組病人腎損傷情況(±s)

3 討 論

冠狀動脈搭橋術屬于冠心病較為常見的一種治療手段，通過改善心肌缺氧缺血狀態(tài)緩解心絞痛癥狀，同時能有效避免心肌梗死，有利于冠心病病人生活質(zhì)量的改善。體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術已開展了幾十年，技術較為成熟，盡管此治療方案能提高病人生活質(zhì)量，然而依然存在缺陷[5-6]。比如體外循環(huán)會導致病人腦、腎、心等器官出現(xiàn)不同程度受損。因此，為了解決上述問題同時給病人帶來優(yōu)質(zhì)的治療方案，相關研究者提出非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術能有保護病人心肌功能，防止低溫給心肌細胞所造成的損傷，進而降低病死率，相應地減少術后住院時間和手術出血量[7]。本研究對冠心病病人采用非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術治療后，發(fā)現(xiàn)病人手術時間、ICU入住時間、住院時間、24 h引流量顯著少于體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術。非體外循環(huán)手術給心臟所帶來的損傷較小，術后病人的心臟功能快速恢復，有著相對穩(wěn)定的呼吸，再加之用藥較少，因此，病情恢復情況明顯優(yōu)于體外循環(huán)者，病人的手術時間、ICU入住時間、住院時間較短[8-9]。

體外循環(huán)給全身生理功能所造成的影響主要體現(xiàn)在腎功能不全、血管收縮、發(fā)熱、血小板減少等方面，也被稱之為“灌注后綜合征”[10]。相關研究顯示，冠狀動脈搭橋術后病人BUN、Scr水平顯著上升，同時體外循環(huán)相對于非體外循環(huán)，其術后BUN、Scr水平上升更為顯著[11]。體外循環(huán)易導致病人腎、心、腦等器官出現(xiàn)不同程度受損，其中腎功能受損與心臟手術后病人腎血流量降低、血管收縮有關，再加之體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間越長，血漿血紅蛋白濃度上升，導致腎小管受阻，嚴重者會出現(xiàn)急性腎衰竭[12-13]。近年來，在評估、檢測腎臟病變情況時將NAG作為代表性指標，當尿NAG上升時，提示近端腎小管上皮細胞受損。本研究結果表明，術后24 h冠狀動脈搭橋術病人NAG、Scr、BUN水平顯著上升，而非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術治療病人NAG、Scr、BUN水平較低，提示非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術后病人的腎受損程度相對較輕，可能和非體外循環(huán)下能穩(wěn)定灌注壓、流量灌注，并不會導致腎功能嚴重受損有關。相關研究顯示，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術能緩解病人心肌受損程度，有利于術后早期心肌功能的恢復[14]。本研究結果顯示，術后24 h，病人的cTnI、CK-MB水平有所上升，但非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術病人cTnI、CK-MB水平明顯低于體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術病人，提示非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術并不會導致嚴重心肌損傷。

冠心病病人存在明顯的心功能受損情況，主要表現(xiàn)為RVSWI、LVSWI、LVSP、CI心功能指標變化異常。相關研究者提出在非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術中，心臟不停跳而產(chǎn)生的搏動性血流能有效穩(wěn)定心臟血流分布、冠狀動脈灌注壓，避免低溫給心肌細胞帶來的損傷和體外循環(huán)給機體所造成的創(chuàng)傷[15]。本研究結果顯示，兩組病人在術后24 h的RVSWI、LVSWI、LVSP水平較術前顯著降低，CI水平較術前顯著上升，但非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術病人RVSWI、LVSWI、LVSP、CI水平始終高于體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術病人，提示非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術能有效改善病人心功能。

總之，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術治療冠心病，對肌損傷與腎損傷較小，能促使病人心功能恢復，臨床療效良好。