周 揚(yáng)，閆 翔，任紅潤(rùn)，邵辰杰，鄧潤(rùn)智

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 南京 210008）

臨床質(zhì)量控制中心（簡(jiǎn)稱“質(zhì)控中心”）是指由衛(wèi)生行政部門指定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機(jī)構(gòu)［1］。本研究對(duì)江蘇省口腔科醫(yī)療質(zhì)控中心的管理內(nèi)容和工作機(jī)制進(jìn)行總結(jié)和歸納，對(duì)質(zhì)控對(duì)象進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，并針對(duì)存在的主要問(wèn)題提出相應(yīng)的對(duì)策［2］。

1 江蘇省口腔科醫(yī)療質(zhì)量控制中心運(yùn)行機(jī)制

江蘇省口腔科醫(yī)療質(zhì)量控制中心于2004年依據(jù)《江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》成立，該中心組織開展有關(guān)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院作為該中心的掛靠單位。

本質(zhì)控中心利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)申報(bào)系統(tǒng)，對(duì)江蘇80家省、市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和11家市級(jí)口腔專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控和定期數(shù)據(jù)匯總，依據(jù)口腔專業(yè)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)一系列的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。

2 江蘇省口腔科醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作內(nèi)容

2.1 成立本專業(yè)專家委員會(huì)

質(zhì)控中心目前共有20名成員，來(lái)自我省7個(gè)地區(qū)的11家單位，把專家對(duì)質(zhì)量控制的權(quán)威性放在首位［3］。成員由醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚、學(xué)術(shù)水平高、在本省本專業(yè)內(nèi)具有權(quán)威性和代表性的口腔科、醫(yī)院管理方面的專家組成，覆蓋各口腔專科范圍較廣，覆蓋區(qū)域較大，能夠使質(zhì)控工作做得更加合理、全面。質(zhì)控中心定期召開全體成員會(huì)議，對(duì)在本季度的口腔質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論，并提出改進(jìn)意見(jiàn)，必要時(shí)上報(bào)江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)。

2.2 制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)控中心參照國(guó)際上和國(guó)內(nèi)的口腔科治療指南、診療規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，確定了門診病歷合格率、根管治療合格率、口腔粘膜病治愈好轉(zhuǎn)率、拔牙后出血率、義齒返工率等29項(xiàng)需上報(bào)的質(zhì)控指標(biāo)，其中明確了17項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。這些指標(biāo)涵蓋了口腔頜面外科、牙體牙髓科、修復(fù)科、正畸科、牙周病科、口腔黏膜病科、病理科、放射科等科室。質(zhì)控中心網(wǎng)絡(luò)上報(bào)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

2.3 開展相關(guān)培訓(xùn)

質(zhì)控中心自成立以來(lái)，積極對(duì)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，提高口腔醫(yī)療質(zhì)控水平。中心每年組織成員參加長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制管理論壇，同時(shí)與滬蘇浙三地醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人開展交流活動(dòng)，提高自身的管理水平；每年舉辦一場(chǎng)不同主題的醫(yī)療質(zhì)控年會(huì)，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專家做專題報(bào)告，全省各相關(guān)醫(yī)療單位的口腔醫(yī)務(wù)工作者積極參會(huì)，近4年共有1 000多人次參會(huì)。

表1 江蘇省口腔科質(zhì)控中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

2.4 監(jiān)督執(zhí)行情況

質(zhì)控中心每年選擇1個(gè)地級(jí)市進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查，召集所在地市的所有質(zhì)控對(duì)象匯報(bào)相關(guān)工作，抽取其中1—2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。督查采用統(tǒng)一內(nèi)容和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由質(zhì)控中心主任帶領(lǐng)4名質(zhì)控中心成員跨區(qū)檢查，專家組在檢查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保督查結(jié)果的客觀性、真實(shí)性和統(tǒng)一性。專家組著重圍繞各醫(yī)院口腔科的硬件設(shè)施、管理水平、專業(yè)技術(shù)水平和理論知識(shí)等方面進(jìn)行全面的現(xiàn)場(chǎng)督查，針對(duì)各家醫(yī)院存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，撰寫調(diào)研報(bào)告，提出整改要求，有效地促進(jìn)了質(zhì)控對(duì)象口腔質(zhì)量管理工作的提高。

3 現(xiàn)狀評(píng)價(jià)及分析

3.1 口腔專科醫(yī)院基本情況

全省口腔?？漆t(yī)院15家，其中三級(jí)甲等口腔?？漆t(yī)院2家，三級(jí)口腔?？漆t(yī)院2家，二級(jí)口腔?？漆t(yī)院7家，一級(jí)口腔?？漆t(yī)院1家，未定級(jí)口腔?？漆t(yī)院3家。2017年10月質(zhì)控中心向15家口腔醫(yī)院發(fā)送《口腔相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理情況調(diào)查表》，收回有效問(wèn)卷14份。其中口腔?？漆t(yī)院醫(yī)師共有1 445人，口腔護(hù)理人員共有1 221人，醫(yī)護(hù)比為1∶0.84，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2017年6月發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求口腔醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士之比不低于1∶1.5，我省各口腔?？漆t(yī)院暫未達(dá)標(biāo)，最高醫(yī)護(hù)比為1∶1.31，最低醫(yī)護(hù)比為1∶0.53。我省各口腔醫(yī)院實(shí)際開放牙椅共1 389張，門急診人次總計(jì)286.75萬(wàn)次，占質(zhì)控對(duì)象門急診總?cè)舜蔚?4%，出院人數(shù)為9 433人，占質(zhì)控對(duì)象出院總?cè)藬?shù)的27%，手術(shù)人數(shù)為8 208人。

3.2 腮腺良性腫瘤單病種情況

以上數(shù)據(jù)可以表明腮腺腫瘤病人數(shù)量常年在2 200左右，術(shù)前平均住院日逐年降低，平均醫(yī)療費(fèi)用維持穩(wěn)定（見(jiàn)表2）。

表2 腮腺良性腫瘤單病種情況 （n，元）

3.3 主要質(zhì)控指標(biāo)情況

依據(jù)質(zhì)控中心指定的監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，門診病歷書寫合格率大于等于為90%，門診處方合格率大于等于為95%，這4年質(zhì)控對(duì)象的監(jiān)測(cè)值都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這一標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表3）。

表3 門診主要質(zhì)控指標(biāo)合格率 （%）

比較2013—2016年，口腔專科的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)都在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)（見(jiàn)表4）。

比較2013—2016年，全省口腔科質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)不合格情況（見(jiàn)表5）。

根管治療合格率情況，不合格機(jī)構(gòu)占比維持在11%，近4年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.299 7，P=0.960 1）；乳牙根管合格率情況，不合格機(jī)構(gòu)占比維持在30%，近4年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.468 5，P=0.925 8）；口腔黏膜病治愈好轉(zhuǎn)率情況，不合格機(jī)構(gòu)占比從2013年的45%下降到34.2%，近4年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.298 7，P=0.729 4）；拔牙后出血率情況，不合格機(jī)構(gòu)占比從2013年的23.3%下降到12.7%，近4年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.638 8，P=0.450 7）；拔牙后干槽率情況，不合格機(jī)構(gòu)占比從2013年的38.3%下降到12.7%，近4年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.643 7，P=0.054）；義齒返工率情況，不合格機(jī)構(gòu)占比從2013年的40%下降到22.8%，近4年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.654 6，P=0.301 3）；正畸治療計(jì)劃與實(shí)際完成符合率情況，不合格機(jī)構(gòu)占比從2013年的11.7%下降到3.8%，近4年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.374 3，P=0.223 8）；牙片甲片率情況，不合格機(jī)構(gòu)一直為零；病理診斷與臨床診斷符合率情況，不合格機(jī)構(gòu)占比從2013年的25%下降到15.2%，近4年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.878 3，P=0.598）。

表4 口腔專科監(jiān)察指標(biāo)情況 （%）

經(jīng)過(guò)4年的質(zhì)量控制工作，全省口腔科質(zhì)控水平維持在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)中不合格機(jī)構(gòu)有所減少，各機(jī)構(gòu)能夠按照質(zhì)控反饋及督查反饋的要求，及時(shí)安排相關(guān)人員參加會(huì)議及培訓(xùn)，提高了臨床醫(yī)師的技術(shù)水平，改進(jìn)各個(gè)階段的管理工作。

表5 2013—2016年全省口腔科質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)不合格情況 （n，%）

4 討論

三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)、教、研、防等任務(wù)，不僅要提供?？漆t(yī)療服務(wù)，診療危重疑難病癥，接受基層轉(zhuǎn)診，還要承擔(dān)對(duì)下級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人才培訓(xùn)。因此，對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率的考核及持續(xù)改進(jìn)，對(duì)全省的口腔健康服務(wù)意義重大［4］。全省口腔臨床工作量大，診療單位多，雖然通過(guò)質(zhì)控中心的管理及相關(guān)督導(dǎo)檢查，診療治療有所提高，但在歷年的管理及督導(dǎo)中我們?nèi)园l(fā)現(xiàn)有待提高和改進(jìn)的問(wèn)題。

4.1 要合理配置人力資源

口腔科人員的數(shù)量、質(zhì)量對(duì)口腔衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著重要意義。我省口腔專科醫(yī)院在調(diào)查中，人員配置不合理，尤其是護(hù)理人員缺少，嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。要積極引進(jìn)人才，合理配置醫(yī)護(hù)人員比例，提升團(tuán)隊(duì)整體水平，最大限度地滿足診療需求。

4.2 加強(qiáng)口腔科單病種的質(zhì)量控制

我省在推廣單病種腮腺良性腫瘤方面取得了一定成效，術(shù)前平均住院日逐步下降，平均醫(yī)療費(fèi)用漲幅有限。質(zhì)控中心將進(jìn)一步擴(kuò)大單病種管理覆蓋面，研究制定符合口腔專科實(shí)際、操作性和實(shí)用性強(qiáng)的病種，利用信息化手段提高單病種管理水平，定期整理分析單病種信息，為提高單病種診治水平提供依據(jù)，規(guī)范實(shí)施單病種質(zhì)量管理與控制，提高患者就診滿意度。

4.3 做好質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)

在質(zhì)控中心日常收集過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)控對(duì)象有漏報(bào)誤報(bào)現(xiàn)象，不利于全省情況的匯總分析。為提高數(shù)據(jù)的真實(shí)性準(zhǔn)確性，質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)各質(zhì)控對(duì)象聯(lián)絡(luò)員定期專門召開培訓(xùn)會(huì)議，講解數(shù)據(jù)上報(bào)工作的重要性、注意事項(xiàng)和問(wèn)題答疑。還要將前期數(shù)據(jù)整理對(duì)比，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某個(gè)質(zhì)控對(duì)象指標(biāo)有明顯不合理變化時(shí)，會(huì)請(qǐng)?jiān)撡|(zhì)控對(duì)象解釋，必要時(shí)會(huì)進(jìn)一步采取督查整改［5］。同時(shí)推進(jìn)信息化管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，以掛靠單位南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院為試點(diǎn)，充分利用信息化手段，加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集及質(zhì)控管理工作。

4.4 提高業(yè)務(wù)管理者自身管理能力

目前，三級(jí)醫(yī)院口腔科的管理者基本上都是業(yè)務(wù)骨干，本身肩負(fù)著醫(yī)、教、研各項(xiàng)任務(wù)，同時(shí)還兼具科室管理職能。由于許多口腔科的管理者未有系統(tǒng)的管理知識(shí)學(xué)習(xí)，在日常的科室管理中會(huì)存在各種問(wèn)題?？剖夜芾碚卟粌H要重視技術(shù)創(chuàng)新、人才引領(lǐng)、學(xué)科建設(shè)，也應(yīng)及時(shí)提高自身管理水平，履行職能管理責(zé)任。質(zhì)控中心將加大管理理論與實(shí)踐的培訓(xùn)，提供各種進(jìn)修機(jī)會(huì)，提高各三級(jí)醫(yī)院口腔科管理者的管理水平。

4.5 加強(qiáng)質(zhì)控中心體系建設(shè)

現(xiàn)階段質(zhì)控中心管理及督導(dǎo)的主要為三級(jí)醫(yī)院，大部分二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和口腔診所尚未納入管理。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著基層居民的基本醫(yī)療和保健工作，涉及面廣、技術(shù)水平待提高［6］。質(zhì)控中心希望在衛(wèi)生行政主管部門的指導(dǎo)下建立健全二級(jí)質(zhì)控中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，督促各地級(jí)市啟動(dòng)二級(jí)質(zhì)控中心建設(shè)，進(jìn)一步完善中心與各地的聯(lián)系，組織專業(yè)培訓(xùn)與檢查指導(dǎo)，進(jìn)一步規(guī)范管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

4.6 加強(qiáng)與國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心聯(lián)系

質(zhì)控中心積極與國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心對(duì)接，積極參加長(zhǎng)三角和國(guó)家質(zhì)控中心會(huì)議，結(jié)合國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心管理體系及監(jiān)控指標(biāo)，修訂我省口腔質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，提高我省口腔質(zhì)控水平，為省和國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門管理提供決策數(shù)據(jù)。

在過(guò)去的4年中，通過(guò)對(duì)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期督查整改，規(guī)范了江蘇省口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，完善了江蘇省口腔科醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立了江蘇省口腔科質(zhì)量管理和控制體系，一定程度上促進(jìn)了口腔學(xué)科的發(fā)展。