陳文倩，葉 子，黃 揚，李朝輝

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

1967年Kelman[1]采用的超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)革命的開始。隨著手術(shù)設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的不斷進步，手術(shù)趨向于小切口和微切口。其主要優(yōu)點是術(shù)中切口結(jié)構(gòu)和環(huán)境更穩(wěn)定、術(shù)后散光更小。但手術(shù)器械孔徑越小意味著需要更高的負壓真空來提高手術(shù)效率，因此需要更高的灌注壓來維持前房的穩(wěn)定性以保障手術(shù)安全，然而提高灌注會導(dǎo)致一過性的眼壓升高(intraocular pressure，IOP)[2]。越來越多的證據(jù)顯示，一過性眼壓升高可引起眼內(nèi)組織的損傷[3]。本文就超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中眼壓的波動及其對眼內(nèi)組織的影響進行綜述。

1 超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中的眼壓波動

目前的眼壓監(jiān)測系統(tǒng)能同時觀察術(shù)中實時動態(tài)變化的眼壓、手術(shù)視頻以及術(shù)中使用的參數(shù)[4]?，F(xiàn)已認識到，白內(nèi)障手術(shù)在水分離、超乳碎核、灌注/抽吸(Irrigation/Aspiration，I/A)、人工晶狀體植入等過程中有明顯的眼壓升高。Chen等[5]在超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，各階段眼壓的平均值較正常基線均顯著升高，且在水分離、黏彈劑注入及人工晶狀體植入期間達到最高值，整個手術(shù)時間持續(xù)9 ～ 12.5 min，眼壓超過60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的時間占總時間的50% ～ 85%。但也有活體人眼實時連續(xù)眼壓監(jiān)測的臨床研究結(jié)果表明[6]，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中只有超乳碎核及I/A期間的眼壓顯著高于正?；€，且超乳碎核階段的眼壓高于I/A階段，其中眼壓≥80 mmHg的持續(xù)時間不超過2 s，≥60 mmHg的持續(xù)約為1 min，中度眼壓升高(≥40 mmHg)的持續(xù)時間不超過3 min。在超乳碎核期間，峰值眼壓僅在灌注及晶狀體核塊完全堵塞超乳頭時出現(xiàn)[7]。

在超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)過程中，還有一些因素會影響眼壓的水平，包括瓶高、預(yù)設(shè)的負壓真空度、抽吸流速(aspiration flow rate，AFR)、管道順應(yīng)性，眼球壁的硬度、超乳頭的尺寸以及手術(shù)切口的密閉程度[8-9]。較多的研究結(jié)果證實超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)中的眼壓與灌注液的瓶高呈正相關(guān)，而高抽吸流速需要更高的灌注瓶高度以補償更大量流出的灌注液。瓶高和抽吸流速的增加能加快白內(nèi)障手術(shù)速度并減少所使用的超聲能量，但同時也增加了術(shù)中的眼壓波動范圍。Vaishali等的研究表明在超乳碎核期間，低液流參數(shù)組(AFR 20 cc/min，瓶高90 cm，真空度400 mmHg)和高參數(shù)組(AFR 40 cc/min，高度110 cm，真空度400 mmHg)的最低眼壓分別為(35.0±4.0) mmHg和(34.5±6.8) mmHg，最高眼壓分別為(69.0±3.0) mmHg和(85.0±1.2) mmHg，高參數(shù)組從最高眼壓的平均降幅百分率(59%)顯著高于低參數(shù)組(41%)。有臨床研究結(jié)果表明超乳碎核期間平均眼壓降低的可能原因是劈核時使用文丘里泵而不是蠕動泵，并且較小的超乳頭(0.8 mm)對核塊的粘黏性比較大的超乳頭(1.26 mm)差[6]。以離體犬眼為研究對象，發(fā)現(xiàn)3.2 mm透明角膜切口(clear corneal incision，CCI)術(shù)中的眼壓波動范圍較3.0 mm的大[10]。后囊破裂(posterior lens capsule rupture，PLCR)是白內(nèi)障手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥之一[11-12]，其發(fā)生也會導(dǎo)致超乳碎核和I/A階段的眼壓增加[13]。

2 一過性眼壓升高對眼內(nèi)組織的影響

2.1 對眼血流動力學(xué)的影響 眼灌注壓(ocular perfusion pressure，OPP)的定義是眼動脈壓與眼靜脈壓之差，后者取決于眼壓[14]。許多研究表明，眼壓增高會導(dǎo)致眼灌注壓的減少。肌原性自體調(diào)節(jié)是指在血管灌注壓力發(fā)生變化時維持血流量的能力，血管反應(yīng)性充血的程度與眼壓升高期間視盤血管阻力的代償性降低一致。以往的研究已證實，眼動脈中的自身調(diào)節(jié)反應(yīng)發(fā)生在一定的范圍內(nèi)。Garhofer等[15]報道，眼壓短期增加至43 mmHg不會改變視網(wǎng)膜或視盤血管的調(diào)節(jié)。然而，眼壓的大幅度波動超過眼睛的自動調(diào)節(jié)能力會導(dǎo)致眼灌注的減少[16]。臨床研究表明當(dāng)眼壓超出一定范圍時，肌原性自體調(diào)節(jié)可能失代償并危及易感眼中視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的血流[7]。

Malik等[2]報道，眼壓增加20 mmHg并持續(xù)5 min，將導(dǎo)致健康人視神經(jīng)、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流量減少。高于30 mmHg范圍眼壓的快速波動可能導(dǎo)致眼后段血流受損[7]。在健康志愿者中，大幅度急劇的超過100%的平均眼灌注壓降低會導(dǎo)致視盤血流量下降80%以上[17]。視網(wǎng)膜缺血發(fā)生在視網(wǎng)膜灌注壓降低至大約20 mmHg時[18]。邏輯上當(dāng)眼灌注壓小于0時，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血管灌注會被阻斷。有臨床研究認為舒張壓低于70 mmHg的患者進行白內(nèi)障手術(shù)時，超乳碎核、注吸皮質(zhì)和黏彈劑及囊袋拋光階段眼的灌注可能會被間歇性地阻斷[19]。

Lim等[20]誘導(dǎo)大鼠10 ～ 120 mmHg(每3 min升高5 mmHg)急性逐步眼壓升高后，再將眼壓恢復(fù)至基線，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流恢復(fù)最快(＜1 min)。這種血流的快速恢復(fù)可能是因為急性眼壓降低引起的壓力突然釋放導(dǎo)致毛細管快速充盈，且缺血期間組織中舒血管代謝產(chǎn)物的積累，導(dǎo)致在眼壓降低時血管擴張超過正常血管張力。但氧分壓的恢復(fù)(pO2約7 min)滯后于血流，這種滯后已經(jīng)在心臟組織、骨骼肌、腦和眼睛中觀察到[21]?？赡艿脑蚴茄鞯幕謴?fù)在第一分鐘內(nèi)速度過快，導(dǎo)致平均毛細管充盈時間(mean capillary transit time，MCT)縮短，毛細血管內(nèi)攜帶氧氣的紅細胞減少，這種環(huán)境不利于氧氣的交換。Kreutzer等提出視神經(jīng)血流恢復(fù)程度受眼壓升高持續(xù)時間的影響。

2.2 對視網(wǎng)膜功能的影響 雖然超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中眼壓的增加通常是短暫的，但是其升高的累積效應(yīng)可能會導(dǎo)致視神經(jīng)的損傷。Bui等[22]在大鼠中證實，視網(wǎng)膜的功能受損可能由急性升高的眼壓引起，在急性眼壓升高期間，視網(wǎng)膜功能變化從近端到遠端進展，當(dāng)眼壓升高超過50 mmHg時觀察到視網(wǎng)膜非特異性功能變化。Lim等[20]的研究也表明當(dāng)眼壓升高到60 mmHg以上，視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)出現(xiàn)b波減少，且認為視網(wǎng)膜功能對眼壓的易感性沒有明顯年齡差異。急性眼壓升高不到1 min可能就會抑制神經(jīng)營養(yǎng)因子從腦部向視網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)運[18]。有臨床研究指出，急性眼壓升高期間的急性視野缺損的程度取決于眼灌注壓。單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后，黃斑厚度的增加與高眼壓下的灌注時間(irrigation time，IT)有關(guān)，但高眼壓的影響僅限于亞臨床水平，不影響術(shù)后視力[23]。

研究指出，年齡可能增加了一些固有神經(jīng)元、結(jié)構(gòu)或血管的易感性[24]，使得眼壓相關(guān)性損傷的風(fēng)險增大。特別隨著年齡增長，血管阻力升高、年齡相關(guān)的細胞損失引起的代謝消耗降低等，視網(wǎng)膜血流量隨之下降[25-26]。眼壓升高期間及之后的血流調(diào)節(jié)能力的減弱可能減慢視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)。

2.3 對視神經(jīng)的影響 大多數(shù)超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)的預(yù)后良好，但有研究顯示白內(nèi)障手術(shù)可能增加了非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)的發(fā)病率[27]。有報道指出白內(nèi)障摘除術(shù)后每2 000人中約發(fā)生1例NAION，而正常人群中每10萬人中發(fā)生2.3 ～ 10.2例[28]。對側(cè)眼的NAION病史可能是白內(nèi)障摘除術(shù)后發(fā)生NAION的一個獨立的危險因素[29]。

現(xiàn)報道的與白內(nèi)障摘除相關(guān)NAION類型有兩種：一種速發(fā)型，術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生；一種延遲型，術(shù)后有一段時間正常視力，數(shù)周至數(shù)月后發(fā)生?，F(xiàn)已知速發(fā)型與眼壓升高有關(guān)，沒有證據(jù)支持眼內(nèi)手術(shù)是延遲型發(fā)病的原因。雖然白內(nèi)障摘除術(shù)后有發(fā)生NAION的風(fēng)險，但是目前除了監(jiān)測眼壓還沒有有效的白內(nèi)障相關(guān)NAION的預(yù)防措施[30]。

許多白內(nèi)障患者合并視神經(jīng)受損，如青光眼和視神經(jīng)萎縮。這類患者在超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)過程中更容易出現(xiàn)視神經(jīng)損傷。Nguyen等[28]評估了7例白內(nèi)障摘除術(shù)后出現(xiàn)NAION的患者，發(fā)現(xiàn)7例都有血管危險因素。呂勇等[31]的研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥、頸動脈疾病為術(shù)后并發(fā)前部缺血性視神經(jīng)病變的危險因素，眼壓升高可能為發(fā)病的誘因。

2.4 對眼前節(jié)的影響 角膜水腫、角膜中央厚度(central corneal thickness，CCT)變化和角膜內(nèi)皮細胞損失是手術(shù)誘發(fā)的角膜創(chuàng)傷的指標(biāo)[32]。已經(jīng)報道的超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)中損傷角膜內(nèi)皮的因素有過量的超聲能量、核塊與角膜內(nèi)皮的碰撞、氣泡以及局部溫度升高，除此之外高抽吸流速和瓶高也可能在短時間內(nèi)對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生不利的影響，并引起嚴重的前房炎癥反應(yīng)[33]。高抽吸流速和瓶高的缺點會引起更大的眼壓波動，導(dǎo)致前房中液流變化得更快，使灌注液在前房形成湍流。Vaishali的研究發(fā)現(xiàn)高液流參數(shù)組與低液流參數(shù)組相比，術(shù)后角膜中央厚度變化率更高、Descemet膜皺褶發(fā)生率更高、前節(jié)炎癥反應(yīng)顯著增加，但是這種變化是一過性的，術(shù)后3個月兩組角膜內(nèi)皮細胞密度百分比變化無明顯差異。高參數(shù)組術(shù)中核塊與角膜內(nèi)皮機械接觸的概率增加與灌注液湍流的影響有關(guān)，并且灌注液湍流可能加重血房水屏障的破壞，更易引起角膜損傷。Takahashi[34]使用不同灌注瓶高評估動物術(shù)中眼壓的變化，發(fā)現(xiàn)與較高瓶高(60 cm)相比，較低瓶高(30 cm)術(shù)后中央角膜內(nèi)皮細胞密度減少率更低，對角膜內(nèi)皮的損傷更小。

3 結(jié)語

超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)是目前白內(nèi)障治療中最為普遍、高效和安全的手術(shù)；然而，術(shù)中眼壓的升高和波動是一個不容忽視的問題。動物實驗和臨床研究顯示，有多種因素會影響術(shù)中眼壓的水平，一過性眼壓升高對眼前節(jié)、眼血流動力學(xué)、視網(wǎng)膜功能具有不同程度的影響，此外年齡對視網(wǎng)膜功能恢復(fù)的影響不可忽視。超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)中維持穩(wěn)定且適度的眼壓對于減少并發(fā)癥和提高術(shù)后視力十分重要。在臨床工作中，對于已有視神經(jīng)損傷和其他并發(fā)性眼病的高危患者行超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)時，更應(yīng)該重視術(shù)中眼壓升高及眼壓波動帶來的影響。而目前眼壓作為角膜內(nèi)皮損傷的因素之一仍未被重視，術(shù)中眼壓升高或變化對角膜內(nèi)皮影響機制尚未完全闡明，如何在提高手術(shù)效率的同時保證手術(shù)安全仍需進一步研究和探討。