趙克棟，郭宗華，孔東波

(咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院，湖北咸寧437000)

腎細(xì)胞癌(RCC)簡(jiǎn)稱腎癌，占成人惡性腫瘤的2%～3%，全球范圍內(nèi)每年新增腎癌20余萬(wàn)例，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。RCC有多種不同的腫瘤類型，其組織病理學(xué)特點(diǎn)也有很多不同。目前，對(duì)臨床分期T1b期(腫瘤直徑>4～≤7 cm)的RCC行保留腎單位手術(shù)的安全性和可行性仍不明確[2]。國(guó)內(nèi)外對(duì)臨床分期T1b期RCC病理特點(diǎn)的大宗研究較少。我們對(duì)2000年1月～2017年3月287例臨床分期T1b期RCC患者的臨床病理特征進(jìn)行了分析，為RCC的診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的臨床分期T1b期RCC患者287例，患者行腎全切或腎部分切除，病理結(jié)果取自術(shù)后腫瘤組織，其中男199例、女88例，年齡28～86歲、平均58歲。臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、血尿、腰痛、腹脹、消瘦、腰部不適等?；颊咝g(shù)前均行泌尿系超聲和(或)CT檢查，MRI和靜脈尿路造影、膀胱鏡根據(jù)病情選擇，胸部X線片和胸部CT至少檢查一項(xiàng)，多為胸部CT檢查，以明確腫瘤位置、大小、分期以及有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。病變發(fā)生在左側(cè)151例(52.6%)、右側(cè)136例(47.4%)。病變發(fā)生在上部106例(36.9%)、中部72例(25.1%)、下部109例(38.0%)。腫瘤直徑4.0～7.0 cm、平均5.5 cm。

1.2 病理檢查 287例RCC標(biāo)本全部經(jīng)過(guò)4%甲醛固定，石蠟包埋，蘇木精-伊紅染色觀察病理表現(xiàn)。腎臟腫瘤組織學(xué)分類參照WHO 2004版，F(xiàn)uhrman分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)為低級(jí)別，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為高級(jí)別。分析腫瘤的病理特點(diǎn)，包括病理學(xué)類型、顯微鏡下表現(xiàn)、Fuhrman分級(jí)及腫瘤侵犯腎周脂肪情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法，相關(guān)性分析應(yīng)用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 287例RCC患者的病理類型 287例患者中，病理類型為透明細(xì)胞型228例(79.4%)、乳頭狀細(xì)胞型17例(5.9%)、嫌色細(xì)胞型14例(4.9%)、未分類細(xì)胞型3例(1.0%)及混合細(xì)胞型25例(8.7%)。

2.2 不同病理類型RCC患者的臨床資料 見表1。

2.3 不同病理類型RCC患者的病理特征 287例患者中，出血132例(46.0%)、壞死87例(30.3%)、囊性變51例(17.8%)、纖維化18例(6.3%)。Fuhrman核分級(jí)為Ⅰ級(jí)57例(19.9%)、Ⅱ級(jí)184例(64.1%)、Ⅲ級(jí)41例(14.3%)、Ⅳ級(jí)5例(1.7%)。腫瘤侵犯腎周脂肪18例(6.0%)。不同病理類型RCC患者的病理特征見表2。

表1 不同病理類型RCC患者的臨床資料

表2 不同病理類型RCC患者的病理特征[例(%)]

2.4 Fuhrman核分級(jí)與腎周脂肪侵犯的關(guān)系 Fuhrman低級(jí)別241例發(fā)生腎周脂肪侵犯10例，F(xiàn)uhrman高級(jí)別46例發(fā)生腎周脂肪侵犯8例。Logistic回歸示，侵犯腎周脂肪與Fuhrman高級(jí)別有關(guān)(P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，RCC的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。在我國(guó)醫(yī)療水平不斷發(fā)展的今天，隨著診斷技術(shù)的不斷增強(qiáng)、各種影像設(shè)備的不斷引進(jìn)，越來(lái)越多的RCC能夠在更早的時(shí)候得到確診，所以越來(lái)越多的小腎癌(T1期)病例出現(xiàn)在臨床工作中[3,4]。對(duì)于臨床T1b期RCC而言，大多數(shù)的惡性程度較低，分化相對(duì)較好，生長(zhǎng)速度相對(duì)較慢并且預(yù)后一般較好，但術(shù)前檢查方法及手術(shù)方法尚有爭(zhēng)論，既可以選擇保留腎單位手術(shù)，也可以選擇根治性腎切除術(shù)；對(duì)于選擇腎部分切除的腎周脂肪的處理，需不需要常規(guī)送檢仍無(wú)一致認(rèn)識(shí)[4,5]。因此，對(duì)于臨床分期T1b期的RCC進(jìn)行大宗病例研究，了解其組織病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)方法的選擇具有重要意義。

一直以來(lái)，年齡是腎臟腫瘤發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，我國(guó)1973～2000年腫瘤發(fā)病情況的分析顯示，腎臟腫瘤好發(fā)年齡是60～65歲。本研究分析顯示，臨床T1b期RCC年齡28～86歲、平均58歲。結(jié)合之前的數(shù)據(jù)可見，1973年至今，腎臟腫瘤發(fā)病年齡呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道指出男性患者腎惡性腫瘤的比例是女性2倍左右[6,7]。本研究中男199例、女88例，男性患者為女性患者2.26倍，提示男性患者更傾向于RCC，這與男性所承擔(dān)的社會(huì)職責(zé)及生活習(xí)慣有關(guān)[8]。李鳴等[7]對(duì)2 030例新發(fā)腎癌進(jìn)行分析，透明細(xì)胞癌占84.5%，乳頭狀腎細(xì)胞癌占5.4%，嫌色細(xì)胞癌占3.2%。本研究中腎透明細(xì)胞癌占79.4%，乳頭狀腎細(xì)胞癌占5.9%，嫌色細(xì)胞癌占4.9%，與之前研究基本一致，表明近10年腎臟惡性腫瘤構(gòu)成無(wú)明顯變化，腎透明細(xì)胞癌仍然占據(jù)大多數(shù)的病理類型。

病理學(xué)是RCC診斷與分型的金標(biāo)準(zhǔn)。RCC瘤體標(biāo)本的切面在肉眼觀上多呈灰白、灰黃色，或呈暗紅或多彩狀，部分呈囊性改變或伴有出血、壞死。本研究287例患者中，出血132例(46.0%)、壞死87例(30.3%)、囊性變51例(17.8%)、纖維化18例(6.3%)，提示T1b期RCC病理上容易出現(xiàn)出血，其次為壞死，而囊性變及纖維化出現(xiàn)較少。有研究認(rèn)為Fuhrman分級(jí)是腎腫瘤特異性生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究Fuhrman核分級(jí)為Ⅰ級(jí)57例(19.9%)、Ⅱ級(jí)184例(64.1%)、Ⅲ級(jí)41例(14.3%)、Ⅳ級(jí)5例(1.7%)，可見臨床T1b期RCC中FuhrmanⅡ級(jí)數(shù)量最多，其次為Ⅰ級(jí)，提示我們臨床T1b期RCC多數(shù)惡性程度并不高，但對(duì)于高分級(jí)的患者應(yīng)給予重視。

當(dāng)腎腫瘤穿透腎包膜侵犯腎周脂肪時(shí)，腫瘤假包膜和腎包膜失去了對(duì)腫瘤的局限作用，可能導(dǎo)致腎周脂肪與腎包膜粘連以及可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、轉(zhuǎn)移。慢性腎臟疾病也有可能導(dǎo)致腎周脂肪與腎包膜粘連，但是慢性腎臟疾病導(dǎo)致的粘連是整個(gè)腎包膜與腎周脂肪均明顯粘連，與腎腫瘤穿透腎包膜所導(dǎo)致的局限性粘連表現(xiàn)不一樣。必須指出的是，保留腎單位手術(shù)處理的腫物較小或凸起并不明顯時(shí)，需要打開腎周脂肪囊從而暴露腫瘤邊界，但是腫瘤表面的脂肪往往直接從腫瘤表面剔除而不常規(guī)送檢，這一現(xiàn)象的存在可能會(huì)導(dǎo)致腎周脂肪侵犯情況被低估[9,10]。Favaretto等[11]對(duì)664例行保留腎單位手術(shù)的RCC患者研究發(fā)現(xiàn)，脂肪侵犯與腫瘤Fuhrman高分級(jí)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯腎周脂肪與預(yù)后關(guān)系密切，應(yīng)與之重視[12]。也有報(bào)道保留腎單位手術(shù)后出現(xiàn)腎周脂肪復(fù)發(fā)的病例出現(xiàn)[13]。本研究中侵犯腎周脂肪組織患者共18例，所以術(shù)后的病理分期應(yīng)該為T3a期；多因素分析顯示本組18例(6.0%)腎周脂肪侵犯與Fuhrman高分級(jí)有關(guān)，提示對(duì)于Fuhrman高分級(jí)的患者應(yīng)高度關(guān)注其腎周脂肪侵犯的情況是否存在。在評(píng)估腫瘤是否入侵腎周時(shí)，部分術(shù)前我們能從增強(qiáng)CT中看到腎周脂肪內(nèi)存在增強(qiáng)結(jié)節(jié)。因此，我們建議臨床T1b期的 RCC患者在行保留腎單位手術(shù)時(shí)，應(yīng)常規(guī)切除腎周脂肪并常規(guī)送檢，尤其對(duì)于CT增強(qiáng)腎周脂肪內(nèi)存在增強(qiáng)結(jié)節(jié)和Fuhrman高分級(jí)的患者。

TNM分期對(duì)于手術(shù)預(yù)后及生存具有很重要的作用，該分期對(duì)腫瘤擴(kuò)散、大小、靜脈浸潤(rùn)程度起很大作用。雖然臨床T1b期RCC局部不易突破假包膜，但早期就可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，同期的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并不少見，并且分化越差的腫瘤轉(zhuǎn)移能力越強(qiáng)。有研究的觀點(diǎn)是腫瘤轉(zhuǎn)移與直徑和病理類型有關(guān)，腫瘤直徑每增加1 cm則進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加4.5%和5.0%[14]。但是T1b期腎癌大部分的惡性程度不高，且并不是全部是低惡性的。因此，治療和實(shí)驗(yàn)性治療應(yīng)該充分考慮到RCC都是存在潛在致命性的。Fuhrman高級(jí)別發(fā)生轉(zhuǎn)移比低級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)高，影像的檢查則更加重要[15]。建議對(duì)于Fuhrman高級(jí)別病例應(yīng)高度注意轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)該常規(guī)行胸部CT平掃、肝膽脾超聲等檢查，以明確腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于Fuhrman高級(jí)別的患者術(shù)后轉(zhuǎn)移情況應(yīng)給予充分的重視及隨訪。

總之，臨床T1b期RCC多數(shù)惡性程度并不高，但少數(shù)具有侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)，對(duì)于高分級(jí)的患者應(yīng)給予重視。臨床T1b期RCC中透明細(xì)胞癌是主要的病理類型。臨床T1b期RCC在行保留腎單位手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)切除腎周脂肪并送檢。術(shù)前應(yīng)該常規(guī)行胸部CT平掃、肝膽脾超聲等檢查，以明確腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。