王 冉

(天津大學(xué) 管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部，天津 300072)

1 相關(guān)研究評(píng)述

服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量作為質(zhì)量管理的重要組成部分，得到了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。北歐派的代表人物Gronroos將服務(wù)質(zhì)量分為兩個(gè)維度，技術(shù)質(zhì)量和功能質(zhì)量，前者指服務(wù)過程的最終產(chǎn)出，后者指服務(wù)的傳遞過程[1]。美國(guó)營(yíng)銷領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)頭人Parasuraman等[2]提出了包含有形性、可靠性、響應(yīng)性、安全性、移情性五個(gè)維度的SERVQUAL模型。目前，學(xué)術(shù)界基于服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量大多采用SERVQUAL模型，或者在Gronroos二維度模型的基礎(chǔ)上開發(fā)新維度。

對(duì)于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量，一些學(xué)者進(jìn)行了不同國(guó)家和地區(qū)的研究。比如，Thawesaengskulthai等[3]以醫(yī)療旅游為背景，以服務(wù)設(shè)施、服務(wù)人員、服務(wù)專業(yè)性、服務(wù)績(jī)效和服務(wù)產(chǎn)品為基本服務(wù)質(zhì)量維度，分別針對(duì)亞洲、歐洲和澳大利亞患者開發(fā)出了不同維度的服務(wù)質(zhì)量測(cè)量量表。研究對(duì)象涵蓋私立、公立、?？?、綜合等不同類型的醫(yī)院，以及醫(yī)院里的特定部門。例如，Chakravarty[4]對(duì)印度醫(yī)院門診部的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了測(cè)量研究。在服務(wù)質(zhì)量感知對(duì)象上，研究涉及醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)的不同個(gè)體，如醫(yī)療專家、醫(yī)院管理者、醫(yī)院?jiǎn)T工和患者。經(jīng)過文獻(xiàn)梳理，發(fā)現(xiàn)量表的維度模型主要包括兩類，一類按照SERVQUAL模型進(jìn)行修改，另一類基于Gronroos二維度模型，涉及的服務(wù)范圍擴(kuò)展至等待時(shí)間、安全與隱私、就診流程等方面。

根據(jù)Gronroos對(duì)服務(wù)質(zhì)量的分類，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量包括醫(yī)療技術(shù)的結(jié)果質(zhì)量和患者接受服務(wù)的過程質(zhì)量。結(jié)果質(zhì)量指的是醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確性等醫(yī)療技術(shù)水平，它反映了醫(yī)生的醫(yī)療知識(shí)水平、技能，實(shí)驗(yàn)室檢查人員的檢查、實(shí)驗(yàn)等專業(yè)水平。Duhoux等[5]認(rèn)為，患者不具備醫(yī)療方面的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，同時(shí)醫(yī)療結(jié)果的評(píng)價(jià)和接受醫(yī)療服務(wù)之間可能有較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，這些因素給醫(yī)院結(jié)果質(zhì)量測(cè)量的可行性和準(zhǔn)確性造成了極大的干擾。同時(shí)Yesilada等[6]的實(shí)證研究表明，病人對(duì)于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的感知更多地來自服務(wù)傳遞過程，而不是醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量水平。因此，本文將移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)背景下的醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等價(jià)為患者接受醫(yī)療服務(wù)的過程質(zhì)量，即通過移動(dòng)醫(yī)療APP、線下終端機(jī)器等自服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)、處方查詢、移動(dòng)支付等操作，以及接受核心醫(yī)療服務(wù)的過程中，患者感知到的醫(yī)院服務(wù)水平。

2 量表的開發(fā)與驗(yàn)證

2.1 量表的維度分析

結(jié)合Donabedian提出的“醫(yī)療服務(wù)三要素”——技術(shù)要素、人際關(guān)系要素和環(huán)境要素[7]，以及Brady等[8]開發(fā)出的以交互質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量為基本框架的服務(wù)質(zhì)量量表，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的過程質(zhì)量可分解為環(huán)境質(zhì)量和交互質(zhì)量?jī)刹糠?。移?dòng)互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)院服務(wù)管理上的應(yīng)用，主要體現(xiàn)在一些服務(wù)模塊，由人人互動(dòng)變成了人機(jī)互動(dòng)，自助服務(wù)系統(tǒng)在醫(yī)院服務(wù)過程中發(fā)揮了重要作用。例如，患者通過移動(dòng)設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)院科室和醫(yī)生排班信息查詢、預(yù)約掛號(hào)，通過自助檢驗(yàn)報(bào)告打印機(jī)進(jìn)行檢查報(bào)告打印。根據(jù)Shostack[9-10]提出的服務(wù)交互概念，顧客與員工、顧客與設(shè)備的交互質(zhì)量對(duì)于顧客總體感知水平均有重要影響。所以，將交互質(zhì)量繼續(xù)分解為人人交互和人機(jī)交互。至此，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量框架包含環(huán)境質(zhì)量、人人交互質(zhì)量和人機(jī)交互質(zhì)量三個(gè)方面。

2.1.1環(huán)境質(zhì)量

環(huán)境質(zhì)量首先包含了SERVQUAL模型中有形性的概念，在此指設(shè)備的先進(jìn)性、醫(yī)護(hù)人員的外貌整潔度、實(shí)驗(yàn)室的干凈程度等。此外，布局設(shè)計(jì)是有形服務(wù)場(chǎng)所中影響顧客滿意度的因素之一。Westbrook[11]的研究發(fā)現(xiàn)，顧客在零售店里行走的難易程度影響了顧客的服務(wù)質(zhì)量感知。醫(yī)院科室的室內(nèi)設(shè)計(jì)、規(guī)劃布局，比如醫(yī)院科室、服務(wù)窗口等布局是否方便患者就診、檢查、取藥等，作為醫(yī)院環(huán)境的組成部分，對(duì)患者感知服務(wù)質(zhì)量也有一定影響。綜上所述，環(huán)境質(zhì)量指的是包含有形設(shè)施、布局規(guī)劃等要素的醫(yī)院環(huán)境，能夠促進(jìn)服務(wù)傳遞、創(chuàng)造舒適氛圍的程度。環(huán)境質(zhì)量涉及的維度有醫(yī)院設(shè)施、設(shè)計(jì)布局。醫(yī)院設(shè)施涵蓋了醫(yī)用設(shè)備、人員面貌、醫(yī)院宣傳材料等硬性環(huán)境，設(shè)計(jì)布局涵蓋了候診舒適度、指引清晰度等軟性環(huán)境。

2.1.2人人交互質(zhì)量

由于患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，其身體和心理狀態(tài)處于相對(duì)敏感狀態(tài)，此時(shí)醫(yī)院職工所展現(xiàn)出的態(tài)度與行為，會(huì)對(duì)患者感知的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。Pai等認(rèn)為，醫(yī)院作為高接觸的服務(wù)行業(yè)，在服務(wù)傳遞過程中，員工是影響患者感知服務(wù)質(zhì)量的重要因素。同時(shí)，由于醫(yī)院知識(shí)密集型的服務(wù)特點(diǎn)，醫(yī)院職工的專業(yè)性成為患者評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的可參考指標(biāo)之一。Handayani等從醫(yī)院管理者、政府、病人等多方面考慮，將專業(yè)性視為服務(wù)質(zhì)量測(cè)量的一個(gè)維度。綜上所述，人人交互質(zhì)量指的是患者在和醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)院職工相互交往過程中，感知到的服務(wù)行為水平的高低。人人交互質(zhì)量涉及的維度有態(tài)度與行為、專業(yè)性。態(tài)度與行為指的是醫(yī)院職工在履行服務(wù)承諾的過程中，提供給患者的禮節(jié)、意愿和關(guān)懷等心理需要；專業(yè)性指的是患者所感知的醫(yī)院職工的技能水平。

2.1.3人機(jī)交互質(zhì)量

在自服務(wù)渠道中，移動(dòng)設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)、自助機(jī)器等機(jī)器向顧客提供了服務(wù)界面，顧客與這些機(jī)器的交互過程被視為人機(jī)交互。在有關(guān)自服務(wù)技術(shù)的研究中，技術(shù)便利性是衡量自服務(wù)過程中顧客與機(jī)器交互質(zhì)量的維度之一。施國(guó)洪等認(rèn)為，讀者會(huì)通過與平臺(tái)的互動(dòng)，判斷在圖書資源的獲取中是否節(jié)省了時(shí)間和精力，從而對(duì)移動(dòng)圖書館的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)通過機(jī)器與顧客的互動(dòng)傳輸和提取了大量信息，技術(shù)安全與信息質(zhì)量成為了顧客對(duì)服務(wù)質(zhì)量的感知關(guān)鍵。 Ganguli等的研究表明，顧客在評(píng)價(jià)自助存取款機(jī)、電話銀行、網(wǎng)絡(luò)銀行等銀行業(yè)務(wù)服務(wù)質(zhì)量時(shí)，會(huì)考慮技術(shù)安全與信息質(zhì)量。在醫(yī)院服務(wù)中，人機(jī)交互質(zhì)量指的是患者在與自助存取款機(jī)、自助檢驗(yàn)報(bào)告打印機(jī)等線下終端設(shè)備、移動(dòng)端手機(jī)APP、線上網(wǎng)站等機(jī)器的交互過程中，感知到的自服務(wù)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的水平。人機(jī)交互質(zhì)量涉及的維度有技術(shù)便利性、技術(shù)安全與信息質(zhì)量。其中，技術(shù)便利性指的是患者在自服務(wù)技術(shù)使用過程中，對(duì)時(shí)間上的節(jié)約和空間上自由的感知。技術(shù)安全與信息質(zhì)量指的是患者在使用機(jī)器進(jìn)行操作時(shí)，讀取的醫(yī)療服務(wù)信息與醫(yī)院的實(shí)際情況相比，是準(zhǔn)確、完整、一致的，同時(shí)上傳輸入的個(gè)人信息安全是受保護(hù)的。

2.2 量表初始指標(biāo)的生成

從醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、自服務(wù)質(zhì)量測(cè)量等相關(guān)文獻(xiàn)中，根據(jù)醫(yī)院設(shè)施、設(shè)計(jì)布局、態(tài)度與行為、專業(yè)性、技術(shù)便利性和技術(shù)安全與信息質(zhì)量六個(gè)維度，匯總出142條測(cè)量題項(xiàng)。對(duì)具有移動(dòng)醫(yī)療掛號(hào)類服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的人群進(jìn)行定性訪談，讓患者描述自己接受醫(yī)院服務(wù)的體驗(yàn)過程，信息收集結(jié)束后，對(duì)服務(wù)相關(guān)事件進(jìn)行整理、分類等內(nèi)容分析，將出現(xiàn)頻率高的事件歸入已有的服務(wù)質(zhì)量維度或形成新的維度。然后，面向服務(wù)質(zhì)量測(cè)量方面的專家學(xué)者開展小組訪談。刪除和修改語意不清、復(fù)雜和重復(fù)的題項(xiàng)，整理出含33條項(xiàng)目的醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量初始量表。

2.3 預(yù)調(diào)研與量表純化

在預(yù)調(diào)研階段，向天津市醫(yī)院的就診患者發(fā)放紙質(zhì)版問卷，采用李克特7級(jí)量表，讓調(diào)研對(duì)象對(duì)33項(xiàng)醫(yī)院服務(wù)和3項(xiàng)醫(yī)院滿意度進(jìn)行打分。共發(fā)放200份問卷，收回有效問卷157份，問卷回收率為78.50%。

對(duì)33個(gè)題項(xiàng)的得分進(jìn)行探索性因子分析。首先進(jìn)行KMO與Bartlett球檢驗(yàn)，結(jié)果顯示KMO值為0.950，p小于0.001的顯著性水平，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析，獲取特征值大于1的因子，同時(shí)用最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)。得到各題項(xiàng)在主因子上的因子得分后，根據(jù)Hedhli等提出的數(shù)據(jù)要求，刪除因子載荷小于0.6和兩個(gè)及以上主因子載荷都超過0.4的題項(xiàng)。每刪除一次題項(xiàng)，重復(fù)一次探索性因子分析。該過程刪除了17個(gè)題項(xiàng)，提煉出3個(gè)公因子，解釋了79.426%的方差，其旋轉(zhuǎn)成分矩陣見表1。

檢查各個(gè)主因子所含的測(cè)量題項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)第一個(gè)主因子包含醫(yī)院環(huán)境和布局規(guī)劃兩個(gè)子維度的題項(xiàng)，根據(jù)項(xiàng)目的語義內(nèi)容，這8個(gè)項(xiàng)目不能從屬于一個(gè)測(cè)量概念。因此，將與布局規(guī)劃相關(guān)的兩個(gè)項(xiàng)目刪除，保留醫(yī)院環(huán)境的6個(gè)項(xiàng)目作為第一個(gè)主因子的測(cè)量題項(xiàng)。至此，量表包含15個(gè)題項(xiàng)，由三個(gè)主因子構(gòu)成，根據(jù)所含項(xiàng)目，分別命名為醫(yī)院環(huán)境、職工態(tài)度與行為和自服務(wù)便利性。數(shù)據(jù)顯示，各維度內(nèi)和整體量表的Cronbach’s α系數(shù)依次為0.926、在0.952、0.958和0.949，均大于0.7，內(nèi)部一致性較好。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證探索性因子分析中發(fā)現(xiàn)的3因子15題項(xiàng)的內(nèi)部關(guān)系，使用結(jié)構(gòu)方程模型分別構(gòu)造了因子和題項(xiàng)之間的路徑模型，進(jìn)行修正指標(biāo)(Modification Index, MI)檢驗(yàn)，刪除MI值較大的題項(xiàng)，從而得到較為滿意的模型擬合指標(biāo)。此步驟刪除了H-5、TC-5兩個(gè)題項(xiàng)。至此，得到了由13個(gè)題項(xiàng)構(gòu)成的服務(wù)質(zhì)量測(cè)量量表。

表1 預(yù)調(diào)研樣本的旋轉(zhuǎn)成分矩陣

為了保證量表開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性，量表的生成純化和性能檢驗(yàn)采用兩個(gè)獨(dú)立的樣本。接下來，進(jìn)行正式調(diào)研來驗(yàn)證該量表的適用性和廣延性。

2.4 正式調(diào)研與信度、效度檢驗(yàn)

2.4.1調(diào)查樣本與數(shù)據(jù)收集

根據(jù)預(yù)調(diào)研結(jié)果對(duì)問卷進(jìn)行修改，并在天津市的醫(yī)院進(jìn)行問卷發(fā)放，讓調(diào)研對(duì)象對(duì)13項(xiàng)醫(yī)院服務(wù)和3項(xiàng)滿意度打分。共發(fā)放250份問卷，收回有效問卷206份，問卷回收率為82.40%。單次問卷完成時(shí)間約為3～5分鐘。在本次有效調(diào)查樣本中，男性為100人，女性為106人。受訪者的年齡結(jié)構(gòu)大多數(shù)在20～29，共93人，占總?cè)藬?shù)的45.15%。受訪者受教育程度中，高中及以下的有26位，?？频挠?6位，本科的最多，有115位，碩士及以上的有29位。受訪者的職業(yè)以企業(yè)職工最多，有92位，其余職業(yè)的分布較為分散。

2.4.2信度檢驗(yàn)

對(duì)本次收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)來衡量量表的信度。醫(yī)院環(huán)境的5個(gè)測(cè)量題項(xiàng)的Cronbach’s α值為0.936，職工態(tài)度與行為維度下的Cronbach’s α值為0.952，自服務(wù)便利性的Cronbach′s α值為0.951，總體服務(wù)質(zhì)量的Cronbach’s α值為0.944，無論是單個(gè)維度還是量表整理的Cronbach’s α值均大于0.9，說明該量表具有很好的可靠性。

2.4.3效度檢驗(yàn)

(1)內(nèi)容效度

在量表開發(fā)的測(cè)量題項(xiàng)池的構(gòu)建和篩選階段，查閱并梳理了相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)接受患者進(jìn)行了多次焦點(diǎn)小組訪談，同時(shí)邀請(qǐng)服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員對(duì)量表的組成和措辭反復(fù)進(jìn)行修改，因此，量表的內(nèi)容效度是有保障的。

(2)收斂效度

采用AMOS軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析( Confirmatory Factor Analysis, CFA)，一階全相關(guān)CFA模型結(jié)果顯示，χ2/df<3，RMSEA= 0.079，小于0.08，GFI= 0.905，AGFI=0.861，NFI=0.951，CFI=0.972，RFI=0.938，TLI=0.964，均大于0.8，模型配適度均符合檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Hair和Fornell等的建議，需要檢驗(yàn)因素負(fù)荷量、組成信度、平均變異數(shù)萃取量，以及多元相關(guān)系數(shù)的平方。結(jié)果顯示，構(gòu)面的因素負(fù)荷量為0.774～0.954，大于0.7且顯著；其組成信度(Composite Reliability，CR)為0.936～0.95，大于0.7；平均變異數(shù)萃取量(Average Variance Extraction, AVE)為0.747～0.81，大于0.5；多元相關(guān)系數(shù)的平方(Square multiple correlation, SMC)為0.599～0.91，大于0.5，詳見表2。各項(xiàng)均符合Hair和Fornell等對(duì)收斂效度的數(shù)據(jù)要求，量表具有良好的收斂效度。

(3)區(qū)別效度

采用Fornell等提出的平均變異數(shù)萃取法檢驗(yàn)量表的區(qū)別效度。如表3所示，對(duì)角線值為該構(gòu)面的AVE值，其他對(duì)角線外的下三角為標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)系數(shù)的平方，如果某兩構(gòu)面有區(qū)別效度，那么該兩構(gòu)面的標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)系數(shù)的平方應(yīng)小于該兩構(gòu)面的AVE值。數(shù)據(jù)顯示，量表的區(qū)別效度達(dá)到較好水平。

(4)律則效度

研究表明，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系。利用AMOS軟件，將醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量作為自變量，患者滿意度作為因變量，律則效度的檢驗(yàn)取決于結(jié)構(gòu)方程模型中路徑系數(shù)的顯著性。結(jié)果顯示，所有的測(cè)量和路徑系數(shù)均顯著，模型配適度較好(χ2(100)=225.481,p<0.00;RMSEA=0.078，GFI=0.884，AGFI=0.843，NFI=0.942，CFI=0.967，RFI=0.930，TLI=0.960)，二階結(jié)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量對(duì)患者滿意度的路徑系數(shù)為 0.93。因此，量表具有良好的律則效度。

表2 收斂效度分析表

表3 AVE區(qū)別效度分析

4 結(jié)論

經(jīng)過界定待測(cè)量對(duì)象的概念、項(xiàng)目生成、項(xiàng)目修正及初步純化、數(shù)據(jù)收集、項(xiàng)目純化、探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析、因子命名、二次數(shù)據(jù)收集、信度檢驗(yàn)、效度檢驗(yàn)等步驟，得到移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)背景下，患者評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量時(shí)的三個(gè)維度為環(huán)境質(zhì)量、態(tài)度與行為和技術(shù)便利性。其中，環(huán)境質(zhì)量衡量患者對(duì)就醫(yī)環(huán)境的感知中，醫(yī)用設(shè)備、人員面貌等有形環(huán)境促進(jìn)服務(wù)傳遞、創(chuàng)造舒適氛圍的程度。態(tài)度與行為指的是患者在和醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)院職工交流溝通的過程中，感知到的心理關(guān)懷和服務(wù)承諾的履行水平。技術(shù)便利性指的是患者借助自助機(jī)器、移動(dòng)端手機(jī)APP、線上網(wǎng)站等機(jī)器進(jìn)行自服務(wù)操作中，對(duì)時(shí)間上的節(jié)約、空間上的自由、精力上的節(jié)省等便利性的感知。研究結(jié)論補(bǔ)充和豐富了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)域的研究，為移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)一步研究提供了基礎(chǔ)。同時(shí)，在實(shí)踐方面，所得測(cè)量量表簡(jiǎn)單易行，利于掌握和操作，可供醫(yī)院的管理者參考借鑒，幫助醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時(shí)代保持競(jìng)爭(zhēng)力，達(dá)到“以人為本”的服務(wù)宗旨，獲取患者滿意。