黃宗權(quán) 謝磊 王家偉 葉大杰

(玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院骨科， 廣西 玉林 537000)

距骨骨折臨床發(fā)生率較低，大多以距骨骨折合并距骨脫位的形式存在。距骨骨折多因高能量撞擊，主要由交通事故、重物砸傷、高處墜落等導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背屈脛骨遠(yuǎn)端與距骨頸撞擊造成，容易合并內(nèi)、外踝損傷，跟骨骨折、合并血管神經(jīng)損傷及開(kāi)放性軟組織損傷[1]。距骨骨折合并距骨脫位后踝關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹、疼痛、反?；顒?dòng)及畸形。X光檢查踝關(guān)節(jié)Canale位、正位與側(cè)位以及CT檢查距下關(guān)節(jié)完整性等能夠有效評(píng)估骨折情況。近年來(lái)因交通事故、高處跌落等導(dǎo)致的距骨骨折脫位發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[2]。距骨骨折脫位屬于足部嚴(yán)重?fù)p傷，骨折后容易發(fā)生缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，骨不愈合等，對(duì)手術(shù)要求較高，其本身治療也較為困難。部分患者合并開(kāi)放性損傷，由于骨外露、創(chuàng)面污染、嚴(yán)重軟組織損傷等加大手術(shù)難度[3]。我院近年對(duì)距骨骨折合并距骨脫位患者以外固定架與克氏針聯(lián)合治療為主，術(shù)后療效肯定[4]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入對(duì)象為2015年6月～2016年6月于我院治療24例距骨骨折合并距骨脫位患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)踝關(guān)節(jié)Canale位、正位、側(cè)位X光檢查確診為距骨骨折合并距骨脫位；患處無(wú)嚴(yán)重外傷史以及骨折史；受傷后24h入院治療；年齡18～70歲；配合隨訪與復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料丟失；合并骨質(zhì)疏松以及其他病理性骨病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因其他組織嚴(yán)重?fù)p傷術(shù)后死亡者；術(shù)后隨訪失聯(lián)。所有患者中男性15例，女性9例；最低年齡21歲，最高69歲，平均(38.43±4.54)歲；受傷致入院時(shí)間最短2h，最長(zhǎng)14h，平均(4.45±1.32)h；受傷原因：交通事故15例，高處跌落7例，重物壓傷2例；其中4例合并內(nèi)踝骨折，3例合并外踝骨折，5例跟骨骨折，12例單純距骨骨折合并距骨脫位；開(kāi)放性創(chuàng)傷13例；合并其他組織受傷22例；距骨頭、距骨頸、距骨體骨折、粉碎性骨折分別為4例、14例、5例、1例；Hawkins分型：Ⅱ型距骨骨折15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。

1.2 方法 所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，確診骨折位置后取仰臥位，合并開(kāi)放性損傷者采用稀碘伏進(jìn)行創(chuàng)面清洗，常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行硬腰聯(lián)合麻醉，止血帶下進(jìn)行清創(chuàng)，首先采用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，進(jìn)行創(chuàng)緣修剪并去除污染、壞死的軟組織，注意保護(hù)血管及神經(jīng)。對(duì)于合并內(nèi)外踝骨折、跟骨骨折者可先進(jìn)行距骨復(fù)位，再進(jìn)行跟骨以及內(nèi)外踝骨折固定復(fù)位，合并開(kāi)放性損傷者應(yīng)盡可能在原傷口條件下對(duì)距骨骨折脫位進(jìn)行復(fù)位固定，不進(jìn)行軟組織剝離。其余患者做踝部后內(nèi)、外側(cè)切口或前內(nèi)、外切口，術(shù)中對(duì)軟組織進(jìn)行全層切開(kāi)并于骨面貼緊剝離。C型臂X光透視下觀察距骨情況，若復(fù)位操作困難，可將切口適當(dāng)延長(zhǎng)，切口延長(zhǎng)同時(shí)注意保護(hù)血管及神經(jīng)；C型臂X光透視下復(fù)位滿(mǎn)意后，先在距骨骨折及脫位處置入3～4 枚克氏針用于骨折固定，隨后進(jìn)行外固定支架固定釘安置，遠(yuǎn)端、近端2枚分別置于跟骨與脛骨中下段，采用肌腱線(xiàn)對(duì)斷裂的韌帶以及破裂的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，有血管及神經(jīng)損傷者進(jìn)行無(wú)損傷縫合修復(fù)。術(shù)后采用負(fù)壓引流管引流，無(wú)張力閉合，踝關(guān)節(jié)調(diào)整于中立位(90°)，進(jìn)行外固定支架連接桿安裝，再次透視下進(jìn)行復(fù)位效果觀察情況，克氏針固定情況等；術(shù)后適時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)功能：參照美國(guó)足踝學(xué)會(huì)AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[5]，評(píng)估項(xiàng)目包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、支撐情況、自主活動(dòng)、地面步行、最大步行距離、反常步態(tài)、踝-后足穩(wěn)定性、屈曲及伸展、后足活動(dòng)以及足部對(duì)線(xiàn)，總分100。 90～100分、75～89、50～74、49分以下分別為優(yōu)、良、中、差。Kenwright評(píng)分[6]：優(yōu)：無(wú)踝關(guān)節(jié)不適，行走正常，踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)90%，X線(xiàn)檢查正常；良：在凹凸不平或運(yùn)動(dòng)時(shí)有輕微疼痛癥狀，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為正常的50%～90%，X線(xiàn)檢查有輕微退行性改變；可：中度活動(dòng)感到疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為正常的25%～50%，X線(xiàn)檢查有中度退行性改變；差：長(zhǎng)期疼痛，活動(dòng)度低于正常的25%，X線(xiàn)檢查有明顯退變；最低隨訪18個(gè)月，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 所有患者平均隨訪(18.23±3.23)月，術(shù)后18個(gè)月手術(shù)效果優(yōu)10例，良8例，可4例，差2例，手術(shù)優(yōu)良率75.00%，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)效果[n(×10-2)]Table 1 Surgical effect

2.2 術(shù)后AOFAS評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分(75.45±4.67)與術(shù)后18個(gè)月(87.34±5.11)，較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.032,P<0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，經(jīng)關(guān)節(jié)清理術(shù)治愈，切口感染2例，經(jīng)抗感染治療治愈，2例長(zhǎng)期踝關(guān)節(jié)疼痛，未做處理，2例距骨缺血性壞死，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(×10-2)]Table 2 Postoperative complications

2.4 典型病例 男性，36歲，建筑工地跌落致傷，術(shù)前X線(xiàn)檢查顯示Ⅱ型開(kāi)放性距骨骨折合并距骨脫位(圖1)；術(shù)后1d左足斜位、踝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)檢查克氏針位置、固定復(fù)位良好(圖2)；術(shù)后18月踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)檢查顯示檢查無(wú)異常(圖3)。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)檢查Figure1 Preoperative X -ray examination

圖2術(shù)后1dX線(xiàn)檢查

Figure2X-rayexaminationof1dayafteroperation

注：A.左足斜位；B.踝關(guān)節(jié)正位圖3術(shù)后18月X線(xiàn)檢查

Figure3X-rayexaminationof18monthsafteroperation

注：A.正位X線(xiàn)；B.側(cè)位X線(xiàn)

3 討論

正常生理?xiàng)l件下下距骨主要通過(guò)足背動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈與腓動(dòng)脈的一些分支維持血液供應(yīng)，其中跗骨管動(dòng)脈以及跗骨竇動(dòng)脈為兩大主要供血血管。距骨自身沒(méi)有起獨(dú)立作用的滋養(yǎng)血管，僅通過(guò)增厚的關(guān)節(jié)囊以及韌帶分布距骨周?chē)鸬窖\(yùn)供應(yīng)的作用[7]。距骨頭是距骨血運(yùn)最豐富的部位，距骨體外側(cè)面以及前部是血供最薄弱的環(huán)節(jié)，在距骨骨折對(duì)任意重要血管的損傷均易導(dǎo)致距骨體壞死，因此距骨骨折合并距骨脫位的手術(shù)治療方法極為重要[8]。有報(bào)道稱(chēng)距骨骨折中22%～64%為開(kāi)放性骨折[9]。本研究納入患者中54.16%為開(kāi)放性骨折，且距骨骨折幾乎均由高能量損傷造成。因此在手術(shù)治療過(guò)程中既要考慮骨折脫位的固定，也需要注意開(kāi)放性骨折的清創(chuàng)以及觀察血管、神經(jīng)損傷情況。

臨床上對(duì)于距骨骨折伴脫位的手術(shù)入路以及手術(shù)方法報(bào)道較多，Chul Hyun 等[10]對(duì)該院14例距骨骨折伴脫位患者的病歷資料進(jìn)行了回顧性分析，5例采用石膏外固定治療，9例采用手法整復(fù)骨折脫位后采用螺釘固定，Kenwright評(píng)分系統(tǒng)手術(shù)優(yōu)良率為50.00%，低于本研究結(jié)果(75.00%)。其中有2例手術(shù)效果差，主要因軟組織腫脹延期手術(shù)，周?chē)軗p傷加重，重建血供越發(fā)困難，導(dǎo)致距骨缺血性壞死以致手術(shù)效果差。本研究24例患者均采用外固定架與克氏針聯(lián)合治療，對(duì)于開(kāi)放性骨折患者外固定支架距離創(chuàng)面固定較遠(yuǎn)需盡可能避免創(chuàng)口內(nèi)細(xì)菌隨金屬桿深部定植而發(fā)生難以控制的感染；不損傷關(guān)節(jié)也不通過(guò)骨折端對(duì)距下關(guān)節(jié)以及脛距關(guān)節(jié)能形成良好固定[11]；相較于傳統(tǒng)石膏固定，皮膚軟組織不受壓迫，進(jìn)一步減輕軟組織損傷，且均有良好的穩(wěn)定性，能夠加快距骨骨折面血管再生，加快骨折愈合[12]。

相對(duì)于傳統(tǒng)金屬螺釘，克氏針在距骨骨折的治療過(guò)程中不需要進(jìn)行過(guò)多剝離，最大程度上能降低軟組織的再次破壞，減少神經(jīng)損害以及對(duì)血供的破壞[13]。既往采用金屬螺釘固定螺帽幾乎會(huì)超出關(guān)節(jié)面，埋帽器的使用也會(huì)在埋入距骨內(nèi)時(shí)破壞部分關(guān)節(jié)面軟骨，一定程度上損傷關(guān)節(jié)面；同時(shí)當(dāng)發(fā)生深部感染時(shí)，克氏針能夠直接拔除[14]；而且，遠(yuǎn)端、近端克氏針?lè)謩e置于跟骨與脛骨中下段，交叉固定的方式使骨折端相對(duì)穩(wěn)定，與外固定支架固定聯(lián)合使用穩(wěn)定性增加[15]。本研究結(jié)果說(shuō)明術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，另一方面也表明恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后需嚴(yán)格按照科學(xué)規(guī)范的方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。值得注意的是距骨骨折合并距骨脫位感染以及距骨缺血性壞死對(duì)治療效果造成一定影響。因此，對(duì)于外傷嚴(yán)重者需要盡快清創(chuàng)抗感染治療，同時(shí)也主張?jiān)诨颊吣褪苁中g(shù)和麻醉的基礎(chǔ)上盡早完成手術(shù)，加強(qiáng)內(nèi)固定解剖復(fù)位，有利于距骨血供的盡早恢復(fù)與重建。

4 結(jié)論

距骨骨折合并距骨脫位經(jīng)外固定架與克氏針聯(lián)合治療手術(shù)療效較優(yōu)，能顯著保留踝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后需嚴(yán)格注意感染及距骨缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生。