間介中胚層、泌尿-生殖層與直腸周圍筋膜

邱健 蘇軍龍 閻立昆 曾潘

外科手術(shù)理論的進步往往是建立在胚胎發(fā)育學、應(yīng)用解剖學和外科手術(shù)實踐的有機結(jié)合之上。外科手術(shù)不能隨意擴大手術(shù)范圍，所以手術(shù)之外的區(qū)域處于黑箱之中，難以企及；應(yīng)用解剖研究可以讓外科醫(yī)生跳出手術(shù)范圍，審視手術(shù)區(qū)域與手術(shù)區(qū)域外的解剖聯(lián)系；而這些解剖聯(lián)系的內(nèi)在規(guī)律，需要從胚胎發(fā)育學的角度去系統(tǒng)化認識。但是，外科手術(shù)學、應(yīng)用解剖學、胚胎發(fā)育學有各自的理論體系，就是針對同一個器官，知識點往往是割裂的。例如1982年Heald等［1］提出“全直腸系膜切除”的理念，是基于“直腸系膜（mesorectum）”的概念。人體胚胎學早有發(fā)現(xiàn)，在原腸形成之時，都存在由側(cè)板中胚層的臟壁中胚層形成的背側(cè)系膜，直腸由后腸發(fā)育而來，應(yīng)該有背側(cè)系膜的遺存，這就是直腸系膜。結(jié)腸系膜也有類似的胚胎學來源，2008年，Hohenberger等［2］認識到“全結(jié)腸系膜切除”的概念，而1879年解剖學家Toldt就發(fā)現(xiàn)了升結(jié)腸與降結(jié)腸存在系膜樣的結(jié)構(gòu)。來自原腸的器官有著延續(xù)的系膜結(jié)構(gòu)［3-4］（見圖1），但這個概念被外科學界長期忽視了。針對外科技術(shù)問題，我們需要使用整合思維的方式，融合人體解剖和器官發(fā)育的發(fā)現(xiàn)，去探索更為全面系統(tǒng)深入的答案。

直腸周圍的筋膜解剖關(guān)系是直腸手術(shù)操作的基礎(chǔ)，手術(shù)的外科平面就是在直腸固有筋膜與其周圍筋膜之間的潛在間隙；但是，不識廬山真面目，只緣身在此山中，我們無法通過手術(shù)去整體上了解直腸周圍筋膜情況；而不同的研究者對直腸周圍筋膜的稱謂不盡相同，比如盆筋膜臟層、壁層，神經(jīng)筋膜層，直腸骶骨筋膜等等，容易讓學習者混淆。我們團隊對直腸周圍筋膜進行了手術(shù)解剖與應(yīng)用解剖學的觀察，結(jié)合胚胎發(fā)育的證據(jù)，力圖系統(tǒng)地描述直腸周圍筋膜的概念與形態(tài)。

圖1 延續(xù)的腸系膜（引自Calvin Coあey［3］）。1a小腸系膜根部，1b右半結(jié)腸系膜，1c橫結(jié)腸系膜，1d乙狀結(jié)腸系膜，1e直腸系膜

一、間介中胚層、泄殖腔與泌尿-生殖器官發(fā)育

在人胚胎3周時，形成三胚層胚盤，內(nèi)胚層發(fā)育為消化道、呼吸道、膀胱上皮與腺上皮，外胚層發(fā)育為神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚表皮與感覺器；中胚層位于內(nèi)、外胚層之間，從中線向兩側(cè)依次形成軸旁中胚層、間介中胚層與側(cè)板中胚層。軸旁中胚層將發(fā)育成為中軸骨、軟骨、四肢和體壁骨骼肌、真皮及皮下組織；間介中胚層將發(fā)育成為泌尿、生殖系統(tǒng)大部分器官和結(jié)構(gòu)；側(cè)板中胚層分為臟壁中胚層與體壁中胚層，在胚盤兩翼向腹側(cè)卷折形成柱狀胚時，臟壁中胚層被覆內(nèi)胚層卷折形成原腸，體壁中胚層與外胚層卷折在腹中線融匯，形成將來的體壁；體壁中胚層與臟壁中胚層之間腔隙構(gòu)成胚內(nèi)體腔，將來發(fā)育成心包腔、胸腔和腹腔［5］（見圖2）。

胚胎3周末，隨著胚盤向腹側(cè)的卷折，原始消化管即原腸形成，分為前腸、中腸與后腸，后腸的尾端膨大與尿囊融合形成泄殖腔，泄殖腔尾側(cè)末端為泄殖腔膜。在隨后的4周中，尿生殖膈（urorectal septum，URS）將泄殖腔分隔成腹側(cè)的尿生殖竇和背側(cè)的原始直腸，尿生殖竇將形成前列腺/陰道和尿道［6］。

胚胎4周，間介中胚層中即出現(xiàn)生腎索，并且已有中腎管（wolきan duct）向下與泄殖腔交通。小鼠胚胎學研究證實［7］，該時間點，間介中胚層的間充質(zhì)細胞已融匯于泄殖腔兩側(cè)，隨后出現(xiàn)在泄殖腔的腹側(cè)與背側(cè)，包繞泄殖腔，直至泄殖腔膜（見圖3）。以后中腎管上的輸尿管原基將發(fā)育成為輸尿管，它所匯入的尿囊部分發(fā)育成為膀胱三角，而中腎管將成為輸精管并衍生出精囊腺，輸精管隨著睪丸的下降，與同來自間介中胚層的生殖血管構(gòu)成精索穿出內(nèi)環(huán)，經(jīng)腹股溝管到達陰囊。

圖2 三胚層胚盤的結(jié)構(gòu)（引自http://www.embryology.ch/genericpages/moduleorganodu.html）

圖3 泄殖腔周圍間充質(zhì)（Dkk1 RNA原位雜交呈色區(qū)域，C：泄殖腔，CM：泄殖腔膜，WD：中腎管，PCM：泄殖腔周圍間充質(zhì)，v：腹側(cè)，d：背側(cè)）

胚胎學間介中胚層-泄殖腔這個結(jié)構(gòu)，將在人體發(fā)育成為一個什么樣的解剖結(jié)構(gòu)呢？又有什么樣的臨床意義呢？這需要我們從應(yīng)用解剖學與手術(shù)解剖學上來探究。

二、泌尿-生殖層與泌尿-生殖筋膜

我們團隊2017年通過應(yīng)用解剖研究發(fā)現(xiàn)，以腎臟這一間介中胚層來源器官為觀察起點，其內(nèi)臟筋膜（腎筋膜）左右側(cè)貫通，包覆在泌尿生殖器官表面，共同向盆腔延續(xù)，環(huán)繞直腸，與直腸固有筋膜之間形成直腸周圍間隙，我們當時將其稱之為泌尿生殖筋膜［8］。

進一步的研究發(fā)現(xiàn)，腎臟、腎周脂肪、輸尿管、生殖血管等及其表面的內(nèi)臟筋膜，源自間介中胚層，是一個包含了泌尿、生殖系統(tǒng)的功能層面，這個功能層面在向盆腔延續(xù)的行程中，有時厚，有時很薄，用層（layer）或者筋膜（fascia）均難以準確地描述這個臟器功能層。所以，為了明晰概念、統(tǒng)一描述，我們團隊把由間介中胚層-泄殖腔發(fā)育而來的，包含了腎臟（腎周脂肪）、輸尿管、生殖血管并延續(xù)包含膀胱、輸精管、精囊腺、前列腺等泌尿、生殖器官的這一功能層面命名為“泌尿-生殖層”，英文命名選擇“stratum”這一單詞（類似地質(zhì)學“地層”、氣象學的“大氣層”等概念），稱之為“urogenital stratum”，簡稱UGS；而被覆在泌尿-生殖層表面的內(nèi)臟筋膜稱之為泌尿-生殖筋膜（urogenital fascia，UGF），為了便于描述，把腎前筋膜（gerota fascia，GF）（因為這一層面對腹腔、盆腔臟器）稱之為泌尿-生殖筋膜臟層（visceral layer of UGF），把腎后筋膜（zuckerkandl fascia，ZF）（因為這一層朝向體壁、盆壁）稱之為泌尿-生殖筋膜壁層（parietal layer of UGF），實際上這兩者是一個延續(xù)的筋膜。

以下我們按照由頭側(cè)向尾側(cè)的順序，依次描述泌尿-生殖層和泌尿-生殖筋膜的發(fā)展延續(xù)。

（一）泌尿-生殖層在右半結(jié)腸和左半結(jié)腸后方的結(jié)構(gòu)

在升結(jié)腸、降結(jié)腸系膜背側(cè)是腎前筋膜（gerota fascia，GF），Toldt′s融合筋膜介于其間［4］。事實上，腎前筋膜僅僅是連續(xù)的腎筋膜的腹側(cè)面，其背側(cè)面為腎后筋膜，兩側(cè)的腎筋膜在腹主動脈前方左右延續(xù)。腎筋膜包被著雙側(cè)輸尿管與生殖血管向尾側(cè)延續(xù)，腎筋膜的兩側(cè)與腹橫筋膜間形成融合筋膜，稱之為側(cè)錐筋膜（見圖4）。

（二）泌尿-生殖層在乙狀結(jié)腸及其系膜后方（回盲部后方）的延續(xù)

此處UGS內(nèi)，由泌尿-生殖筋膜臟層與壁層包被的結(jié)構(gòu)，從中線向兩側(cè)依次為：腸系膜下神經(jīng)叢-上腹下神經(jīng)叢、輸尿管、由內(nèi)側(cè)跨越輸尿管至外側(cè)的生殖血管，其兩側(cè)的邊界仍為側(cè)錐筋膜。

（三）泌尿-生殖層在盆腔的分叉與延續(xù)

泌尿-生殖層在膀胱側(cè)方臍內(nèi)側(cè)襞形成分叉，中央部分深入小骨盆，兩側(cè)分叉部分由泌尿-生殖筋膜包繞生殖血管、輸精管（來自中央部分UGS）形成精索，女性則包繞子宮圓韌帶，自腹股溝管內(nèi)環(huán)處穿過外出至腹股溝管（圖5）。

（四）泌尿-生殖層在小骨盆內(nèi)的分布

圖4 腎筋膜構(gòu)成示意圖（*為側(cè)錐筋膜）

圖5 泌尿-生殖層在盆腔的分布。5a膀胱臍內(nèi)側(cè)襞，5b輸尿管，5c輸精管，5d精索血管，5e腹股溝管內(nèi)環(huán)

1.直腸后方：越過骶岬，泌尿-生殖層內(nèi)，由泌尿-生殖筋膜臟層與壁層包被的結(jié)構(gòu)，由中線向兩側(cè)依次為：腹下神經(jīng)干、輸尿管與輸精管。直腸固有筋膜與泌尿-生殖筋膜臟層之間構(gòu)成直腸后間隙；泌尿-生殖筋膜壁層與骶骨前筋膜之間構(gòu)成骶前間隙；骶骨前筋膜覆蓋骶前靜脈叢，骶前靜脈叢背側(cè)為骶骨骨膜。骶骨前筋膜向下延續(xù)為肛提肌筋膜，并向兩側(cè)延續(xù)發(fā)展為骨盆的壁層筋膜，與下腹壁的腹橫筋膜相延續(xù)。

在直腸上段的后方，泌尿-生殖層特征性結(jié)構(gòu)為包含于其內(nèi)的腹下神經(jīng)干。在骶4椎體水平，骶2、3、4神經(jīng)的副交感神經(jīng)支穿出骶骨前筋膜，再穿入泌尿-生殖層內(nèi)與腹下神經(jīng)干共同形成下腹下神經(jīng)叢。

在直腸中段的后方，有密集的神經(jīng)分支、血管分支穿過泌尿-生殖層進入直腸固有筋膜，使得此處泌尿-生殖層與直腸固有筋膜之間的顯得粘連致密，Holy平面難覓，所以人稱“直腸骶骨筋膜”（waldayer fascia）甚至直腸骶骨韌帶。事實上，并沒有骶骨至直腸的筋膜樣結(jié)構(gòu)（圖6）。手術(shù)中，我們在兩側(cè)腹下神經(jīng)干匯入下腹下神經(jīng)叢平面離斷了直腸后方的泌尿-生殖層，進入肛提肌上方的疏松間隙。

圖6 直腸后方的泌尿-生殖層。6a泌尿-生殖層，6b腹下神經(jīng)干，6c骶神經(jīng)副交感支，6d肛提肌

直腸下段后方的泌尿-生殖層漸薄弱，與直腸固有筋膜關(guān)系緊密，難以分離，它被覆于直腸固有筋膜表面，向下終止于直腸末端，TME手術(shù)中將直腸中下段后方泌尿-生殖層同時切除，簡化了手術(shù)操作，同時為直腸后方系膜又增加了一層防護屏障。

2017年池畔教授等提出全直腸系膜切除的“終點線”概念［9］，在直腸后方，泌尿-生殖層終止于末端直腸，我們認為該處即是全直腸系膜切除的終點線。在經(jīng)肛全直腸系膜切除（TaTME）時，肛側(cè)直腸后壁游離進入肛提肌上方間隙，亦即泌尿-生殖層后方，向上游離因為器械角度與直腸弧度的關(guān)系，不易離斷直腸中段后方的泌尿-生殖層（亦即直腸骶骨筋膜處）進入直腸后間隙；而在泌尿-生殖層后方即骶骨前間隙向上游離，易致骶前靜脈損傷或損傷側(cè)面的骶神經(jīng)副交感神經(jīng)支；如在不恰當?shù)奈恢们虚_泌尿-生殖層，可能損傷腹下神經(jīng)干，甚至損傷位于外側(cè)的輸尿管。所以我們認為在腹腔鏡輔助TaTME術(shù)中，應(yīng)從腹側(cè)游離，于骶4平面離斷泌尿-生殖層后進入骶前間隙，以此處作為直腸后方肛側(cè)與腹側(cè)游離交匯的平面。

2.直腸側(cè)方與前方：在直腸兩側(cè)，由泌尿-生殖筋膜臟層被覆下腹下神經(jīng)叢，并與神經(jīng)分支、供應(yīng)血管等結(jié)構(gòu)一起，被覆在膀胱、精囊腺、前列腺表面，構(gòu)成這些盆腔泌尿生殖器官盆腔臟面的固有筋膜（如圖7所示），并向下包繞尿道后方出盆。被覆的這些神經(jīng)血管的泌尿-生殖筋膜臟層，在TME術(shù)中，出于神經(jīng)保留、功能保護的需要，應(yīng)予以完整保留。

圖7 A 泌尿-生殖筋膜臟層向兩側(cè)方延伸，被覆膀胱、精囊腺、前列腺構(gòu)成其固有筋膜；圖7B 剔除泌尿-生殖筋膜壁層與疏松結(jié)締組織，可見下腹下神經(jīng)叢及穿越其中的直腸血管。a精囊腺，b前列腺，c下腹下神經(jīng)叢

圖8 A 泌尿生殖筋膜壁層向前延續(xù)為膀胱前方固有筋膜；圖8B 剔除泌尿生殖筋膜以及疏松結(jié)締組織后可見分布至膀胱、前列腺、精囊腺、直腸的脈管結(jié)構(gòu)。a髂總動脈，b膀胱

泌尿-生殖筋膜壁層，被覆著髂內(nèi)血管至膀胱、精囊腺、前列腺、直腸的分支，向前方包被膀胱，構(gòu)成膀胱前腹側(cè)的固有筋膜（如圖8所示），向下包繞尿道前方出盆。泌尿-生殖筋膜壁層與骨盆壁層筋膜之間形成膀胱前間隙。

所以，泌尿-生殖層包繞在直腸的側(cè)方與前方，在泌尿生殖筋膜臟層與壁層之間，包含了盆腔泌尿、生殖器官以及直腸的共同血管、神經(jīng)、淋巴系統(tǒng)，構(gòu)成這些器官的共同系膜樣結(jié)構(gòu)。

行直腸中段TME手術(shù)時，直腸后方的游離平面在骶前間隙，切除了直腸后方的泌尿-生殖層；直腸前方的游離平面在直腸周圍間隙，通過保全泌尿-生殖筋膜臟層，從而保護直腸側(cè)、前方下腹下神經(jīng)叢及其分支；前、后游離平面的交匯部在直腸側(cè)方結(jié)構(gòu)（見圖9）。

行直腸下段TME手術(shù)時，直腸后方的游離平面在肛提肌上方間隙，同樣切除了直腸后方的泌尿-生殖層；直腸前方的游離平面在直腸周圍間隙，通過保全泌尿-生殖筋膜臟層，從而保護直腸側(cè)、前方的生殖神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）及其分支；前、后游離平面同樣交匯于直腸側(cè)方結(jié)構(gòu)（見圖10）。

綜上，直腸周圍被泌尿-生殖層圍繞，泌尿-生殖筋膜臟層構(gòu)成直腸周圍筋膜，直腸固有筋膜與泌尿-生殖筋膜臟層之間存在直腸周圍間隙，直腸中下段TME游離的Holy plane跨越了泌尿-生殖層，前后游離平面的交匯點在直腸側(cè)方結(jié)構(gòu)，后續(xù)將探討直腸中下段的側(cè)方結(jié)構(gòu)特點與手術(shù)方式。初步研究顯示，直腸前方Denonvillier′s筋膜與泌尿生殖筋膜臟層胚胎起源、解剖特點似不相同，將在后續(xù)的研究中進一步探索。本文內(nèi)容仍屬探索，有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中不斷改進與完善。

圖9 直腸中段TME手術(shù)范圍與泌尿-生殖層關(guān)系模式圖（藍色區(qū)域示泌尿-生殖層，紅色虛線內(nèi)陰影部分為TME手術(shù)范圍）。9a骶骨前筋膜-骨盆壁層筋膜，9b下腹下神經(jīng)叢，9c骶神經(jīng)副交感神經(jīng)支

圖10 直腸下段TME手術(shù)與泌尿-生殖層關(guān)系模式圖（藍色區(qū)域示泌尿-生殖層，紅色虛線內(nèi)陰影部分為TME手術(shù)范圍），10a肛提肌筋膜-骨盆壁層筋膜，10b生殖神經(jīng)血管束