張啟飛 吳保忠 李文釗 劉明建 陳深泉

【摘要】 目的：研究超聲引導(dǎo)下超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法：按入選標(biāo)準(zhǔn)選擇本院于2016年12月-2017年11月收治的85例上尿路結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為干預(yù)組42例與對照組43例。臨床為干預(yù)組患者提供超聲引導(dǎo)下超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，為對照組患者提供標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)各指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)前后生存質(zhì)量、結(jié)石清除情況。結(jié)果：干預(yù)組手術(shù)時間、住院時間、離床活動用時、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.227、12.345、10.322、5.206，P<0.05）。干預(yù)組結(jié)石清除率為90.48%（38/42），高于對照組的69.77%（30/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.467，P=0.000）；干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），低于對照組的18.60%（8/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.856，P=0.016）。兩組術(shù)前生理、社會關(guān)系、心理、環(huán)境評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組術(shù)后生存質(zhì)量各指標(biāo)評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.494、19.738、24.471、33.319，P<0.05）。結(jié)論：超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石優(yōu)勢包括：穿刺精準(zhǔn)度高、術(shù)中出血少以及手術(shù)用時、離床活動用時、住院用時均較短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，提高了患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 超聲； 超微通道； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 上尿路結(jié)石

【Abstract】 Objective： To study the clinical effect of ultrasound-guided ultra-microchannel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones. Method： According to the inclusion criteria，85 patients with upper urinary tract stones treated from December 2016 to November 2017 in our hospital were selected and randomly divided into intervention group（n=42）and control group（n=43）.The intervention group received the ultrasound-guided ultra-microchannel percutaneous nephrolithotomy； the control group received the standard-channel percutaneous nephrolithotomy. The operation index， postoperative complications， quality of life and clearance rate of stones were compared.Result： The operation time， hospitalization time，off-bed activity time and intraoperative bleeding volume in the intervention group were significantly better than those of control group（t=2.227，12.345，10.322，5.206；P<0.05）.The stone clearance rate in the intervention group was 90.48%（38/42），which was higher than 69.77%（30/43） in the control group （字2=13.467，P=0.000）.The incidence of postoperative complications in the intervention group was 7.14%（3/42），which was lower than 18.60%（8/43） in the control group（字2=5.856，P=0.016）.Before surgery，there were no significant differences in the quality of life scores including physiological function，social relations，emotional state and surrounding environments between two groups（P>0.05）.After surgery， the quality of life scores in the intervention group were significantly better than those of control group（t=20.494，19.738，24.471，33.319；P<0.05）.Conclusion：The ultra-microchannel percutaneous nephrolithotomy is featured as high precision of puncture， fewer bleeding volumes，shorter operation time，off-bed activity time and hospitalization time，lower incidence rate of complications and higher quality of life.

【Key words】 Ultrasound； Ultra-microchannel； Percutaneous nephrolithotomy； Upper urinary tract stones

First-authors address：Zhaoqing Second Peoples Hospital，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.014

導(dǎo)致上尿路結(jié)石形成的原因較多，包括飲食習(xí)慣、飲水習(xí)慣、機(jī)體代謝情況、遺傳、居住地環(huán)境、氣候等多種危險(xiǎn)因素，形成上尿路結(jié)石后患者癥狀包括疼痛、血尿，癥狀嚴(yán)重程度與結(jié)石大小、部位、活動范圍、是否合并損傷及感染、梗阻等情況關(guān)系密切[1-3]。臨床治療該種疾病主要手段包括藥物、開腹手術(shù)、體外沖擊波碎石、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡取石術(shù)等。其中開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)均對機(jī)體造成一定損傷，且無法同部位重復(fù)操作，手術(shù)局限性較大[4]。且體外沖擊波碎石手段治療后結(jié)石易復(fù)發(fā)，對于成分復(fù)雜硬度高結(jié)石粉碎有一定局限性，且結(jié)石清除率較低。本文研究選擇85例上尿路結(jié)石患者，分析超聲引導(dǎo)下超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2016年12月-2017年11月收治的85例上尿路結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者自愿接受手術(shù)治療，簽署知情同意書；該研究已取得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；入院時接受影像學(xué)檢查、CT、泌尿系統(tǒng)彩超檢查確診結(jié)石[5]；所有結(jié)石均≤2.5 cm；所有患者接受手術(shù)前均行體外沖擊波碎石，結(jié)果失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：需排除存在出血性疾病患者；排除合并腎功能衰竭、其他惡性腫瘤患者[6]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為干預(yù)組42例與對照組43例。

1.2 方法 兩組患者均遵醫(yī)囑，為存在基礎(chǔ)疾病的患者提供藥物治療，穩(wěn)定病情后再行取石術(shù)，對術(shù)前口服抗凝藥物的患者，指導(dǎo)其停藥>2周，均在術(shù)前半小時提供預(yù)防性抗感染治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉成功后，先取膀胱截石位，經(jīng)尿道患側(cè)輸尿管逆行插入5Fr輸尿管導(dǎo)管，留置尿管后并固定；后將患者改為俯臥位，腎區(qū)采用軟墊墊高以固定腎臟，腰背部呈拱形；穿刺區(qū)域?yàn)榈?1肋間隙或第12肋下肩胛下角線與腋后線之間，鋪設(shè)無菌巾后，自輸尿管導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉注射液，人工腎積水，使用18G穿刺套管進(jìn)行穿刺，至針芯拔出有澄清或淡紅液外滴流時表明穿刺成功，之后置入斑馬導(dǎo)絲，退出針鞘，根據(jù)兩組情況擴(kuò)張及留置相應(yīng)大小塑料膜鞘的取石通道，兩組均采用鈥激光進(jìn)行碎石。為干預(yù)組患者提供實(shí)時B超定位，觀察穿刺通道與周圍組織情況，測量穿刺深度降低臟器損傷，避免腸道損傷，提高穿刺成功率；穿刺針沿設(shè)計(jì)好的穿刺點(diǎn)及目前結(jié)石或腎內(nèi)積液區(qū)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，根據(jù)結(jié)石大小擴(kuò)張建立10Fr（3.5 mm）、12Fr（4 mm）、14Fr（5 mm）的超微取石通道。碎石過程：選擇超細(xì)型腎鏡（Fr7），利用負(fù)壓吸引方法取石，取石結(jié)束后及時采用B超查看結(jié)石殘余情況，無需常規(guī)留置輸尿管[7-8]。術(shù)后及時復(fù)查血常規(guī)、腹部平片等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期征象，早期處理。

為對照組患者提供術(shù)前模擬手術(shù)體位X線體表標(biāo)記、術(shù)前B超或結(jié)合腹部平片、IVP及CT平掃等定位方法，以建立標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，采用筋膜擴(kuò)張器自導(dǎo)絲擴(kuò)張，擴(kuò)張度在Fr16～Fr28，建立經(jīng)皮腎通道，置入輸尿管腎鏡進(jìn)行碎石處理，術(shù)后常規(guī)留置輸尿管及造瘺管[9-10]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者生存質(zhì)量評分，采用生活質(zhì)量評定簡表（WHOQOL-BREF）評估，觀察指標(biāo)包括生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境，每項(xiàng)指標(biāo)換算為百分制，得分較高者表示患者生活質(zhì)量高[11]。評估兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、發(fā)熱、周圍器官損傷）、結(jié)石清除率及手術(shù)指標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 干預(yù)組：男35例、女7例，年齡33～70歲，平均（51.0±5.2）歲；單側(cè)結(jié)石29例、雙側(cè)13例；發(fā)病部位：腎盂15例、腎盞10例、輸尿管上段17例；其中合并積水5例；伴隨基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例、冠心病4例。對照組：男37例、女6例，年齡31～71歲，平均（51.5±5.0）歲；單側(cè)結(jié)石30例、雙側(cè)13例；發(fā)病部位：腎盂13例、腎盞11例、輸尿管上段19例；其中合并積水7例；伴隨基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例、冠心病3例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、離床活動用時、術(shù)中出血量比較 干預(yù)組患者手術(shù)時間、住院時間、離床活動用時、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除率比較 干預(yù)組患者結(jié)石清除率為90.48%，高于對照組的69.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.467，P=0.000）；干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，低于對照組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.856，P=0.016），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量評分比較 兩組術(shù)前生存質(zhì)量各指標(biāo)評分結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后干預(yù)組生存質(zhì)量各指標(biāo)評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

上尿路結(jié)石發(fā)病危險(xiǎn)因素與患者生活及飲食習(xí)慣改變關(guān)系密切，結(jié)石初期機(jī)體未伴隨明顯體征，易被患者忽略，隨著結(jié)石體積逐漸增大、位置改變、發(fā)生梗阻等，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛及血尿表現(xiàn)，部分患者可能合并感染表現(xiàn)，對機(jī)體身心健康造成危害，造成腎功能損傷等，確診后應(yīng)盡快治療[12]。目前臨床治療上尿路結(jié)石方法多樣，傳統(tǒng)多采用開腹手術(shù)治療，但該手術(shù)存在較多缺點(diǎn)，包括創(chuàng)傷大、術(shù)后相應(yīng)皮膚區(qū)域會留下瘢痕，影響美觀，且術(shù)后恢復(fù)用時較久；另外，因尿石癥易復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)切開取石手術(shù)不能反復(fù)進(jìn)行，而大通道經(jīng)皮腎鏡取石通道易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)二級以上血管損傷，并發(fā)性假性動脈瘤形成、遲發(fā)性出血，需行介入栓塞止血，導(dǎo)致部分或大部分腎實(shí)質(zhì)萎縮的不可逆性損害。因此如何選擇手術(shù)治療腎結(jié)石成為醫(yī)護(hù)人員及患者共同關(guān)心的問題[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者手術(shù)時間、住院時間、離床活動用時、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組（P<0.05），且干預(yù)組患者結(jié)石清除率高于對照組（P<0.05）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），這提示超聲引導(dǎo)下超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療優(yōu)勢較大。分析原因發(fā)現(xiàn)，為對照組患者提供標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，術(shù)中醫(yī)師需為患者建立標(biāo)準(zhǔn)大通道，導(dǎo)致術(shù)中出血量相對增加，且腎造瘺口較大，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對部分狹窄腎盞情況無法進(jìn)行有效取石治療[15]。術(shù)后醫(yī)師需常規(guī)為患者留置腎造瘺管道，患者術(shù)后恢復(fù)及住院時間較長，出院后需定期返院拔除輸尿管內(nèi)支架，對患者日常生活造成不良影響[16]。而為干預(yù)組患者提供超聲引導(dǎo)下超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，手術(shù)優(yōu)勢包括：穿刺精準(zhǔn)，實(shí)時觀察穿刺所經(jīng)層次，術(shù)中應(yīng)用超細(xì)型腎鏡，拿取方便，簡單易行，術(shù)中無需作大通道，采用超微通道，可相應(yīng)降低術(shù)中出血量，減少創(chuàng)傷[17]。碎石范圍可深入腎盂及大部分腎盞，同時利用負(fù)壓吸引原理，邊沖洗邊吸出結(jié)石，可有效提高結(jié)石清除率，促進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)用時[18]。術(shù)后及時采用B超查看結(jié)石清除效果，最大程度上實(shí)現(xiàn)無管化預(yù)期目標(biāo)，避免術(shù)后對患者日常生活造成不便，提高生存質(zhì)量[19]。且術(shù)中通過建立經(jīng)皮腎鏡微通道，最大程度上降低術(shù)中對腎周圍軟組織、器官損傷，同時術(shù)中配合超細(xì)腎鏡及負(fù)壓吸引系統(tǒng)，可有效降低并發(fā)癥[20]。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石，穿刺精準(zhǔn)，結(jié)石清除率較高，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間、術(shù)后離床及總住院時間均相對較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量及治療體驗(yàn)。

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