張淑貞

摘 要：延續(xù)性護(hù)理是為滿足出院患者實(shí)際需要提供的一種開(kāi)放式的、協(xié)調(diào)有序的、不間斷的醫(yī)療保健服務(wù)，近年來(lái)已逐漸成為出院后腸造口患者健康教育研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)就我國(guó)對(duì)永久性腸造口患者的延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展做一綜述，總結(jié)其主要形式和改進(jìn)策略。

關(guān)鍵詞：延續(xù)性護(hù)理；腸造口；直腸癌

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.020

文章編號(hào)：1006-1959（2018）11-0063-04

Research Progress of Continuing Nursing for Patients with Permanent Enterostomy

ZHANG Shu-zhen

（Department of Gastrointestinal Surgery，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China）

Abstract：Continuing nursing is an open，coordinated，orderly and uninterrupted medical care service that meets the actual needs of discharged patients.In recent years，it has gradually become a hot topic in health education research for patients with intestinal stoma after discharge.This article reviews the research progress of the continuation nursing of permanent colostomy patients in China and summarizes the main forms and improvement strategies.

Key words：Continuing nursing；Enterostomy；Rectal cancer

直腸癌是常見(jiàn)的消化道系統(tǒng)的惡性腫瘤，我國(guó)約50%～60%患者切除腫瘤后行永久性造造口術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增永久性腸造口患者約10萬(wàn)例[1]，并呈逐年增加的趨勢(shì)。這種手術(shù)改變?nèi)梭w正常的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生率很高。護(hù)理不當(dāng)極易引起患者心理障礙，如焦慮、抑郁心理[2]。隨著醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，目前醫(yī)院實(shí)行縮短住院時(shí)間，加快床位周轉(zhuǎn)率，導(dǎo)致患者在住院期間很難完全掌握相關(guān)護(hù)理技能，大部分患者的康復(fù)和并發(fā)癥的治療在院外實(shí)施，因此患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的渴望與日俱增。延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)永久性造口患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及心理健康有顯著成效。本文就分析永久性腸造口患者延續(xù)性護(hù)理的需求、總結(jié)延續(xù)性護(hù)理的主要形式及國(guó)內(nèi)今后的改進(jìn)策略進(jìn)行綜述。

1延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理的概念最早在1969年蒙特利爾國(guó)際護(hù)理理事會(huì)上被定義為能讓患者在需要的時(shí)間和地點(diǎn)從適合的人員獲得護(hù)理照顧的一種系統(tǒng)[3]。然而迄今為止，延續(xù)性護(hù)理尚無(wú)統(tǒng)一的概念框架，國(guó)內(nèi)外對(duì)延續(xù)性護(hù)理均有不同定義。美國(guó)老年協(xié)會(huì)定義為通過(guò)設(shè)計(jì)一系列的護(hù)理行為，確保患者在不同場(chǎng)所之間接受具有協(xié)調(diào)性和持續(xù)性的健康服務(wù)，預(yù)防并減少患者健康狀況的不良及病情惡化等現(xiàn)象[4]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況將延續(xù)性護(hù)理定義為延續(xù)性護(hù)理是設(shè)計(jì)一系列具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)，以確?；颊哂舍t(yī)院返回家庭和社區(qū)時(shí)仍能獲得持續(xù)性的健康照顧，并在健康知識(shí)、健康行為、癥狀控制和生命質(zhì)量方面獲得護(hù)理成就[5]。

2我國(guó)腸造口延續(xù)性護(hù)理的需求分析

在傳統(tǒng)意義上，患者出院便意味著患者與醫(yī)院的治療關(guān)系結(jié)束，出院后患者只能通過(guò)回醫(yī)院復(fù)診才能得到相關(guān)的健康信息。這種護(hù)理模式難以滿足患者的健康需求[6]，這是由于雖然患者住院期間大部分健康問(wèn)題都能得到解決，但很多患者在回家后仍然出現(xiàn)不同程度的健康問(wèn)題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)需求[7]。這種健康照護(hù)的需求在患者出院后的前兩周最為迫切[8]。有研究顯示有延續(xù)性護(hù)理需求的患者中愿意選擇出院接受服務(wù)的占79.71%[9]，說(shuō)明大部分患者在病情穩(wěn)定的情況下愿意出院接受護(hù)理服務(wù)，從而縮短住院時(shí)間，減輕醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。張六一等[10]研究顯示，腸造口患者及家屬希望從社區(qū)醫(yī)院獲得的前三位護(hù)理項(xiàng)目依次是：指導(dǎo)更換造口袋的技巧、日常生活的指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀測(cè)和處理。張宇寧等[11]研究表明，腸造口患者存在著明顯的焦慮、抑郁、恐怖和人際關(guān)系敏感等心理狀態(tài)。腸造口患者渴望從醫(yī)護(hù)人員方面得到相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，以緩解或減輕他們的擔(dān)憂、害怕、和不知所措等的不良情緒[12]。出院后患者及家屬對(duì)造口方面的健康信息需求日益增加，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的需求提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，讓患者出院后依然有所依。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的補(bǔ)充和住院護(hù)理的延伸，具有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[13]。自2007年起，我國(guó)內(nèi)地學(xué)者也開(kāi)始將延續(xù)性護(hù)理模式運(yùn)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中，其中在造口方面的應(yīng)用也取得了一些成效。有研究顯示延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)永久性造口患者掌握造口護(hù)理知識(shí)、提升自我護(hù)理能力、提高患者的生存質(zhì)量并減少腸造口并發(fā)癥的發(fā)生[14]。王曉鳳等[15]介紹造口患者開(kāi)展院外延續(xù)性護(hù)理，96.11%對(duì)院外延續(xù)性護(hù)理滿意。鑒于我國(guó)的醫(yī)療模式及我國(guó)的社區(qū)尚處于起步階段，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作不完善，為回歸家庭的社區(qū)患者提供有效的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)仍是以后探討的內(nèi)容。

3我國(guó)腸造口患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施形式及內(nèi)容

3.1家庭訪視 家庭訪視是由專(zhuān)門(mén)的造口護(hù)理小組，每隔一段時(shí)間對(duì)造口患者進(jìn)行隨訪，通過(guò)這種面對(duì)面的隨訪，不僅能提高患者的自我護(hù)理能力，而且還能建立良好的護(hù)患關(guān)系[16]。王靜芳[17]等采取由兩名傷口造口護(hù)理學(xué)組成員對(duì)患者進(jìn)行每月1次的家庭訪視，根據(jù)不同的患者不同的造口現(xiàn)狀予以個(gè)體化健康指導(dǎo)，如更換造口袋的技巧、不同時(shí)期造口產(chǎn)品的選擇、腸造口周?chē)ぱ滋幚淼鹊?，提高了患者的自我護(hù)理能力，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。史亞麗等[18]采取由專(zhuān)業(yè)護(hù)士進(jìn)行為期3個(gè)月的家庭訪視，每月訪視永久性腸造口病人，30～60 min/次，結(jié)論為有效的改善了永久性腸造口患者的生活質(zhì)量。但由于我國(guó)家庭訪視缺乏相應(yīng)的規(guī)章制度指導(dǎo)規(guī)范，護(hù)理資源也相對(duì)缺乏，護(hù)理人員進(jìn)行家庭訪視的的研究并不多，所以家庭訪視作為延續(xù)性護(hù)理實(shí)施起來(lái)比較困難，針對(duì)這一問(wèn)題筆者認(rèn)為如果聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可能會(huì)有更為理想的效果。

3.2電話隨訪 電話隨訪是最容易實(shí)施及普及的一種延續(xù)性護(hù)理方法。張俊娥等[19]對(duì)7家三級(jí)甲等醫(yī)院119例患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行電話隨訪，造口護(hù)士在干預(yù)組出院后3～7 d和14～20 d分別打一次電話，每次通話時(shí)間10～20 min，得到的結(jié)論為造口護(hù)士早期進(jìn)行電話干預(yù)是提高結(jié)腸造口患者自我護(hù)理能力的有效措施。韓麗蓉等[20]通過(guò)短信指導(dǎo)及電話隨訪管理模式對(duì)直腸癌患者術(shù)后定期進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，明顯提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量及滿意度。在醫(yī)院人力資源短缺的情況下，實(shí)踐證明患者對(duì)方便經(jīng)濟(jì)高效的電話隨訪滿意度很高[21]。但我國(guó)電話隨訪工作開(kāi)展是憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的，存在的主要問(wèn)題為缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的電話隨訪流程、醫(yī)師的參與率低、干預(yù)后效果評(píng)價(jià)不全面、缺乏情感支持等心理干預(yù)內(nèi)容[22]；另一方面電話隨訪到受到患者身邊照顧者的觀察力、責(zé)任心、表達(dá)能力等這些條件的限制，也將妨礙護(hù)士健康宣教的針對(duì)性、及時(shí)性和有效性。

3.3基于微信平臺(tái)的健康教育 在發(fā)達(dá)國(guó)家，利用網(wǎng)絡(luò)教育進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)、遠(yuǎn)程會(huì)診和健康教育已成為普遍手段[23，24]。在我國(guó)，微信平臺(tái)已成為最熱門(mén)的網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)。微信隨訪是指醫(yī)護(hù)人員通過(guò)微信發(fā)送語(yǔ)音短信、視頻、圖片和文字的功能對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪[25]。聶潔等[26]采用與出院后腸造口患者通過(guò)微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行造口指導(dǎo)隨訪半年，隨訪的內(nèi)容包括造口并發(fā)癥的發(fā)生情況、患者的生活質(zhì)量及護(hù)理指導(dǎo)滿意度。宋宏[27]成立微信公眾平臺(tái)，研究表明微信平臺(tái)有助于提高造口者的自我效能、減少造口相關(guān)并發(fā)癥、成本低廉，可大大節(jié)省護(hù)理管理的人力、時(shí)間及費(fèi)用。由于護(hù)理人員缺乏信息傳播知識(shí)的培訓(xùn)，在使用諸如微信等新興信息傳播工具的時(shí)候，應(yīng)遵循信息傳播規(guī)律，防止風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，使其能發(fā)揮積極作用，更好的為護(hù)理服務(wù)[28]。

3.4開(kāi)設(shè)造口門(mén)診 造口專(zhuān)科門(mén)診是為造口患者進(jìn)行一系列專(zhuān)科護(hù)理干預(yù)，使患者有了解決造口護(hù)理問(wèn)題的途徑，一般由造口治療師（enterostomal therapist，ET）坐診，ET是接受過(guò)正規(guī)造口培訓(xùn)獲得專(zhuān)科資格證書(shū)的專(zhuān)科護(hù)士[29]。很多醫(yī)院的造口護(hù)理門(mén)診被列為專(zhuān)科門(mén)診。黃漫容等[30]成立慢性傷口護(hù)理專(zhuān)科，對(duì)腸造口患者提供專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)，有效的預(yù)防和治療了造口并發(fā)癥，提高了造口患者的生活質(zhì)量，縮短了傷口愈合時(shí)間及住院日，降低了醫(yī)療成本。張靜燕等[31]對(duì)患者出院后半年進(jìn)行干預(yù)，造口門(mén)診采取針對(duì)性生理、心理護(hù)理措施，使患者保持較佳的心理狀態(tài)，明顯提高了生活質(zhì)量。張六一等[10]對(duì)197例腸造口患者進(jìn)行研究，共涉及28個(gè)社區(qū)醫(yī)院，結(jié)果無(wú)一醫(yī)院開(kāi)展造口專(zhuān)科門(mén)診。由于我國(guó)的造口專(zhuān)科剛剛起步，目前只有部分醫(yī)院開(kāi)設(shè)了造口門(mén)診，就診的多為復(fù)查或者造口并發(fā)癥的腸造口患者，針對(duì)心理護(hù)理方面的有限。龐大的需求隊(duì)伍，有限的造口門(mén)診及ET，使腸造口延續(xù)性護(hù)理以高水平開(kāi)展起來(lái)。

3.5成立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心 部分醫(yī)院管理者在接受了國(guó)外先進(jìn)的延續(xù)性護(hù)理理念后，成立了出院患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心，填補(bǔ)了患者康復(fù)期醫(yī)療護(hù)理需要的空白，取得了不錯(cuò)的效果。黃樂(lè)春等[32]報(bào)道成立了延續(xù)性護(hù)理中心，制定了一系列的工作制度和管理方法，成立專(zhuān)、兼職護(hù)理崗位，通過(guò)患者檔案電子化管理、電話隨訪和溫馨短信提示、上門(mén)專(zhuān)科服務(wù)、健康知識(shí)講座、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)管理方法實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，保證了患者康復(fù)的連續(xù)性，提高了患者的滿意度。

3.6 建立患者聯(lián)誼會(huì) 造口聯(lián)誼會(huì)是由醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬、社會(huì)志愿者共同參與，在醫(yī)務(wù)人員的組織下，組織患者定期活動(dòng)，對(duì)疾病的診治、康復(fù)、自我護(hù)理進(jìn)行小組討論，或開(kāi)展知識(shí)競(jìng)賽、同時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言交流，使病人主動(dòng)配合，積極參與到延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中。大量學(xué)者通過(guò)定期舉辦造口聯(lián)誼會(huì)，邀請(qǐng)腸造口患者及家屬參加，醫(yī)護(hù)人員向患者介紹腸造口護(hù)理知識(shí)、造口護(hù)理方面的新技術(shù)及新產(chǎn)品，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)與解答，腸造口患者之間互相分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，使患者保持一種平和、積極的生活態(tài)度，提高了病人的自我護(hù)理能力[33-35]。在國(guó)內(nèi)，造口聯(lián)誼會(huì)的優(yōu)點(diǎn)很多，目前僅在部分大醫(yī)院組織開(kāi)展，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及造口公司應(yīng)積極搭建平臺(tái)為更多的腸造口患者提供學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)。

4腸造口延續(xù)護(hù)理的改進(jìn)策略

4.1提高腸造口患者照顧者的護(hù)理質(zhì)量 照顧者往往是基礎(chǔ)性和日常性照顧工作的執(zhí)行者和監(jiān)督者，因此需要重視照顧者在延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的重要角色和地位[6]。張玉芳[36]對(duì)造口患者的家庭護(hù)理狀況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并采取了一系列的干預(yù)措施，結(jié)果通過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者腸造口自我護(hù)理能力獲得提高，實(shí)現(xiàn)生理、心理的全面康復(fù)，生存質(zhì)量得到改善。

4.2重視腸造口患者的心理護(hù)理 腸造口的排便方式、身體外形的改變及造口并發(fā)癥帶來(lái)的不適腸對(duì)患者的生理和心理有很大影響，所以在在我國(guó)患者的心理和精神問(wèn)題受到越來(lái)越多的重視。出院后的患者都存在一定的心理問(wèn)題，患者每個(gè)階段都會(huì)伴隨著相應(yīng)的心理問(wèn)題，延續(xù)性護(hù)理根據(jù)這些問(wèn)題采取心理干預(yù)，加強(qiáng)個(gè)性化的健康教育及社會(huì)支持系統(tǒng)，使患者能夠面對(duì)現(xiàn)實(shí)，減輕相應(yīng)的心理負(fù)擔(dān)，保持良好的心態(tài)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心來(lái)提高生活及生存質(zhì)量，因此有關(guān)的心理方面的問(wèn)題依舊是未來(lái)拓展的重要內(nèi)容。

4.3 培養(yǎng)大批全職或兼職的ET是醫(yī)療市場(chǎng)的需要 我國(guó)的造口專(zhuān)科護(hù)理起步晚，臨床護(hù)理人員學(xué)歷、資歷、知識(shí)水平參差不齊，對(duì)造口的認(rèn)知還處于較低的水平，造口患者的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容及操作流程均無(wú)相關(guān)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用程度的效果評(píng)價(jià)，忽略了對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的反饋[37]，社區(qū)衛(wèi)生人員更是如此。因此應(yīng)加強(qiáng)國(guó)內(nèi)造口專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)，提高護(hù)理隊(duì)伍自身的素質(zhì)，完善相關(guān)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的流程，確保延續(xù)性護(hù)理服務(wù)工作達(dá)到預(yù)想的結(jié)果。

4.4 完善國(guó)內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系 隨著網(wǎng)絡(luò)信息的普及及快速發(fā)展，建立互聯(lián)網(wǎng)信息的轉(zhuǎn)診逐漸被延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用，但由于我國(guó)社區(qū)起步晚，目前只有少數(shù)社區(qū)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。在實(shí)際實(shí)施中，僅僅只是將社區(qū)危重患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，而醫(yī)院卻極少數(shù)將恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)往社區(qū)，社區(qū)人員無(wú)法獲知患者的住院信息，不能及時(shí)進(jìn)行隨訪跟進(jìn)[37]。因此利用快捷經(jīng)濟(jì)方便的網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)是開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的重要選擇之一。

4.5 完善國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理模式 延續(xù)性護(hù)理僅在部分醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行，目前多以電話隨訪和造口門(mén)診隨訪為主，在國(guó)內(nèi)是一個(gè)比較新的護(hù)理模式，沒(méi)有系統(tǒng)的管理，且沒(méi)有統(tǒng)一的延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保政策方面也沒(méi)有支持，所以隨訪量并不高，存在醫(yī)師參與率低、護(hù)患之間存在情感距離等問(wèn)題[38]。國(guó)家需要完善相關(guān)的法規(guī)和一定的財(cái)政支持來(lái)保障腸造口延續(xù)性護(hù)理工作的順利開(kāi)展及實(shí)施。

5結(jié)論

在我國(guó)永久性腸造口的延續(xù)性護(hù)理尚處于起步階段，中國(guó)的ET人數(shù)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的實(shí)施方案，綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診關(guān)系依然不夠成熟完善，而且缺乏相對(duì)完善的法規(guī)及保障制度。如何借鑒國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，并探索出符合中國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理模式是亟待解決的問(wèn)題。

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收稿日期：2018-2-12；修回日期：2018-3-15

編輯/李樺