趙 濤，樂(lè) 靜，李傳靜，劉愛(ài)林，付 波，張安兵

(1. 湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000；2. 湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441021)

多發(fā)性肌炎為發(fā)病機(jī)制尚未明確的一種特發(fā)性炎癥性肌病，其發(fā)病率占炎癥性肌病的35%～60%，該病可急性或者亞急性起病，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、全身乏力、腹瀉等，通常均有四肢近端肌無(wú)力、肌痛、肌肉萎縮，重者可出現(xiàn)吞咽障礙、大小便失禁等[1]。西醫(yī)理論認(rèn)為，多發(fā)性肌炎病因可能與病毒性感染相關(guān)，機(jī)體發(fā)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肌肉纖維變性、壞死而出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀[2]。目前，西醫(yī)臨床治療多發(fā)性肌炎主要采用類固醇激素及免疫抑制劑，雖可取得一定療效，但部分患者臨床癥狀改善并不明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高。中醫(yī)治療多發(fā)性肌炎已有多年經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者肌無(wú)力、肌肉萎縮等癥狀將其歸屬于“痿證”范疇，認(rèn)為其由風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣阻痹經(jīng)絡(luò)所致，引起機(jī)體氣血運(yùn)行不利，最終發(fā)生肌肉、關(guān)節(jié)等疼痛、麻木，嚴(yán)重者可出現(xiàn)灼熱、關(guān)節(jié)變形及伸屈不利，降低患者生活質(zhì)量[3-4]。古代醫(yī)家認(rèn)為，多發(fā)性肌炎病機(jī)以濕為主，故應(yīng)從脾濕論治。肌炎靈膠囊由人參、菟絲子、威靈仙、鹿茸等藥物組成，具有舒筋通絡(luò)、滋填真精、補(bǔ)益榮血功效；四妙散則可發(fā)揮祛邪扶正、祛濕除熱作用?；诖?，本研究觀察了加味四妙散聯(lián)合肌炎靈膠囊治療多發(fā)性肌炎療效及對(duì)血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取孝感市中心醫(yī)院2012年1月—2016年6月收治的多發(fā)性肌炎患者62例，均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]關(guān)于脾虛濕熱證型多發(fā)性肌炎中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證：患者常感神疲乏力、食欲減退或者飲食后感腹脹，常伴有便溏癥狀；次癥：患者面黃、口苦、浮腫，且舌質(zhì)淡紅、有齒印，苔黃，脈細(xì)；患者具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)即符合診斷。且均符合多發(fā)性肌炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者出現(xiàn)對(duì)稱性肌無(wú)力，可出現(xiàn)進(jìn)行性頸前肌無(wú)力數(shù)周至數(shù)月，且可伴有吞咽困難等；肌活檢可見(jiàn)Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維壞死，而再生肌細(xì)胞核呈現(xiàn)空泡樣，肌束周圍萎縮，肌纖維大小不一；肌酶譜升高，肌酸磷酸激酶明顯升高；肌電圖運(yùn)動(dòng)電位時(shí)間短且波幅小，可見(jiàn)纖顫波等；患者出現(xiàn)眼瞼紫紅色及眼眶周圍水腫，而掌指及近指關(guān)節(jié)可對(duì)稱出現(xiàn)皮炎、皮損；符合前4條且患者無(wú)皮疹出現(xiàn)則可診斷。納入研究患者年齡≥18歲且<70歲；就診前2周未采取中藥或者西醫(yī)治療；均簽署知情同意書(shū)，且均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除合并多器官功能障礙者,哺乳期及妊娠期婦女,合并精神疾病者,對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。將62例患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組31例，男14例，女17例；年齡18～69(48.8±12.5)歲；治療前病程1.2～6.8(3.1±1.4)年；體質(zhì)量指數(shù)21.5～25.9(23.7±1.6)kg/m2。觀察組31例，男12例，女19例；年齡19～68(49.9±11.7)歲；治療前病程1.1～6.9(3.3±1.5)年；體質(zhì)量指數(shù)21.2～26.2(23.2±1.9)kg/m2。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組于西醫(yī)常規(guī)治療[潑尼松0.5 mg/(kg·d)口服]基礎(chǔ)上給予肌炎靈膠囊(0.5 g/粒，購(gòu)自河北以嶺藥業(yè)制藥廠，由人參、鹿茸、土茯苓、菟絲子、黃柏、威靈仙、紅花、當(dāng)歸組成)口服，1粒/次，3次/d，于餐后1 h服用，連續(xù)服用3個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上給予加味四妙散治療，基本方組成：蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、牛膝15 g、薏苡仁30 g、萆薢20 g、黃芪30 g。若脾虛則加五爪龍9 g、千斤拔9 g；若腎虛則加用龍骨9 g、桑寄生12 g；若濕重則加用茵陳9 g、白蔻仁9 g、茯苓皮9 g。1劑/d，水煎取汁200 mL，于早晚各溫服100 mL，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前后根據(jù)衛(wèi)生部2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，采取酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定前列腺素E2(PGE2)、白三烯E4(LTE4)、前列腺素D2(PGD2)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等指標(biāo)的水平，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：治療后臨床癥狀及體征均消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀及體征改善明顯，證候積分減少≥70%，且<95%；有效：臨床癥狀及體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)改善甚至加重，證候積分減少<30%[7]。臨床控制+顯效+有效為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后炎性因子水平比較 2組治療前PGE2、LTE4、PGD2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后PGE2、LTE4、PGD2水平均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組PGE2、LTE4、PGD2水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后血清肌酶水平比較 2組治療前AST、CK、LDH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后AST、CK、LDH水平均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組AST、CK、LDH水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組療效比較 觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表2 2組治療前后炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血清肌酶水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

多發(fā)性肌炎為特發(fā)性炎性肌病最常見(jiàn)類型之一，其病理特征為橫紋肌肌纖維變性、壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，多發(fā)性肌炎發(fā)病率為0.6～1/萬(wàn)，且多見(jiàn)于女性[8]。西醫(yī)理論認(rèn)為多發(fā)性肌炎為細(xì)胞免疫性疾病，其發(fā)病可能為機(jī)體樹(shù)突細(xì)胞吞噬抗原后，其于細(xì)胞因子等輔助下，將抗原遞呈給幼稚T細(xì)胞，使之成為記憶T細(xì)胞，最后經(jīng)復(fù)雜機(jī)制作用于肌纖維及其周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使肌纖維發(fā)生變性、壞死。多發(fā)性肌炎患者病理檢查可見(jiàn)肌纖維溶解、壞死，周圍毛細(xì)血管堵塞，且可見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、腫脹及間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)；而免疫細(xì)胞學(xué)檢查則特使病肌肌膜、肌內(nèi)膜及周圍血管壁上均可見(jiàn)免疫球蛋白，且血管內(nèi)可見(jiàn)補(bǔ)體沉積[9-10]。此外，有研究證實(shí)，多發(fā)性肌炎發(fā)生發(fā)展與機(jī)體炎性反應(yīng)存在密切關(guān)聯(lián)，PGE2、LTE4、PGD2作為機(jī)體重要炎性因子，與患者肌痛、皮膚紅斑及并發(fā)癥等發(fā)生有密切關(guān)系[11]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為多發(fā)性肌炎由風(fēng)寒濕三氣外邪侵入，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通、閉塞而發(fā)[12]?！吨T病源候論》中記載：“榮氣虛，風(fēng)寒入于肌肉，則血?dú)庑胁恍鳌?，認(rèn)為外感內(nèi)傷為多發(fā)性肌炎發(fā)病原因[13]。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為多發(fā)性肌炎病因以脾濕為主，多因機(jī)體先天稟賦不足，正氣虧虛，加之外邪侵入而傷及肺脾，導(dǎo)致病癥發(fā)生，而其病機(jī)為五臟虛損為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，故臨床治療應(yīng)遵循益氣補(bǔ)血、從濕論治為主[14-15]。肌炎靈膠囊由人參、菟絲子、鹿茸等藥材精制而成，方中人參補(bǔ)元?dú)?、固脫生津，可補(bǔ)氣生血以致機(jī)體氣血充盛而發(fā)揮扶元固本功效；鹿茸則可補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，與人參共用可發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)精血及強(qiáng)壯筋骨作用；威靈仙可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，具有除濕、利關(guān)節(jié)功效；當(dāng)歸具有補(bǔ)血、行血及活血通經(jīng)作用；菟絲子可補(bǔ)腎、固脾；紅花可燥熱除濕、活血通經(jīng)；諸藥共用，可較好地發(fā)揮補(bǔ)腎填精及通經(jīng)活絡(luò)功效。加味四妙散中黃柏燥濕除熱，可促進(jìn)機(jī)體吞噬細(xì)胞吞噬功能，有助于提升免疫功能[16]；蒼術(shù)祛濕清熱；牛膝活血化瘀、補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨，且可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；薏苡仁補(bǔ)脾滲濕、通利血脈；萆薢滲濕、調(diào)和血脈；諸藥共用，可發(fā)揮清熱祛濕化濁等功效，可有效改善多發(fā)性肌炎中醫(yī)證候評(píng)分[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分和PGE2、LTE4、PGD2、AST、CK、LDH水平均明顯低于對(duì)照組，治療后總有效率顯著高于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示加味四妙散聯(lián)合肌炎靈膠囊治療多發(fā)性肌炎療效較佳，可顯著降低中醫(yī)癥候評(píng)分，并可降低炎性因子及血清肌酶水平，且安全。