葉云珺　劉曉陽　陳名峰

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后抑郁患者睡眠質(zhì)量的影響。 方法 方便收集2017年7—12月期間入福建省南平市人民醫(yī)院接受診治的52例腦卒中抑郁患者作為研究對象，將病例分為研究組（27例）和對照組（25例）。所有腦卒中抑郁患者均接受臨床常規(guī)護理及治療，研究組病例在此之上同時應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療，對比分析兩組患者睡眠質(zhì)量情況及抑郁情緒改善程度。結(jié)果 治療后研究組患者漢密頓抑郁量表評分（6.3±5.3）分明顯低于對照組的（13.6±7.8）分（t=3.973，P=0.000）；研究組8療程后抑郁評分正常率（92.5%）顯著高于對照組（40.0%）（χ2=16.317， P<0.05）。治療后研究組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總評分（5.12±1.22）顯著低于對照組（8.52±1.44）（t=9.209，P=0.000）。結(jié)論 腦卒中后抑郁癥患者在接受神經(jīng)內(nèi)科及抗抑郁治療基礎(chǔ)上，再行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療可顯著改善抑郁情緒和睡眠質(zhì)量，提升患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激； 抑郁； 睡眠質(zhì)量

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）04（c）-0106-04

Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on the Sleep Quality of Depression Patients after Stroke

YE Yun-jun1， LIU Xiao-yang2， CHEN Ming-feng3

1.Neuroscience Department of Science， Nanping Peoples Hospital， Nanping， Fujian Province， 353000 China；2.Neuroscience Department of Science， Dalian Third Peoples Hospital， Dalian， Liaoning Province， 116033 China；3.Department of Neurology， Fujian Municipal Hospital， Fujian Province， 350000 China

[Abstract] Objective To study the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on the sleep quality of depression patients after stroke. Methods 52 cases of depression patients after stroke diagnosed in our hospital from July 2017 to December 2017 were convenient selected and divided into two groups， the research group with 27 cases and the control group with 25 cases received the clinical routine nursing and therapy， and the research group used the rTMS therapy on the basis of the above， and the sleep quality condition and improvement degree of depression emotion were compared between the two groups. Results After treatment， the Hamilton Depression Scale score in the research group was obviously lower than that in the control group， [（6.3±5.3）points vs （13.6±7.8）points]， （ t=3.973， P=0.000） ， and the normal rate of depression score after 8 treatment courses in the research group was obviously higher than that in the control group （92.5%vs 40.0%），χ2=16.317， P<0.05）， and the total score of Pittsburgh sleep quality index in the research group after treatment was obviously lower than that in the control group[（5.12±1.22） vs （ 8.52±1.44）]（t=9.209，P=0.000）. Conclusion The rTMS treatment on the basis of the neurology and anti-depression therapy of depression patients after stroke can obviously improve the depression emotion and sleep quality and improve the quality of life.

[Key words] Stroke； rTMS； Depression； Sleep quality

腦卒中是臨床常見病癥，多發(fā)于中老年群體，由于機體組織功能下降，可能同時伴隨一種或多種基礎(chǔ)病，且卒中患者因為神經(jīng)功能受損，常伴不同部位、不同程度的功能障礙[1]，如失語、偏癱、情感障礙等，因此患者極易出現(xiàn)情緒低落，嚴重者可發(fā)展為抑郁癥，對患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)進程將造成直接影響，睡眠質(zhì)量改變，生活質(zhì)量也會大幅度下降。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種安全無創(chuàng)、易被接受的非藥物治療手段，該文將探討這種治療方式對腦卒中后抑郁患者睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠質(zhì)量的影響，特方便收集2017年7—12月期間入福建省南平市人民醫(yī)院接受診治的52例 腦卒中抑郁患者進行了研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集入福建省南平市人民醫(yī)院接受診治的52例腦卒中抑郁患者，男30例，女22例，年齡56～79歲，平均年齡（67.51±11.23）歲。所有患者均為腦卒中后抑郁癥病例，52例患者及其家屬均對該研究知情同意，該研究已獲福建省南平市人民醫(yī)院倫理委員會批準。根據(jù)計算機隨機數(shù)字分組的方式將患者分為研究組（27例）與對照組（25例），研究組中男14例，女13例，年齡56～78歲，平均年齡（67.62±11.01）歲；對照組中男16例，女9例，年齡58～79歲，平均年齡（68.43±10.98）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

病例納入標準：存在典型腦卒中體征及癥狀者；符合帕腦卒中診斷標準及其失眠診斷者；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分超出8分者；有一定文化程度能獨立完成問卷調(diào)查者；無精神、語言功能障礙者；對研究不知情，不自愿加入研究者。病例排除標準：合并嚴重持續(xù)靜止性震顫者；有經(jīng)顱磁刺激治療禁忌證者（如安裝心臟起搏器者）；有腦部手術(shù)史患者；存在既往癲癇史患者；影像學(xué)檢查顯示有腦積水、紋狀體鈣化、腦白質(zhì)異常及紋狀體腔隙性梗死者；受智力、聽力、理解力等因素影響有交流障礙者。

1.2 方法

所有納入研究的腦卒中后抑郁癥患者入院后均接受常規(guī)護理及治療，神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、擴張血管等，患者體征平穩(wěn)后盡早接受康復(fù)治療，并進行語言、肢體等功能康復(fù)訓(xùn)練；此外所有患者都確診為抑郁癥，均接受抗抑郁治療，鹽酸氟西汀片（規(guī)格 10 mg；國藥準字H19980139），每天早上頓服20 mg，病情嚴重者可酌情給藥2～4片（20～40 mg），持續(xù)8周治療后觀察療效。研究組患者在常規(guī)護理及治療上再接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）采用深圳英智科技有限公司生產(chǎn)脈沖磁場刺激儀M-100 Pro，刺激方案：左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，頻率為高頻（15Hz）進行刺激，脈沖總數(shù)1 200次，時間20min；右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，頻率為低頻（1 Hz），進行刺激，脈沖總數(shù)400次，時間10 min。每次治療時間為30 min，每周5次。該研究1次/d經(jīng)顱磁刺激治療，治療5 d休息2 d，實際治療20 d。每3月（12周）治療1個療程，后對比患者睡眠、抑郁程度改善情況。

1.3 觀察指標

①治療前后應(yīng)用漢密頓抑郁量表對患者進行抑郁程度評估[2]。量表總分<7分視為正常； 7-17分視為可能有抑郁癥； 總分18～24分可確定為抑郁癥；評分≥25分者視為嚴重抑郁癥。治療4、8、12周后詳細記錄抑郁量表評分正常率。②治療前后患者也接受匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估。評估內(nèi)容包含睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7方面內(nèi)容，各成份計分范圍0～3分，總分為各層次內(nèi)容計分之和，共計0～21分，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.3統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料比較t檢驗，并以（x±s）即“平均值±標準差”表示；或納入卡方中計數(shù)資料比較為χ2檢驗，以率[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后漢密頓抑郁量表評分對比情況

治療前研究組、對照組患者抑郁量表評分分別為（21.2±8.1）分、（20.9±7.9）分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.135，P=0.893）；治療后研究組評分（6.3±5.3）分顯著低于對照組的（13.6±7.8）分，（t=3.973，P=0.000）。治療12周后抑郁量表評分正常（<8分者評估為正常）率對比，研究組明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 治療后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估結(jié)果對比

治療前研究組、對照組患者均存在一定程度睡眠障礙，匹茲堡睡眠質(zhì)量總評分分別為（12.13±2.06）分、（12.22±1.98）分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.160，P=0.873）。治療后分析結(jié)果顯示，研究組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總評分（5.12±1.22）分明顯較對照組的（8.52±1.44）分更低（t=9.209，P=0.000），見表2。

3 討論

睡眠障礙是腦卒中疾病后多發(fā)并發(fā)癥之一，不僅直接影響患者健康、生活質(zhì)量，還影響患者預(yù)后，良好的睡眠對患體神經(jīng)功能恢復(fù)有一定促進作用，反之失眠可能導(dǎo)致缺血缺氧腦細胞發(fā)生不可逆的損傷，留下后遺癥，產(chǎn)生認知功能障礙。國外有研究覺得腦卒中患者細胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)合成降低，如乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素等，這些對人體正常睡眠系統(tǒng)及結(jié)構(gòu)的形成都有很大的干擾作用；另一方面卒中患者絕大多數(shù)還并發(fā)有血液粘稠、心血管疾病、血管硬化度大等疾病和體征，可導(dǎo)致組織器官供血供養(yǎng)不足，數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示失眠發(fā)病率高達46.6%，這和國內(nèi)同時期研究的結(jié)果相吻合。也由此可知睡眠障礙和腦卒中原發(fā)病情神經(jīng)功能的缺損兩者間存在相互的影響作用，良好控制病情后需積極防治睡眠障礙病癥，因為其發(fā)病率高，誘發(fā)病因既有原發(fā)腦部損傷，也有一定心理層面上的影響，積極治療睡眠障礙對改善腦卒中病情有很大促進作用。而基于患者相對高齡、耐受程度差、合并基礎(chǔ)病多、新陳代謝慢、活動少等特點，治療腦卒中后抑郁癥應(yīng)盡量減少或避免采用不良反應(yīng)大的藥物治療，因此物理療法、心理療法等成為絕佳選擇，很多研究覺得這些治療手段既能達到一定療效，又不會對機體產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者治療依從性高，這對良好療效打下了基礎(chǔ)。

運用rTMS治療卒中后抑郁患者，可通過局部刺激來起到改善睡眠質(zhì)量的效果[3]。腦卒中后抑郁癥發(fā)病率較高，患者常見臨床表現(xiàn)有興趣低下、情緒低落、對疾病治療無信心、睡眠障礙等，其中睡眠障礙可直接降低患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致機體免疫力下降，進一步影響患者健康，并使卒中后肢體功能恢復(fù)、智能恢復(fù)時間延長，因此積極改善睡眠狀態(tài)是卒中后抑郁者的重要治療方面。低頻（<2 Hz）rTMS與高頻刺激有所不同，可抑制大腦皮層興奮性，促進釋放5-HT、γ-氨基丁酸，而γ-氨基丁酸又是人體中速神經(jīng)系統(tǒng)里面關(guān)鍵的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)[4]，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)突觸聯(lián)系變?nèi)酰种屏四X干-上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)功能，進而改善睡眠的效果。

運用rTMS治療卒中后抑郁患者，可以緩解抑郁、焦躁等負面情緒[5]。腦卒中后抑郁癥發(fā)病機制目前醫(yī)學(xué)界有兩種學(xué)說，分別為原發(fā)性內(nèi)源性機制學(xué)說、反應(yīng)性機制學(xué)說，前者覺得可能和神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致5-羥色胺和去甲腎上腺素間平衡失調(diào)相關(guān)；后者覺得社會、家庭等因素也到誘導(dǎo)患體出現(xiàn)心理平衡失調(diào)。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷進步，且醫(yī)學(xué)模式上也發(fā)生了巨大演變，從傳統(tǒng)生物模式轉(zhuǎn)變成為生物與心理、社會模式相結(jié)合的綜合醫(yī)療救治服務(wù)形式，精神、心理障礙層面疾病治療越發(fā)受人們關(guān)注，大家不僅重視生理疾病的治療，心理健康也同樣受重視。腦卒中后抑郁癥患者年齡一般偏大，常伴癱瘓、失語等肢體、語言功能障礙，生活不能自理，心理壓抑、低落、無治愈信心，久而久之情志所傷易誘導(dǎo)出現(xiàn)抑郁癥，睡眠質(zhì)量差是抑郁多見表現(xiàn)，而改善睡眠質(zhì)量是促進神經(jīng)缺損功能恢復(fù)及抗抑郁治療的基礎(chǔ)條件也是必要條件。經(jīng)顱磁刺激是伴隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)的一種非侵入性、無創(chuàng)性新型治療技術(shù)，被越來越多地應(yīng)用于臨床研究。不同頻率的rTMS對運動皮質(zhì)的調(diào)節(jié)作用不同，高頻（高于5 Hz）rTMS可以提高大腦局部的代謝水平，使大腦皮質(zhì)的興奮性增加，通過增加腦血流從而改善腦組織能量代謝障礙，減少細胞凋亡[6-8]，發(fā)揮改善情緒的作用。也有研究顯示，高頻rTMS可能會增加神經(jīng)的連接而改善大腦的認知功能。該次研究結(jié)果顯示，通過12周的治療研究組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分明顯低于對照組，加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療患者睡眠改善顯著；另一方面漢密爾頓焦慮量表評分研究組患者亦顯著優(yōu)于對照組，抑郁病情明顯減輕并慢慢恢復(fù)正常。治療12 周后，抑郁量表評分正常率對比研究組92.5%明顯較對照組的