柏明　李露　李洋平

[摘要] ?？漆t(yī)師培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)精英人才的重要環(huán)節(jié)。我國慢性腎臟病患病率高達(dá)10.8%，對腎臟病專科醫(yī)師需求量大，而我國精英腎科醫(yī)師短缺。美國?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度和體系相對成熟。此文分析了美國腎臟病?？漆t(yī)師培訓(xùn)的管理結(jié)構(gòu)、培訓(xùn)時間要求、培訓(xùn)目的、培訓(xùn)安排、培訓(xùn)考核等方面的內(nèi)容。進(jìn)一步就我國腎臟病專科醫(yī)師培訓(xùn)的有效開展提出了一些建議，認(rèn)為在培訓(xùn)時間安排、培訓(xùn)考核等方面均可做出參考，具體執(zhí)行過程中也許結(jié)合我國現(xiàn)狀，形成我國腎臟內(nèi)科專科醫(yī)師培訓(xùn)的特色。

[關(guān)鍵詞] 培訓(xùn)；?？漆t(yī)師；腎臟?。蛔≡横t(yī)師

[中圖分類號] R05 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0117-04

Enlightenment of American graduate medical education system on Chinese nephrology specialty education

BAI Ming LI Lu LI Yangping ZHAO Lijuan WANG Huang SUN Shiren

Department of Nephrology， Xijing Hospital， Air Force Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China

[Abstract] Specialty education is one of the most important stages of thetraining of high-quality physicians. The prevalence of chronic kidney disease in China is 10.8%. There is short of nephrology specialties for the supply of high quality medical services. The American specialty education system is one of the advanced system for graduate medical education. This article analyzes the strategies of American nephrology specialty education， including the organization model， training time， training targets， training arrangement， and training evaluation strategies. Furthermore， it presentes several suggestions for the nephrology specialty education of our country and believes that the American strategies of the training time and training evaluation have important reference value for the construction of our training strategies. Of course， the nephrology specialty training model of our country should adapt the current situation of our hospitals and have Chinese characteristics.

[Key words] Train； Diplomate； Nephrology； Resident

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是高級醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。美國的醫(yī)學(xué)教育在世界上處于領(lǐng)先地位，具有非常成熟的體系和規(guī)章制度。從1904年美國醫(yī)學(xué)教育委員會成立以來，美國醫(yī)學(xué)教育日趨完善，逐漸發(fā)展為院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段[1]。我國在院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育方面已基本與國際接軌，但是在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方面，還處于起步階段，尤其是醫(yī)學(xué)精英人才培養(yǎng)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)項目，處于試點階段[2-3]。我國慢性腎臟病患病率高達(dá)10.8%，患病人數(shù)超1.2億，住院患者急性腎損傷發(fā)病率為7%～18%，重癥患者急性腎損傷發(fā)病率可高達(dá)50%，腎臟病專業(yè)?？漆t(yī)師嚴(yán)重缺乏，水平參差不齊，嚴(yán)重影響了我國國民的健康水平[4-5]。此文分析了美國繼續(xù)教育中的腎臟病?？漆t(yī)師培訓(xùn)情況，并就我國腎臟病?？漆t(yī)師培訓(xùn)的開展談?wù)勎覀兊捏w會。

1 美國繼續(xù)教育管理機構(gòu)

美國聯(lián)邦政府對畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育投入大量資金，每年約150億美元，這些資金主要用于提高住院醫(yī)師的待遇和支付教育相關(guān)的直接費用[6]。接受這些資金的繼續(xù)教育項目必須要通過畢業(yè)后繼續(xù)教育委員會（accreditation council for graduate medical education，ACGME）的認(rèn)證[7-8]。ACGME是一個具有悠久歷史的民間非盈利結(jié)構(gòu)，也是繼續(xù)教育項目培訓(xùn)質(zhì)量最重要的質(zhì)量控制機構(gòu)。其下面包括28個?？漆t(yī)師評估委員會，包括麻醉、皮膚、急診、家庭醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、核醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、眼科、整形外科、耳鼻喉科、病理科、兒科、整容外科、理療康復(fù)科、預(yù)防醫(yī)學(xué)、精神病科、腫瘤放療科、放射科、普通外科、胸外科、泌尿科、遺傳科、結(jié)直腸外科、過敏和免疫科這26個?？莆瘑T會，以及1個過渡培訓(xùn)年委員會和1個其他評估委員會。過度培訓(xùn)年委員會是美國的特色，這為一些需要一年其他基礎(chǔ)培訓(xùn)的二級學(xué)科提供過渡，比如皮膚科需要一年外科的基礎(chǔ)培訓(xùn)，就需要這個委員會給予支持。腎臟內(nèi)科委員會屬于大內(nèi)科的亞專業(yè)委員會，因此腎臟?？漆t(yī)師的培訓(xùn)體制基本與大內(nèi)科的相同，但是時間和具體要求上有一定差異。

2 ACGME對?？漆t(yī)師培訓(xùn)時間的要求

ACGME經(jīng)過多年的發(fā)展，對培訓(xùn)的認(rèn)證和質(zhì)量控制有了非常詳細(xì)的要求和完善的體系。首先在培訓(xùn)時間上，給出了相對嚴(yán)格的要求，充足的培訓(xùn)時間是保障培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)[9]。在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，相當(dāng)于我國規(guī)培階段，內(nèi)科專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)時間的要求基本上都是3年，外科專業(yè)系統(tǒng)根據(jù)培訓(xùn)基地不同可能會相應(yīng)延長。通常，在住院醫(yī)師培訓(xùn)的最后一年，開始申請?？漆t(yī)生培訓(xùn)，當(dāng)然住院醫(yī)師也可以選擇先工作，工作幾年以后明確了自己希望學(xué)習(xí)的?？坪?，再申請進(jìn)入?？漆t(yī)師學(xué)習(xí)階段。專科醫(yī)師培訓(xùn)的時間有些差異，一般來講內(nèi)科系統(tǒng)：心血管3～4年，需要做介入治療的醫(yī)生增加的1年培訓(xùn)時間，肺科和重癥醫(yī)學(xué)3～4年，消化科和肝病科3年，腎病科2～3年，血液科和腫瘤科3年，內(nèi)分泌科2～3年，風(fēng)濕科2～3年，傳染科2年，神經(jīng)內(nèi)科各個亞專業(yè)1年，急診醫(yī)學(xué)4年（內(nèi)科1年+3年急診醫(yī)學(xué)）。是否多1年完全按照申請者意愿決定，如申請者想接受科研工作方面的培訓(xùn)，則需增加1年。美國大概有25%左右的申請者希望接受科學(xué)研究的培訓(xùn)，其余的都是只需要完成臨床專科工作培訓(xùn)即可。外科系統(tǒng)一般都在5年以上[10]。只有完成這些年限的學(xué)習(xí)，才能參加最后的畢業(yè)考核，成為主治醫(yī)師。

3 ACGME專科醫(yī)師培訓(xùn)目的

?？漆t(yī)師培訓(xùn)不僅僅是臨床知識，更重要的是培訓(xùn)醫(yī)師的以下六大方面的能力：①照顧患者的能力；②醫(yī)學(xué)知識水平；③實踐操作的學(xué)習(xí)和和提高；④人際關(guān)系處理和交流能力；⑤專業(yè)素養(yǎng)；⑥宏觀的實踐和學(xué)習(xí)能力[11-12]。照顧患者以及醫(yī)學(xué)知識水平是最基礎(chǔ)的能力。后面的4個能力相對來講是培訓(xùn)過程中更加看重的，在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)不同階段有不同等級的要求。?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段，希望能使專培醫(yī)師具備很高的專業(yè)素養(yǎng)（對每個診療過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題有明確的認(rèn)識和準(zhǔn)確的處理，在醫(yī)學(xué)倫理的臨床應(yīng)用中有領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)能力，對患者具有超越自身利益和自身監(jiān)控的同情心）、很高的人際關(guān)系處理和溝通能力（能在專業(yè)領(lǐng)域?qū)ふ野l(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力的機會，并能促進(jìn)和領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)內(nèi)或系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)會議的召開）、很強的臨床實踐相關(guān)學(xué)習(xí)和提高能力（能獨立自主的獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、掌握獲取最新信息的技術(shù)和途經(jīng)，能夠通過引用文獻(xiàn)支持臨床實踐，并具備獨立教學(xué)能力）、很系統(tǒng)的臨床分析和醫(yī)療資源利用能力（公正全面理解醫(yī)療相關(guān)各個機構(gòu)的功能，如副作用報告、原因分析、失效模式與效應(yīng)分析，并高效與各種專業(yè)團(tuán)隊合作做出和執(zhí)行最優(yōu)臨床決策）[8，13]。

六大核心能力的考核，是一個全方位的評估過程。培訓(xùn)基地在ACGME的監(jiān)督下組織各個專家、項目主任、?？漆t(yī)師評估委員會成員等，通過具體的指標(biāo)，來組織評估臨床醫(yī)師培訓(xùn)的進(jìn)展。保證醫(yī)師培訓(xùn)達(dá)到每個專業(yè)的具體要求。內(nèi)科系統(tǒng)全方位的評估包括病史采集等38個點，是非常具體和復(fù)雜的評估方法，此文中暫不詳細(xì)介紹[14]。針對腎病?？?，評估的內(nèi)容主要包括對腎臟生理功能的理解程度，對常見腎臟病的預(yù)防、評估、管理能力，腎移植術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理能力，透析治療掌握情況，基本操作的掌握情況：腎穿、小便的分析、插管透析等，對專科操作的適應(yīng)癥、并發(fā)癥掌握情況：腹透插管、血漿置換、腎臟影像學(xué)、血管通路等，以及對特殊腎臟疾病的治療和管理：如妊娠期腎臟病、腎臟病患者臨終關(guān)懷等等[15]。

4 ?？漆t(yī)師培訓(xùn)安排和培訓(xùn)形式

美國?？漆t(yī)師培訓(xùn)需要在不同的主治醫(yī)師中輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。具體時間段的要求大概如下：①第1～6個月要求包括掌握匯報病史、查體及分析其他資料，并初步學(xué)會應(yīng)用這些病史、體格檢查和其他的數(shù)據(jù)進(jìn)行?？萍膊≡\斷和制定治療方案；②第7～12個月專培醫(yī)師能準(zhǔn)確地解釋?？茩z查的數(shù)據(jù)，能準(zhǔn)確的進(jìn)行尿液分析，繼續(xù)培養(yǎng)科學(xué)的診斷思路和合理的制定治療計劃的能力；③第13～18個月的專培醫(yī)師，要能正確的管理常規(guī)腎臟病患者，這時上級醫(yī)生會相對輕松，一般專培醫(yī)師7～8點開始工作，上級醫(yī)師10點左右開始查房。上級醫(yī)師查房時，專培醫(yī)師已基本完成了診療計劃并向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師70%～80%的情況會同意他們的診療計劃，其余20%～30%的情況，上級醫(yī)師會講述清楚修正診療計劃的原因。具體能力的培養(yǎng)包括進(jìn)一步提高制定診療計劃的準(zhǔn)確性和學(xué)會一定程度的批判性的分析和利用相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床實踐；④第19～24個月的專培醫(yī)師已經(jīng)能勝任對所有患者的管理，基本具備了所有6個核心能力，有比較強的自學(xué)能力、閱讀和分析文獻(xiàn)數(shù)據(jù)能力、并可根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)調(diào)整對患者的診治方案；同時能基于他們的臨床經(jīng)驗和從文獻(xiàn)中學(xué)習(xí)到的知識去指導(dǎo)同事、工作人員和低年資住院醫(yī)師，基本上可以作為上級醫(yī)師完成帶教，也達(dá)到了進(jìn)一步完成科研培訓(xùn)的要求。

美國教學(xué)醫(yī)院病房醫(yī)療教學(xué)組的基本架構(gòu)（內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)）與中國醫(yī)院有所不同。美國沒有任何?？撇》?，只有大內(nèi)科病房、重癥病房和心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，所有的患者都是由規(guī)培住院醫(yī)生（畢業(yè)后繼續(xù)教育第1～3年）直接管理。如遇見腎臟內(nèi)科方面的情況，則請腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)一步診治。腎臟病?？平M一般是1名主治醫(yī)生、1名?？婆嘤?xùn)醫(yī)生（畢業(yè)后繼續(xù)教育第4～6年）加1名規(guī)培住院醫(yī)師（畢業(yè)后繼續(xù)教育第1～3年），每位專科醫(yī)師經(jīng)管患者數(shù)在10～30名。

而美國專科門診培訓(xùn)人員配置與病房稍有區(qū)別。一般是1名上級醫(yī)生（副高級以上）帶領(lǐng)3～4名?？婆嘤?xùn)醫(yī)師（畢業(yè)后繼續(xù)教育第4～6年）同時接診患者，每位專培醫(yī)師半天接診5～6例患者。?？婆嘤?xùn)醫(yī)師先采集病史、完成體檢和檢查，形成初步診療計劃，然后向上級醫(yī)師匯報。經(jīng)過與上級醫(yī)師的討論后，明確治療方案。而后，上級醫(yī)師和?？婆嘤?xùn)醫(yī)師共同會見患者，與患者溝通，并告知最終診療計劃。其中，大部分診斷結(jié)果和治療計劃已經(jīng)在主診醫(yī)生辦公室討論做出了最終決定，只有少部分患者，主診醫(yī)師需要進(jìn)一步詢問和檢查并修正診療計劃。最后由專科培訓(xùn)醫(yī)師給患者開具檢查、處方等。

除此之外，每周常規(guī)開展1次專業(yè)知識小講座或?qū)W習(xí)（2～3 h），每月開展1次病例總結(jié)和死亡病例討論，每月開展1次專培醫(yī)師讀書報告會，每周開展1次腎臟病大講壇，再加上其他臨時的學(xué)習(xí)安排。整個?？婆嘤?xùn)期間，理論知識學(xué)習(xí)比較緊張，學(xué)習(xí)一般在午飯時間進(jìn)行。

6 ?？漆t(yī)師培訓(xùn)的評估和考核

?？漆t(yī)師培訓(xùn)的評估包括上級醫(yī)師對專培醫(yī)師的評估、專培醫(yī)師對上級醫(yī)師的評估和ACGME對培訓(xùn)基地的評估三大部分。每月有1次上級醫(yī)師對?？漆t(yī)師的評估，主要評估?？漆t(yī)師前述六大核心能力的培養(yǎng)情況。每年有1～2次?？漆t(yī)師對上級帶教老師的評估，評估人和評估結(jié)果均保密，主要評價上級帶教醫(yī)師的下面3個方面的能力：①臨床帶教能力和專業(yè)知識；②考評和教育能力；③專業(yè)學(xué)術(shù)能力。每年有1～2次ACGME對培訓(xùn)基地的評估，主要評估基地的研究能力、技術(shù)發(fā)展、學(xué)員的能力、科研質(zhì)量、基地的自我評估能力以及ACGME認(rèn)證這六大方面[16]。還有一個最重要的是ACGME組織的全國統(tǒng)一的理論考試，參加人員包括美國腎臟病協(xié)會培訓(xùn)的所有人員。一般第1年、第2年的住院醫(yī)生一定要求考試。ACGME根據(jù)考試結(jié)果評估這個基地情況，對相關(guān)兩個基地進(jìn)行橫向比較，考試各個部分如電解質(zhì)、高血壓成績以及成績排名均返回基地，基地根據(jù)考試結(jié)果進(jìn)行整改。如整改不到位，學(xué)員參加最后的結(jié)業(yè)考試通過率低，會嚴(yán)重影響基地的聲譽[17]。絕大多數(shù)優(yōu)秀的基地通過率為90%以上，普通的基地通過率為80%左右，差點的基地是70%左右。

7 中國醫(yī)師專科醫(yī)師培訓(xùn)制度及美國體制的借鑒價值

2013年度，原國家衛(wèi)生計生委等三部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，這標(biāo)志著中國正式開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要采用“5+3+X”的模式。2014年在全國范圍內(nèi)認(rèn)定培訓(xùn)基地559家（醫(yī)院），專業(yè)基地8500個左右，每年招收約5萬名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，中央財政給予每位培訓(xùn)人員每年3萬專項補助。希望到2020年，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)師均需接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；在自愿的基礎(chǔ)上，2017年開始在部分專業(yè)推行專科醫(yī)師培訓(xùn)計劃（心血管、神經(jīng)外科、呼吸與重癥），其他專業(yè)在不久將來也將陸續(xù)推廣實施[18-20]。

對于我國的專培工作，我們認(rèn)為美國專培制度可借鑒的地方可能有下列幾個方面：①全國建立統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，每一個地方一個政策可能會導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量的不均一；②?？漆t(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)是精英培訓(xùn)，頂層需根據(jù)這個原則確定全國范圍內(nèi)每年每個專業(yè)的培訓(xùn)名額，分配到各個培訓(xùn)基地，優(yōu)質(zhì)的完成醫(yī)師培訓(xùn)；③最好基于目前的臨床專業(yè)設(shè)置對培訓(xùn)專業(yè)進(jìn)行分科，避免過多過細(xì)；④?？婆嘤?xùn)基地的設(shè)立最好有博士授予權(quán)，當(dāng)然也需綜合考慮各個地區(qū)的實際條件，根據(jù)學(xué)科不同及是否授予學(xué)位設(shè)立2～4年的培訓(xùn)時間。3年及以上的?？漆t(yī)師培訓(xùn)加科研培訓(xùn)，如果能發(fā)表學(xué)術(shù)論文，可參照德國等歐洲國家授予博士學(xué)位。

對我國專科醫(yī)師培訓(xùn)，在具體執(zhí)行過程中具有自己的特色。我國醫(yī)院病房，大多以各個專業(yè)組為單位，實際上為?？漆t(yī)師培訓(xùn)提供了很好的條件。根據(jù)國內(nèi)病房的設(shè)置情況，可每2～3個月輪轉(zhuǎn)跟隨不同的上級醫(yī)師學(xué)習(xí)，使專培醫(yī)師的臨床思維能力得到更加全面的培訓(xùn)。對于專科醫(yī)師培訓(xùn)的具體事宜，有下列建議可供參考：①病房培訓(xùn)中，?？漆t(yī)師先查房，并把查房時形成的診療計劃先寫在醫(yī)囑上、存檔，但不發(fā)送；上級醫(yī)師查房時，?？漆t(yī)師匯報已形成的初步診療計劃，與上級醫(yī)師討論，如果基本正確即可簽字發(fā)送，成為正式醫(yī)囑；在?？漆t(yī)師預(yù)查房期后，與主任級醫(yī)師和本院經(jīng)管醫(yī)師（一般為主治醫(yī)師）在辦公室討論各個患者的情況和診療計劃，這樣主任查房前已經(jīng)了解各個待查患者的基本情況，在正式查房時可以進(jìn)行教學(xué)查房，因此上級醫(yī)師要給專科醫(yī)師預(yù)留查房的時間；②?？漆t(yī)師（畢業(yè)后繼續(xù)教育第4～6年）需與住院醫(yī)師在第一線值班，指導(dǎo)住院醫(yī)院值一線班，專科醫(yī)師1周至少安排1次值班，主治醫(yī)師值二線班。這一點對?？漆t(yī)師的獨立學(xué)習(xí)和實踐能力的培訓(xùn)是非常重要的，也是值得借鑒的最重要的亮點[21]。

我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)考核還處于起步階段，未形成完整的體系和方案，可參考美國考核制度：①半年或每年需進(jìn)行理論考試，與出科評估相結(jié)合對?？漆t(yī)師進(jìn)行綜合評價；②每位?？婆嘤?xùn)醫(yī)師需完成一定數(shù)目的病史分析及體檢操作，也可結(jié)合出科考試進(jìn)行評估；③建立全國性統(tǒng)考以評估?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量及進(jìn)展，一定要做到公平公正；④畢業(yè)時統(tǒng)考1次，并可根據(jù)考試成績來評估各個基地?？漆t(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量；⑤培訓(xùn)基地在帶教老師的培育和選擇上非常重要，可適當(dāng)?shù)慕o予帶教老師一些政策上的支持，給予成為帶教老師的臨床醫(yī)生一定的榮譽、一定的政策優(yōu)惠，可開展針對帶教老師的全國統(tǒng)一理論考試進(jìn)行篩選。

對于臨床醫(yī)生來講，要成為合格的?？漆t(yī)師，一定要有敬業(yè)精神，認(rèn)真完成輪轉(zhuǎn)計劃，有強烈的責(zé)任心，及時準(zhǔn)確的了解患者的病情變化，自覺抓住一切臨床學(xué)習(xí)和操作機會提高實踐能力，同時提高對醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)識和理解，培養(yǎng)獨立思考和處理患者的能力，培養(yǎng)與同事、患者及家屬的溝通能力。

8 小結(jié)

綜上所述，?？漆t(yī)師培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)教育的精英培訓(xùn)，需要國家給予強力的支持，需要建立相對科學(xué)和具體的培訓(xùn)體制，需要相對公平公正的考核機制，才有希望做到真正意義上的提高?？漆t(yī)師水平，為國民健康提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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（收稿日期：2018-02-05 本文編輯：蘇 暢）