張海峰王樹平梁鵬孟娥陸繼廣李會(huì)全

（濰坊市市直機(jī)關(guān)醫(yī)院骨外科，山東濰坊261061）

膝骨關(guān)節(jié)炎常伴有半月板和股脛關(guān)節(jié)面軟骨不同程度的損傷，大多錯(cuò)過(guò)了早期的有效治療，最終出現(xiàn)嚴(yán)重的屈曲內(nèi)翻畸形而影響正常生活。外側(cè)閉合脛骨高位截骨橋接組合式內(nèi)固定結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理是膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療中有效的保膝治療方法，患者滿意度較高[1]，尤其適用于年輕的重體力勞動(dòng)者[2]。目前，外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)已相對(duì)成熟并獲得了可靠療效。Huizinga等[3]對(duì)采用外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎和內(nèi)翻型骨關(guān)節(jié)的298例患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究得出結(jié)論，外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)可減少骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。臨床上應(yīng)用的內(nèi)固定物多為騎縫釘或接骨板，各種方法都存在一定的缺陷和差異。有實(shí)驗(yàn)證明，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與接骨板相比，有利于骨折穩(wěn)定和骨折端血管長(zhǎng)入，可促進(jìn)骨折愈合[4]，且橋接系統(tǒng)作為一種更好的內(nèi)固定方法在治療肱骨、脛骨及股骨干骨折中均取得了良好的療效[5-7]，但尚無(wú)其在外側(cè)閉合脛骨高位截骨矯形中作為內(nèi)固定物的臨床報(bào)道。本研究回顧性分析2015年1月至2016年12月應(yīng)用外側(cè)閉合脛骨高位截骨橋接組合式內(nèi)固定結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理治療30例（30膝）膝骨關(guān)節(jié)炎伴輕中度膝內(nèi)翻畸形患者的臨床資料，旨在探討手術(shù)技巧及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ACR）制定的膝關(guān)節(jié)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片符合骨關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級(jí)改變，骨關(guān)節(jié)炎局限于內(nèi)側(cè)間室，并有相應(yīng)的內(nèi)翻畸形；③年齡≤65歲的體力勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員、年齡≤70歲不愿意或不能接受假體置換的患者；④膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°，內(nèi)翻畸形＜15°，屈曲畸形＜10°；⑤膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無(wú)明顯交叉韌帶及副韌帶損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有全身疾病，不能耐受手術(shù)或伴有影響膝關(guān)節(jié)功能的脊柱及髖關(guān)節(jié)病變者；②需要矯正的角度＞20°者；③合并重度骨質(zhì)疏松、感染性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)紊亂等其中1項(xiàng)及1項(xiàng)以上者；④膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位者；⑤隨訪少于12個(gè)月的患者。

1.2 一般資料

本研究中30例，男14例，女16例；年齡45～70歲，平均（56.3±8.9）歲?；颊呔袃?nèi)側(cè)半月板不同程度的損傷，內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨軟化；21例關(guān)節(jié)軟骨不同程度損傷或局限缺損，其中6例伴脛骨平臺(tái)軟骨損傷；4例伴有外側(cè)股骨髁軟骨輕度損傷和軟骨軟化，且外側(cè)半月板游離緣不同程度損傷?；颊呦リP(guān)節(jié)生物力學(xué)均發(fā)生改變，股骨脛骨角（femoral tibial angle,FTA）為185.0°±2.5°。合并不同程度高血壓病11例，術(shù)前停用利血平1周以上，圍手術(shù)期血壓控制在140～150/90～100 mmHg范圍；合并2型糖尿病7例，圍術(shù)期空腹血糖控制在8 mmol/L以內(nèi)，三餐后2 h血糖控制在13 mmol/L以內(nèi)；合并冠心病3例，術(shù)前停用阿司匹林1周以上，圍術(shù)期對(duì)癥處理；合并慢性腎小球腎炎1例，圍術(shù)期保護(hù)性應(yīng)用激素和綜合預(yù)防措施。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前檢查。積極治療內(nèi)科合并疾病，對(duì)長(zhǎng)期服用激素的患者采用激素補(bǔ)充療法進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)功能保護(hù)。術(shù)前常規(guī)拍攝站立位下肢全長(zhǎng)X線片及下肢血管彩超，檢驗(yàn)血沉及C-反應(yīng)蛋白。術(shù)前30 min予以2代頭孢抗生素或克林霉素靜脈滴注預(yù)防感染。手術(shù)均由同手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，內(nèi)固定系統(tǒng)均為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（天津市威曼生物材料有限公司提供）。

1.4 手術(shù)方法

關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉下，在患肢根部上充氣驅(qū)血帶，取髕骨前下內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔全面探查，包括髕股關(guān)節(jié)是否對(duì)合、髁間窩的增生情況、前后十字韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板是否有損傷以及三間室關(guān)節(jié)面軟骨的情況。先使用刨削器械清理增生的滑膜組織，再用等離子射頻刀將損傷破裂的半月板修復(fù)成形或次/全切除，處理軟骨面軟化和剝脫區(qū)，并在剝脫處用直徑1.0～1.5 mm克氏針行微骨折術(shù)。增生的髁間窩予以清理成形，使前交叉韌帶有充足的活動(dòng)空間。合并髕股疾患時(shí)可行髕股關(guān)節(jié)減壓，如適當(dāng)將髕內(nèi)側(cè)支持帶松解，鏡下觀察腔內(nèi)活動(dòng)軌跡可。

外側(cè)閉合脛骨高位截骨橋接組合式內(nèi)固定術(shù)：自腓骨頭平行于關(guān)節(jié)線以遠(yuǎn)10 mm向前下行倒L形切開皮膚約8 cm，沿脛骨前嵴向下切開脛前肌起始部肌筋膜，沿脛骨外側(cè)剝離暴露腓骨頭，在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，于外側(cè)脛骨平臺(tái)下10 mm處平行平臺(tái)向內(nèi)側(cè)打入1枚4 mm的粗克氏針，保護(hù)好髕腱以及脛骨后神經(jīng)血管，沿克氏針下緣向內(nèi)用擺鋸截骨至內(nèi)側(cè)緣10 mm處，矯正角度與截骨量的比是1°內(nèi)翻對(duì)應(yīng)1 mm截骨，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的截骨線進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端截骨，截骨處呈一楔形；在腓總神經(jīng)“安全區(qū)”內(nèi)[8,9]，于腓骨頭處用骨刀截除約5 mm的腓骨頭，膝外翻加力將脛骨截骨端閉合，施加適當(dāng)遠(yuǎn)端內(nèi)旋力量，使脛骨前結(jié)節(jié)前移約2 mm，應(yīng)用塑形棒在平臺(tái)外側(cè)向前下沿脛骨外側(cè)行倒L形貼脛骨面塑形，按已塑好的模型將適當(dāng)長(zhǎng)度的鈦棒塑形，于脛骨近端截骨處固定2枚固定塊，用2枚長(zhǎng)松質(zhì)骨螺釘平行于平臺(tái)固定，鈦棒貼近遠(yuǎn)端骨面應(yīng)用2枚固定塊固定，固定塊應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘將鈦棒牢固固定，使膝關(guān)節(jié)生物力線外翻5°～9°（以Fujisawa Point為參考[10）]，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉5 ml。

1.5 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用彈力繃帶包扎，支具外固定。應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成，預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h?；继幈?周。術(shù)后1 d攝X線片后行CPM機(jī)鍛煉，并適當(dāng)下地帶支具部分負(fù)重（5～10 kg），助行器輔助3～4周，1周后屈膝90°，加強(qiáng)屈伸功能鍛煉，股四頭肌肌力鍛煉，3周后膝關(guān)節(jié)ROM可達(dá)130°-0°-0°，4周后完全負(fù)重。繼續(xù)口服氨基葡萄糖及膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后FTA及HSS評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)切口長(zhǎng)71～92 mm，平均（81.6±6.1）mm；手術(shù)時(shí)間50～75 min，平均（65.2±7.5）min。術(shù)后14 d拆線，其中1例出現(xiàn)切口脂肪液化，定期換藥處理后，局部延遲6 d拆線。未發(fā)生血管及神經(jīng)損傷、髕骨軌跡異常等并發(fā)癥，下肢力線均恢復(fù)正常。

本研究中30例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（16.5±1.4）個(gè)月。未出現(xiàn)骨折延遲愈合、異位骨化，未出現(xiàn)內(nèi)固定物排異、移位及斷裂。FTA由術(shù)前185.0°±2.5°恢復(fù)至術(shù)后的172.8°±0.7°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HSS評(píng)分由術(shù)前的（69.0±3.6）分提高至末次隨訪的（86.1±8.2）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，57歲，診斷為左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用脛骨高位外側(cè)閉合截骨橋接組合式內(nèi)固定結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理

3 討論

3.1 病理學(xué)基礎(chǔ)

正常膝關(guān)節(jié)中內(nèi)側(cè)間室承載著人體65%～70%的負(fù)荷[11]，由于這種解剖特點(diǎn)，膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎居多，且伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)生物力線改變，膝外翻角度減少或消失，出現(xiàn)了膝內(nèi)翻畸形。一旦內(nèi)側(cè)間室開始失去軟骨厚度，導(dǎo)致脛股對(duì)齊的改變，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)增加內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷和破壞，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步加重。

3.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的意義

目前對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要包括兩大類：保守治療，包括藥物和非藥物治療，以及包含關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)周圍截骨和關(guān)節(jié)置換在內(nèi)的手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)鏡不僅是一種檢查手段，也是一種良好的治療方法，近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變的診療中得到了廣泛的應(yīng)用，如增生滑膜清理、游離體摘除、磨損軟骨修整、半月板成形、髕骨成形等等，均取得了滿意的效果[10]。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的更替，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)使過(guò)去需大切口完成的手術(shù)變成小切口，使復(fù)雜的手術(shù)變成簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)，達(dá)到微創(chuàng)的效果。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有助于關(guān)節(jié)內(nèi)病變的治療,關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位外側(cè)閉合截骨術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的可靠方法[13]。

3.3 外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)的特點(diǎn)

外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)基本原理是通過(guò)對(duì)脛骨上段外側(cè)楔形截骨，調(diào)整膝關(guān)節(jié)生物力線，以矯正膝內(nèi)翻畸形。Brouwer等[14]對(duì)1065例患者的Cochrane系統(tǒng)綜述得出結(jié)論，即使文獻(xiàn)缺乏針對(duì)保守治療的比較研究，外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)也能有效減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，停止或減緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，避免或延緩關(guān)節(jié)置換術(shù)的需要。力線調(diào)整的總體目標(biāo)是略超過(guò)中性定位，從而將下肢力線從內(nèi)翻轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度外翻[15]。目前下肢力線過(guò)枉矯正，增加外翻1°～3°被推薦[16]。

目前臨床上常用的脛骨近端高位截骨術(shù)主要有內(nèi)側(cè)開放截骨和外側(cè)閉合截骨，Wu等[15]對(duì)這兩種手術(shù)方法在臨床效果和放射學(xué)上進(jìn)行了Meta分析，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS、Lysholm評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分以及下肢力線的矯正均無(wú)顯著性差異。內(nèi)側(cè)開放截骨類似于脛骨上段不穩(wěn)定型骨折，對(duì)內(nèi)固定要求相對(duì)較高，為避免截骨近端發(fā)生沉降及旋轉(zhuǎn)，提高穩(wěn)定性及早期康復(fù)鍛煉，一般采用定制鎖定接骨板或依賴于異體骨、髂骨植骨，增加了骨不連和喪失糾正角度的風(fēng)險(xiǎn)[18,19]，并且加重了患者手術(shù)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。外側(cè)閉合截骨類似于簡(jiǎn)單穩(wěn)定型骨折，截骨兩端閉合后無(wú)骨缺損，減少了糾正角度的失準(zhǔn)，對(duì)內(nèi)固定要求相對(duì)較低，為追求快速康復(fù)理念，及早下地活動(dòng)，目前推薦使用穩(wěn)定性高的鎖定接骨板，并且截骨處可不植骨[20]，緊密的骨縫愈合相對(duì)較快，費(fèi)用相對(duì)較低，尤其適用于經(jīng)濟(jì)條件差的患者。

3.4 內(nèi)固定物選擇

臨床上脛骨高位截骨矯形術(shù)中應(yīng)用的內(nèi)固定物多為騎縫釘或鎖定接骨板，各種方法都存在一定的缺陷和差異。應(yīng)用騎縫釘費(fèi)用低，術(shù)中易塑形，術(shù)后恢復(fù)慢，固定力量不夠，容易斷裂或喪失糾正角度，而且術(shù)后需要石膏外固定至少6周，不利于早期功能鍛煉，引起下肢靜脈血栓或骨筋膜室綜合癥等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大。雖然鎖定接骨板在強(qiáng)度上具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是費(fèi)用較高，手術(shù)切口大，且接骨板不容易塑形，對(duì)脛骨各個(gè)骨面的貼合程度存在一定差異，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度高，易操作，易塑形，根據(jù)不同內(nèi)翻角度精確截骨后，橋接系統(tǒng)可自由組合，并且對(duì)固定塊具有鎖定功能，防止固定棒旋轉(zhuǎn)，使整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)具有更高的可靠性，具有更好的生物力學(xué)性能，基本適用于所有截骨矯形適應(yīng)證患者。

3.5 并發(fā)癥與經(jīng)驗(yàn)

外側(cè)閉合脛骨高位截骨的并發(fā)癥主要有髕骨位置改變、脛骨后傾角度改變以及腓總神經(jīng)損傷[15-17]，在應(yīng)用膝外翻加力，將脛骨截骨端閉合時(shí)，注意適當(dāng)遠(yuǎn)端內(nèi)旋，使脛前結(jié)節(jié)適量前移，以保持合適的髕骨高度，避免髕骨高位或低位，緩解髕股壓力。Koshino等[21]在進(jìn)行外翻截骨術(shù)時(shí)，將髕股關(guān)節(jié)減壓手術(shù)納入已有髕股關(guān)節(jié)退變患者，并將其作為手術(shù)成功的重要因素。合并輕度髕股關(guān)節(jié)炎，可適當(dāng)行髕股關(guān)節(jié)減壓，如鏡下適當(dāng)將髕內(nèi)側(cè)支持帶松解，以保持正常的髕骨活動(dòng)軌跡，減少髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損，阻止或延緩髕股關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。脛骨平臺(tái)后傾是影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，維持前交叉韌帶與后交叉韌帶的張力，同時(shí)在屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)維持股骨正常的滑動(dòng)和滾動(dòng)[22]。在實(shí)際操作中，往往因?yàn)楸苊鈸p傷腘動(dòng)靜脈以及脛神經(jīng)而造成后方截骨量不夠，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)后傾角度失準(zhǔn)。在腓骨頭、近脛腓關(guān)節(jié)處截骨5 mm，可有效降低腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在保護(hù)好脛后重要血管及神經(jīng)的前提下，做到脛骨近端和遠(yuǎn)端的兩次準(zhǔn)確截骨，這有賴于主刀醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的手術(shù)操作。當(dāng)與外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)一起進(jìn)行股骨髁微骨折等刺激時(shí)，股骨側(cè)的軟骨再生率可高達(dá)75.8%，2年時(shí)股骨側(cè)的軟骨再生率可高達(dá)87.1%[23]。伴有內(nèi)側(cè)間室軟骨缺損的患者，可在缺損處應(yīng)用直徑1～1.5 mm克氏針行微骨折術(shù)以刺激軟骨再生。

本研究中患者術(shù)后未出現(xiàn)愈合異常，未出現(xiàn)內(nèi)固定物排異、移位及斷裂，可完全負(fù)重下地活動(dòng)。FTA由術(shù)前185.0°±2.5°改善為術(shù)后172.8°±0.7°，下肢力線得到良好糾正（P＜0.05）。術(shù)前HSS評(píng)分為（69.0±3.6）分，術(shù)后1年為（86.1±8.2）分，膝關(guān)節(jié)功能得到良好改善（P＜0.05）。外側(cè)閉合脛骨高位截骨橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理治療內(nèi)翻型骨關(guān)節(jié)炎效果滿意。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在外側(cè)閉合脛骨高位截骨矯形中用作內(nèi)固定物，在更短的時(shí)間內(nèi)塑形并有效貼合骨面，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1～3 d可下地活動(dòng)。更有意義的是，由于鈦棒本身與骨面接觸的面積相對(duì)小，在骨折完全愈合后可微創(chuàng)手術(shù)取出，使患者能夠得到更好的康復(fù)。脛骨外側(cè)高位截骨應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定糾正膝關(guān)節(jié)的生物力線，是一種有效的修復(fù)方法，該手術(shù)的完成依賴于熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，以及外側(cè)閉合脛骨高位截骨尺度和橋接有效固定的巧妙結(jié)合。雖然鈦棒易塑形，用作內(nèi)固定時(shí)強(qiáng)度高，但是抗旋轉(zhuǎn)能力不及鎖定鋼板，并且由于本次回顧性分析的病例相對(duì)樣本含量較少，故療效還需進(jìn)一步研究。

綜上，外側(cè)閉合脛骨高位截骨橋接組合系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理治療膝內(nèi)翻型骨關(guān)節(jié)炎療效可靠，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無(wú)明顯并發(fā)癥，具有良好的應(yīng)用前景。