苗貴強(qiáng)高立華臧學(xué)慧孫輝 王立暉

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院骨二科，廣東佛山528000）

近年來，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，盡管醫(yī)療技術(shù)已有較大發(fā)展，但KOA疼痛的根本原因至今尚不明確。目前認(rèn)為KOA疼痛與軟骨磨損、力線不正、肥胖等因素有關(guān)。隨著MRI技術(shù)的普及以及設(shè)備的不斷更新，越來越多的研究表明，骨髓水腫[1（]bone marrow edema,BME）是引起KOA疼痛的重要原因[2]。但BME在多大程度上影響KOA疼痛尚存爭(zhēng)議。本研究分析2015年2月至2016年6月收治的79例伴有BME的老年KOA患者的臨床資料，探討B(tài)ME與KOA疼痛之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為：a.近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝痛；b.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦聲響；c.X線片檢查示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成；d.膝關(guān)節(jié)周圍有腫脹；e.膝關(guān)節(jié)晨僵＜30 min；f.年齡＞40歲。具備a、c或a、b、e或a、b、d、e、f即可診斷為KOA）。②年齡＞70歲。③臨床分期均為中晚期患者。④X線片測(cè)量脛骨平臺(tái)角50°～90°。⑤經(jīng)MRI檢查證實(shí)伴有膝關(guān)節(jié)BME。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)外傷史者；②有膝關(guān)節(jié)手術(shù)操作史者；③免疫性疾病及免疫相關(guān)性關(guān)節(jié)炎者；④急性及慢性感染性關(guān)節(jié)炎者；⑤近期接受全身性皮質(zhì)類固醇藥物及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療者；⑥MRI禁忌及不能配合完成檢查者。

符合上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)的79例為觀察組，男38例，女41例；年齡70～81歲，平均（74.2±3.6）歲；均為單側(cè)，病程1.5～2年；高血壓27例，糖尿病19例，冠心病24例。將同期收治的不伴有BME的68例KOA患者作為對(duì)照組，男32例，女36例；年齡70～82歲，平均（75.3±4.1）歲；均為單側(cè)，病程11個(gè)月～2年；高血壓20例，糖尿病11例，冠心病13例。兩組患者性別、年齡、病程及合并疾病等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院后請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極進(jìn)行內(nèi)科治療。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.2.1 疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）：0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛。每例患者評(píng)價(jià)3次取均值。1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。

1.2.2 應(yīng)用MRI對(duì)BME進(jìn)行半定量分析：采用3.0 T磁共振成像儀（Siemens公司，德國）對(duì)患膝進(jìn)行掃描，根據(jù)掃描結(jié)果進(jìn)行分組。BME在T1WI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨下方邊界不清的低信號(hào)，T2WI或PDWI為高信號(hào)。在WORMS[4]評(píng)分中，基于15個(gè)亞區(qū)不同區(qū)域的累及程度，每個(gè)亞區(qū)將軟骨下BME的評(píng)分分為0～3分（0為無；1為＜25%分區(qū)受累；2為25%～50%分區(qū)受累；3為＞50%分區(qū)受累），總共45分，詳見圖1、2。其中1～15分為輕度水腫組，16～30分為中度水腫組，31～45為重度水腫組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，KOA的BME程度與疼痛程度的相關(guān)性分析采用R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 膝關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)面的區(qū)域劃分

圖2 WORMS評(píng)分對(duì)軟骨下BME進(jìn)行半定量評(píng)估的示意圖

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組患者的疼痛情況

觀察組輕度疼痛37例，中度疼痛29例，重度疼痛13例；對(duì)照組輕度疼痛29例，中度疼痛26例，重度疼痛13例（表1）。

表 1 兩組患者的疼痛情況（例）

2.2 BME與KOA患者疼痛程度之間的相關(guān)性分析

觀察組患者中，BME評(píng)分越高，疼痛越明顯，BME程度與疼痛程度呈正相關(guān)（Somers d系數(shù)=0.611，Kendall等級(jí)相關(guān)系數(shù)=0.611，P＜0.05，表2）。

表 2 觀察組患者BME程度與不同疼痛程度的相關(guān)性（例）

2.3 典型病例

患者，女，73歲，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限5年，近半年加重”收入院。?？茩z查：雙膝輕度腫脹，皮膚無紅腫、破潰，無包塊；左膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)（＋）、過屈試驗(yàn)（＋）、浮髕試驗(yàn)（-）、髕骨研磨征（＋）、股四頭肌阻抗試驗(yàn)（＋）、抽屜試驗(yàn)（-）、內(nèi)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（＋）、麥?zhǔn)险鳎ǎ?，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍10°～110°，內(nèi)翻10°畸形；右膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)（＋）、過屈試驗(yàn)（＋）、浮髕試驗(yàn)（-），髕骨研磨征（＋）、股四頭肌阻抗試驗(yàn)（＋）、抽屜試驗(yàn)（-）、內(nèi)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（＋）、麥?zhǔn)险鳎ǎ?，雙足趾活動(dòng)、血運(yùn)好，痛、觸覺正常。診斷為雙側(cè)KOA，術(shù)前正側(cè)位X線片檢查和MRI見圖3。

3 討論

3.1 BME導(dǎo)致KOA疼痛的機(jī)制

圖3 患者，女，73歲，雙側(cè)KOA

KOA的疼痛原因尚不明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種因素相互作用的結(jié)果[5]，如關(guān)節(jié)積液、滑膜炎、關(guān)節(jié)游離體、軟骨下囊腫、邊緣骨贅以及關(guān)節(jié)軟骨、半月板、前后十字韌帶的情況等，均對(duì)疼痛程度造成影響，但最終結(jié)論仍待進(jìn)一步研究。越來越多的研究表明，BME在KOA疼痛中起到重要的作用[3]，如應(yīng)用唑來膦酸可在很大程度上減輕BME，進(jìn)而緩解患者的疼痛[6]；有學(xué)者采用體外沖擊波療法治療膝關(guān)節(jié)BME，相應(yīng)的疼痛得到減輕[7]；Kesemenli等[8]行脛骨楔形截骨治療伴有BME的KOA患者療效滿意，證實(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛主要是因?yàn)樨?fù)荷過大導(dǎo)致BME所致。但BME的發(fā)病病因至今仍未完全明了[9]，可能的機(jī)制包括以下幾種：①KOA患者的膝關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，導(dǎo)致軟骨下干骺端微骨折，骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，繼而發(fā)生組織間液減少及出血增加，而BME的發(fā)生與骨髓內(nèi)出血呈正相關(guān)[8,10]。骨髓內(nèi)出血進(jìn)一步導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高，使骨組織灌注減少，骨細(xì)胞缺氧[11]后可引起神經(jīng)血管束的破壞，局部組織酸中毒，釋放細(xì)胞炎性介質(zhì)如前列腺素等，繼而引起疼痛[10]。②BME是受累骨髓中細(xì)胞外液的積聚，可導(dǎo)致骨內(nèi)壓力的增加，骨內(nèi)壓的增加刺激關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺感受器，刺激骨和骨髓富含痛覺神經(jīng)纖維，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛，所以BME是一個(gè)診斷KOA的重要征象[12]。

3.2 緩解BME在KOA治療中的重要意義

Wilson等[13]在1988年首次提出了BME的概念，在MRI上的表現(xiàn)可以是位于緊靠關(guān)節(jié)軟骨下區(qū)骨小梁內(nèi)較小的高亮度病灶區(qū)，也可以是位于關(guān)節(jié)面下方數(shù)厘米深的較大、較模糊的中度增強(qiáng)信號(hào)區(qū)。將BME程度與KOA患者疼痛程度進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，不同疼痛程度KOA患者的BME之間具有差別，且BME程度與疼痛程度呈正相關(guān)，即疼痛級(jí)別越高，BME分級(jí)越高，說明疼痛可以反映BME的嚴(yán)重程度，可通過減輕BME程度來緩解疼痛，疼痛的改善常與BME的消退相平行，并可判斷疾病的預(yù)后，這與國內(nèi)外學(xué)者的研究一致[14,15]。近年來，BME逐漸被認(rèn)為是KOA進(jìn)展的標(biāo)志，且成為其治療的一個(gè)靶點(diǎn)[16]。

3.3 本研究的不足之處

引起膝關(guān)節(jié)疼痛的病因有多種，但BME是引起老年KOA患者中重度疼痛的重要因素。本研究結(jié)果顯示，伴有BME的病例中，BME嚴(yán)重程度與疼痛程度呈正比。但本研究未將不同臨床分期及不同下肢力線納入進(jìn)行橫向比較，未能針對(duì)不同程度BME進(jìn)行規(guī)范化治療，上述都將是以后研究的方向。

綜上，BME是導(dǎo)致老年KOA患者疼痛的重要因素，且BME程度與疼痛程度呈正比。