盧煒向陽(yáng)莊景義趙許亞雷鷹

（1.貴州省腫瘤醫(yī)院骨科，貴陽(yáng)550001；2.貴州省醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴陽(yáng)550001）

骨盆及骶骨腫瘤主要分為原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。由于骨盆位置的特殊性，骨盆及骶骨腫瘤多發(fā)于較深部位，其發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，被診斷時(shí)往往瘤體已經(jīng)較大，腰骶部神經(jīng)根和血管、骨盆環(huán)的骨支撐、輸尿管和膀胱均可能受累，也常損傷骶神經(jīng)，給外科手術(shù)帶來(lái)較大的困難，引起較多的術(shù)后并發(fā)癥[1-3]，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4-6]。目前，外科手術(shù)仍是骨盆及骶骨腫瘤的主要治療手段，尤其是良性和低度惡性腫瘤的療效較為滿意。但難以控制的出血（出血量多者可達(dá)10000 ml以上）[7,8]，以及腫瘤切除不徹底仍然是手術(shù)的關(guān)鍵及難點(diǎn)。目前臨床多采用術(shù)前腫瘤滋養(yǎng)血管栓塞、術(shù)中開(kāi)腹結(jié)扎單側(cè)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或直接腹主動(dòng)脈阻斷、介入穿刺置管腹主動(dòng)脈球囊阻斷等手段減少出血，但前3種方法增加手術(shù)創(chuàng)傷且控制出血效果不確切[9]。本研究旨在探討腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷血流技術(shù)[10]在骨盆及骶骨腫瘤切除重建術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月至2017年4月接收的68例行骨盆及骶骨腫瘤根治性切除患者，根據(jù)術(shù)中是否運(yùn)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷血流技術(shù)隨機(jī)分為對(duì)照組和阻斷組各34例。對(duì)照組34例采用常規(guī)手術(shù)切除腫瘤，男18例，女16例；年齡18～64歲，平均（34.6±15.3）歲；脊索瘤12例，骨巨細(xì)胞瘤7例，軟骨肉瘤5例，滑膜肉瘤2例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤5例，惡性神經(jīng)鞘瘤3例。阻斷組34例采用腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷血流技術(shù)進(jìn)行常規(guī)手術(shù)切除腫瘤，男19例，女15例；年齡18～67歲，平均年齡（35.2±15.1）歲；脊索瘤8例，骨巨細(xì)胞瘤11例，軟骨肉瘤6例，滑膜肉瘤3例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤5例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例。患者術(shù)前均行穿刺活檢確診為骨盆及骶骨腫瘤。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)方式切除腫瘤，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)腫瘤的部位不同，采用不同的切口方法進(jìn)行，距腫瘤邊緣5 cm開(kāi)始逐步分離切除腫瘤。

阻斷組患者采用腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷血流技術(shù)進(jìn)行常規(guī)切除手術(shù)，術(shù)中將預(yù)先充分排氣的球囊置入腹主動(dòng)脈，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)球囊位于雙腎動(dòng)脈平面以下、腹主動(dòng)脈分叉以上，固定管道后向球囊內(nèi)注入造影劑預(yù)阻斷，預(yù)阻斷完成后在患者皮膚穿刺點(diǎn)固定導(dǎo)管并做好標(biāo)記，在切開(kāi)皮膚前充盈球囊。首次球囊阻斷45～60 min，直至腫瘤完整切除、腫瘤邊界徹底清理后結(jié)扎或縫合出血點(diǎn)，用紗布填塞創(chuàng)腔后松開(kāi)球囊，10～15 min后再次處理創(chuàng)面，使骨盆腫瘤切除手術(shù)在腹主動(dòng)脈血流暫時(shí)阻斷的情況下完成。術(shù)畢緩慢拔除球囊導(dǎo)管，并在穿刺點(diǎn)近端噴血及遠(yuǎn)端回血正常后縫合切口，密切觀察患者置管側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.3 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量。分別于術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，以后每年進(jìn)行隨訪，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，如盆腔臟器損傷、血管神經(jīng)損傷，感染及腫瘤復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

阻斷組的手術(shù)時(shí)間是（138±18）min，出血量是（1036±315）ml，明顯少于對(duì)照組的（225±20）min、（2498±424）ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015,0.022）。

2.2 術(shù)后情況

兩組患者均未發(fā)生肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死及腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組：并發(fā)癥16例（47.1%），腫瘤復(fù)發(fā)11例（32.4%），死亡3例（8.8%）；其中并發(fā)癥包括3例患者術(shù)后發(fā)生股動(dòng)脈血栓，6例傷口感染患者，4例神經(jīng)功能損傷患者，2例直腸損傷患者，1例膀胱損傷。阻斷組：并發(fā)癥9例（26.5%），腫瘤復(fù)發(fā)4例（11.8%），死亡1例（2.9%）；其中并發(fā)癥包括2例患者術(shù)后發(fā)生股動(dòng)脈血栓，給予活血、擴(kuò)血管等治療后痊愈，未發(fā)生遠(yuǎn)端肢體缺血壞死；4例傷口感染患者經(jīng)換藥處理后愈合；3例神經(jīng)功能損傷患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后1～3個(gè)月后痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率、死亡率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032,P=0.018,P=0.036）。典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

骨盆是連接身體軀干及下肢的重要位置，包含多種重要的器官、血管及神經(jīng)叢，是多種骨腫瘤的主要發(fā)生區(qū)域[11]。研究表明，由于骨盆環(huán)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部位較深，確診時(shí)腫瘤常突破骨板形成腫塊，甚至?xí)蝗氪笮」桥枨欢鴫浩扰K器及神經(jīng)[12]。目前，外科手術(shù)仍是骨盆及骶骨腫瘤的主要治療手段，尤其是良性和低度惡性腫瘤的療效較為滿意。但難以控制的出血（出血量多者可達(dá)10000 ml以上），以及腫瘤切除不徹底仍然是手術(shù)的關(guān)鍵及難點(diǎn)。骶骨及其周圍的血供非常豐富，主要來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)，術(shù)中出血較多造成手術(shù)視野不清，盲目操作可能損傷盆腔臟器、骶神經(jīng)等[13,14]，加之外科邊界欠清楚不能完整切除腫瘤，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生。骨盆及骶骨腫瘤切除術(shù)應(yīng)用腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷方法的研究表明，該方法可在體外控制腹主動(dòng)脈的血流，明顯減少術(shù)區(qū)出血，給手術(shù)操作帶來(lái)極大的便利性[15,16]。同時(shí)，這種暫時(shí)阻斷血流的技術(shù)未出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷、局部缺血性疼痛、血栓或下肢缺血性損傷、盆腔臟器缺血再灌注損傷、繼發(fā)壞死等并發(fā)癥。該技術(shù)在避免大出血休克、充分清晰顯露術(shù)野，安全完整切除腫瘤，避免膀胱、輸尿管、直腸、子宮及附件、骶神經(jīng)損傷等并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[17]。本研究結(jié)果表明，該技術(shù)能有效降低患者的痛苦，增加患者的適應(yīng)性，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)便于操作，阻斷血流范圍較廣，不會(huì)因側(cè)支血管網(wǎng)而降低阻斷效果，可縮短介入手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，該技術(shù)未明顯增加膀胱、直腸等因缺血造成的損傷。在充分顯露腫瘤，保證腫瘤完整切除的基礎(chǔ)上，降低了腫瘤細(xì)胞隨滲血污染創(chuàng)面導(dǎo)致術(shù)后容易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)能否更有效減少術(shù)中出血與腫瘤類型、腫瘤大小、腫瘤累及部位、手術(shù)方式密切相關(guān)[18]。

圖2 患者，男，49歲，左髂骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤，行左髂骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤切除+釘棒骨盆重建+取自體腓骨植骨術(shù)

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防

本研究中3例取出球囊導(dǎo)管后患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，B超提示股動(dòng)脈血管內(nèi)部分血栓形成，給予活血、擴(kuò)血管等治療后痊愈，未發(fā)生遠(yuǎn)端肢體缺血壞死。合理的抗凝治療是防止血栓形成的重要手段，為避免過(guò)度抗凝造成術(shù)中、術(shù)后出血增加，需要制訂合理的抗凝方案。在有效預(yù)防血栓形成方面，全身肝素化（0.5 mg/kg）5 min后再行腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)的方案值得借鑒[19]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

①術(shù)前血管評(píng)估：術(shù)前應(yīng)通過(guò)B超或三維CT重建對(duì)血管解剖形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以排除患者存在先天性血管畸形。②腹主動(dòng)脈血流阻斷時(shí)間的選擇：本研究選擇60 min以內(nèi)[20]，未發(fā)生急性腎功能衰竭、腹主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；如手術(shù)時(shí)間＞60 min，相鄰兩次阻斷需至少恢復(fù)血流15 min以上，以降低缺血再灌注損傷所致肢體壞死。③術(shù)中恰當(dāng)放置球囊：過(guò)低會(huì)失去阻斷效果，過(guò)高將可能阻斷腎動(dòng)脈引起急性腎前性腎功能不全。④術(shù)中積極預(yù)防血壓降低或波動(dòng)：在每次球囊阻斷時(shí)應(yīng)緩慢推入造影劑，加快輸液速度，以免因腹主動(dòng)脈的突然暢通使大量血液涌入下半身而引起循環(huán)血容量驟然下降。⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察：觀察穿刺部位是否有出血、下肢腫脹、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常等癥狀，避免出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫。

綜上，腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷血流技術(shù)有效提高了骨盆及骶骨腫瘤患者手術(shù)的安全性及可靠性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣使用。