張浩沙強(qiáng) 郭瑞王志剛李坤

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心，烏魯木齊830000）

腰椎非融合技術(shù)是目前治療腰椎退行性疾病的新型技術(shù)[1]，在保留腰椎手術(shù)節(jié)段活動(dòng)功能的同時(shí)維持其穩(wěn)定性[2,3]，是脊柱外科研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)[4]。Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)的手術(shù)效果不亞于傳統(tǒng)腰椎內(nèi)固定融合手術(shù)，并且有效防范傳統(tǒng)腰椎內(nèi)固定融合手術(shù)所帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[5,6]。2008年1月至2016年12月采用Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)治療30例腰椎退行性疾病患者，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①短節(jié)段的椎間盤(pán)突出繼發(fā)椎管狹窄和（或）椎間盤(pán)突出合并椎間失穩(wěn)；②病灶相鄰節(jié)段椎間盤(pán)信號(hào)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的椎間盤(pán)病變和椎管狹窄者；②胸腰段聯(lián)合病變者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入30例，男19例，女11例；年齡為33～58歲，平均（49.7±3.4）歲；腰椎間盤(pán)突出合并椎間失穩(wěn)16例，椎間盤(pán)突出繼發(fā)椎管狹窄10例，2個(gè)相鄰節(jié)段椎間盤(pán)突出繼發(fā)椎管狹窄引起嚴(yán)重下腰痛3例，多節(jié)段椎間盤(pán)突出繼發(fā)椎管狹窄合并單節(jié)段椎間失穩(wěn)1例。術(shù)前VAS疼痛評(píng)分為7～10分，平均為（9.4±0.6）分；腰椎障礙功能ODI指數(shù)為（23.8～30.5）分，平均為（25.6±4.6）分；術(shù)前JOA評(píng)分為優(yōu)0例，良0例，中4例，差26例。

患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、左右斜位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片檢查，腰椎間隙加椎體CT薄層平掃+二、三維重建CT與腰椎MRI，雙下肢肌電圖檢查。

1.2 手術(shù)方法

結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料對(duì)30例患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估?；颊呷砺樽硐氯「┡P位，術(shù)前C型臂X線機(jī)透視下定位，以病變節(jié)段為中心，病變椎及上下椎體椎弓根體定位，并通過(guò)相應(yīng)椎體椎弓根定位點(diǎn)置入具有生物涂層特殊尾帽設(shè)計(jì)的椎弓根釘，恢復(fù)椎間正常生理高度，鏈接椎弓根釘之間的有一定張力的光纖線和高分子聚乙烯可活動(dòng)有一定彈力的支撐套管，完成連接與置管?；謴?fù)正常生理高度后，如椎間盤(pán)突出仍然明顯、仍然有神經(jīng)根或脊髓受壓的可能則行局部減壓，而對(duì)于手術(shù)復(fù)位后椎間盤(pán)突出已還納、無(wú)相鄰節(jié)段神經(jīng)根明顯損傷變化者無(wú)需減壓。透視確認(rèn)椎弓根釘位置正確、鏈接管不顯影，之后沖洗關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后平臥12 h，常規(guī)預(yù)防性抗生素、甘露醇250 ml靜脈滴注，甲潑尼龍80 mg靜脈滴注及甲鈷胺注射液500 μg肌內(nèi)注射。術(shù)后8 h后開(kāi)始行直腿抬高鍛煉以減輕術(shù)后神經(jīng)根粘連，術(shù)后1 d帶腰圍床上練習(xí)軸向翻身、半坐臥位訓(xùn)練。術(shù)后第2日復(fù)查X線片，在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、2、3個(gè)月門(mén)診復(fù)查X線片，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)簡(jiǎn)單工作，術(shù)后半年恢復(fù)原來(lái)的工作及生活。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及之后每年固定月份復(fù)查隨訪一次，若有明顯不適隨時(shí)就診。隨訪時(shí)復(fù)查X線片，條件允許時(shí)復(fù)查MRI并采用VAS疼痛評(píng)分、腰椎障礙功能指數(shù)ODI評(píng)分和日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。①VAS疼痛評(píng)分：視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分，根據(jù)患者主觀感受選擇0～10，0～3為輕度疼痛，4～7為中度，7～10為重度疼痛。②腰椎障礙功能指數(shù)ODI評(píng)分：根據(jù)患者的自覺(jué)癥狀、臨床檢查、日常生活、影像診斷疼痛評(píng)分等指標(biāo)客觀地評(píng)價(jià)患者的腰椎功能。③按照日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)：JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率（RIS）=（[術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）（/15-術(shù)前評(píng)分）]×100%，優(yōu)為RIS＞75%，良為 50%≤RIS≤74%，中為 25%≤RIS≤49%，差為0%≤RIS≤24%或較術(shù)前降低。④腰椎X線片和（或）MRI：根據(jù)椎間隙高度的動(dòng)態(tài)變化、相鄰椎體有無(wú)位移、動(dòng)力位檢查結(jié)果中相鄰椎體間的成角改變，評(píng)價(jià)相鄰節(jié)段椎間隙出現(xiàn)退變的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中9例伴有繼發(fā)椎管狹窄且神經(jīng)根水腫，進(jìn)行了局部減壓。其中單側(cè)開(kāi)窗減壓5例，雙側(cè)開(kāi)窗減壓2例，部分椎板切除減壓2例，盡最大限度保護(hù)小關(guān)節(jié)，不做關(guān)節(jié)突切除。

30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～90個(gè)月，平均（61.1±19.3）個(gè)月。末次隨訪VAS疼痛評(píng)分平均（1.4±0.4）分，與術(shù)前的7～10分，平均（9.4±0.6）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后疼痛緩解效果顯著（t=4.263，P＜0.001）。末次隨訪腰椎障礙功能ODI指數(shù)平均為（10.0±4.2）分，與術(shù)前的23.8～30.5分，平均（25.6±4.6）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.722，P＜0.001）。術(shù)后隨訪JOA評(píng)分為優(yōu)21例，良7例，中2例，差0例，優(yōu)良率為93%（28/30），較術(shù)前優(yōu)0例，良0例，中4例，差26例有明顯改善。末次隨訪手術(shù)相鄰節(jié)段未出現(xiàn)明顯的椎間盤(pán)退變，所有患者無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。典型病例詳見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 患者，女，年齡51歲，L4/5椎間盤(pán)突出，行L4-5 Dynesys非融合內(nèi)固定術(shù)

腰椎后路減壓融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)[5,7]，因其臨床治療效果確切、手術(shù)操作流程規(guī)范化而成為外科醫(yī)師治療腰椎退變性疾病的首選治療方案[8,9]。但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)和文獻(xiàn)報(bào)道的增多，該手術(shù)方案的并發(fā)癥突增，如腰椎運(yùn)動(dòng)功能喪失、腰椎僵硬、頑固性下腰痛等[10]。因此，符合生理負(fù)荷特點(diǎn)的腰椎非融合內(nèi)固定系統(tǒng)出現(xiàn)了，目前腰椎非融合內(nèi)固定家族成員包括Dynesys、Wallis、Isobar、Coflex、X-stop 等[11-13]，其中以應(yīng)用 Dynesys的臨床病例最多[12]。Dynesys彈性內(nèi)固定系統(tǒng)的安全性與有效性在多篇基礎(chǔ)研究與臨床隨訪的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中得到充分的肯定[11-13,15]，Kulduk等[11]指出Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)在疼痛緩解與腰背部功能改善方面均明顯優(yōu)于單純椎間盤(pán)摘除。Wu等[13]和Hsieh等[14]通過(guò)與傳統(tǒng)腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)相比較，認(rèn)為兩種手術(shù)均可有效改善腰椎失穩(wěn)和椎間盤(pán)源性疼痛。但是，Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)在術(shù)后腰椎生理活動(dòng)的保留方面和手術(shù)相鄰節(jié)段退變的預(yù)防方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)融合內(nèi)固定手術(shù)[13,16,17]。目前的相關(guān)報(bào)道多為2～5年的隨訪報(bào)道，由于隨訪時(shí)間較短，尚不能肯定相鄰節(jié)段的椎間盤(pán)退變是否與Dynesys非融合有關(guān)[17-19]。此外，Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)證要求嚴(yán)格，使病例的選擇范圍狹窄，能否擴(kuò)大手術(shù)指征還需要進(jìn)一步論證，就目前而言，Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)尚不能完全取代傳統(tǒng)腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)[19,20]。本研究根據(jù)患者的病情不同，從早期的單節(jié)段手術(shù)擴(kuò)展到多節(jié)段手術(shù)，甚至根據(jù)患者病情選擇使用非融合與融合內(nèi)固定混合的治療方案，通過(guò)最長(zhǎng)90個(gè)月的隨訪研究，認(rèn)為Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)的結(jié)果優(yōu)良，有取代傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的價(jià)值和意義。VAS評(píng)分末次隨訪較術(shù)前有明顯差異，患者疼痛得到有效緩解；功能障礙ODI指數(shù)末次隨訪較術(shù)前顯著下降，患者腰背部功能受限明顯緩解。JOA評(píng)分末次隨訪較術(shù)前有明顯改善，手術(shù)相鄰節(jié)段未出現(xiàn)明顯的椎間盤(pán)退變，所有患者無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。本研究中30例患者的病情相對(duì)復(fù)雜，退變程度差距較大，但均獲得相對(duì)滿意的結(jié)果，與術(shù)前適應(yīng)證的嚴(yán)格把握、納入患者術(shù)前評(píng)估充分、術(shù)后患者依從性良好等因素密切相關(guān)。

綜上，Dynesys非融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎退行性疾病的有效方法，能充分保留病灶節(jié)段活動(dòng)度、減輕椎間盤(pán)和椎間關(guān)節(jié)壓力，可預(yù)防手術(shù)相鄰節(jié)段椎間盤(pán)的退變，能維持固定節(jié)段穩(wěn)定，與傳統(tǒng)的腰椎后路融合手術(shù)效果相當(dāng)，而且能給遠(yuǎn)期的融合內(nèi)固定翻修手術(shù)保留更多生理解剖結(jié)構(gòu)。