吳進郭小微宋偉陳魯毅曾文容陳志達康兩期*

（1.廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，福建漳州363000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，江西南昌330000）

同側(cè)股骨干合并股骨近端骨折是臨床上較為少見的骨折，其發(fā)生率約占股骨干骨折的2.5%～6.0%[1]。此類復(fù)雜骨折好發(fā)于青壯年患者，多為高能量損失所致，常伴有其他系統(tǒng)損傷和其他部位的骨折。近年來隨著高能量損傷的增多，此類骨折的發(fā)生率有增高的趨勢，其在診斷和治療方面還存在許多值得探討的問題，對于骨科醫(yī)師來講仍是個較為棘手的問題。盡管此類骨折的手術(shù)治療有多種內(nèi)固定方法可供選擇，但尚無一種內(nèi)固定方法得到普遍認(rèn)可?；仡櫺苑治?012年1月至2015年12月收治的股骨干骨折患者402例，其中同側(cè)股骨干合并股骨近端骨折16例（發(fā)生率約為3.9%），采用接骨板系統(tǒng)治療的療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

16例患者中男11例，女5例；年齡17～60歲，平均（36.2±10.7）歲；交通傷12例，高處墜落傷4例；閉合性骨折14例，開放性骨折2例（GustiloⅡ型l例，Ⅲ型1例）。其中8例患者存在其他合并損傷，頭部損傷1例，胸部損傷3例，腹部損傷1例，同側(cè)髕骨骨折1例，同側(cè)脛骨骨折1例，對側(cè)脛骨骨折1例。股骨干骨折按AO-OTA分型：A型4例，B型3例，C型9例；按骨折部位分為：上段1/3骨折2例，中段1/3骨折10例，下段1/3骨折4例。股骨近端骨折按骨折部位分為股骨頸骨折12例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折4例。股骨頸骨折按Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例；按骨折部位分為：頭下型1例，經(jīng)頸型2例，基底型9例。股骨轉(zhuǎn)子間骨折按AO-OTA分型：A1.2型2例，A1.3型1例，A2.2型1例。入院后即刻確診股骨近端骨折13例，延遲診斷3例，延遲時間為5～6 d（表1）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

除合并同側(cè)髕骨、脛骨骨折的病例行跟骨牽引外，其余患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)牽引。首先治療合并臟器損傷，待全身情況穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。2例開放性骨折的患者，先行清創(chuàng)縫合術(shù)，待術(shù)區(qū)情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時間為2～20 d，平均（7.1±4.9）d。

1.3 手術(shù)方法

采用全身麻醉9例，硬膜外麻醉7例。將股骨人為分為“近側(cè)窗”、“中間窗”和“遠(yuǎn)側(cè)窗”。先做“近側(cè)窗”：暴露大轉(zhuǎn)子后切斷部分股外肌肉顯露股骨頸基底部和股骨轉(zhuǎn)子部。如股骨頸骨折為經(jīng)頸型或頭下型，則需切開部分關(guān)節(jié)囊。對于無明顯移位的股骨頸骨折，直接用2枚克氏針臨時固定。對于移位明顯的股骨頸骨折，則需適當(dāng)外展、內(nèi)旋復(fù)位后再行克氏針臨時固定。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位滿意后以重建鎖定接骨板單皮質(zhì)固定。取股骨近端鎖定解剖接骨板固定塊，置于大轉(zhuǎn)子頂點外下方，導(dǎo)針引導(dǎo)后置入3枚近端空心釘。再做“中間窗”：有限切開復(fù)位股骨干骨折。劈開股外側(cè)肌后，暴露并清理股骨骨折斷端?？v向牽引患肢，并利用骨膜剝離子插入斷端之間進行撬撥復(fù)位。取1塊6～8孔的重建鎖定接骨板置入股骨前方，遠(yuǎn)近端分別固定3枚鎖定螺釘，臨時固定股骨干骨折。最后做“遠(yuǎn)側(cè)窗”：有限切開，顯露股骨外髁。

先將股骨髁接骨板及固定塊放置于股骨外髁后測量近端固定塊和遠(yuǎn)端固定塊之間所用的連接棒長度。取2根適當(dāng)長度的金屬棒，將4塊滑動固定塊安裝在金屬棒上，然后將金屬棒從“遠(yuǎn)側(cè)窗”經(jīng)軟組織下隧道插入至“近側(cè)窗”。將金屬棒遠(yuǎn)近端分別套入固定塊內(nèi)并調(diào)整各滑動塊位置。分別在股骨髁固定塊、股骨近端固定塊上固定不同數(shù)量的螺釘，之后利用鎖定螺釘和1枚鎖定螺帽固定金屬棒的遠(yuǎn)近端。然后利用金屬棒上的滑動固定塊分別從遠(yuǎn)近端固定股骨干。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位、股骨力線良好。沖洗并縫合傷口，放置引流。

表 1 患者基本資料

1.4 術(shù)后處理

術(shù)前30 min和術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。如手術(shù)時間超過3 h，則術(shù)中亦使用抗生素。入院后及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素或利伐沙班藥物抗凝。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后1 d開始股四頭肌舒縮練習(xí)。術(shù)后3 d逐步練習(xí)抬腿、屈曲膝關(guān)節(jié)并行CPM機功能鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)患肢不負(fù)重，在床上鍛煉髖、膝關(guān)節(jié)功能。定期拍攝X線片，根據(jù)骨痂生長情況，逐漸部分負(fù)重活動。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間為135～231 min，平均（179.7±26.3）min。術(shù)中出血量為430～575 ml，平均（497.8±40.1）ml。除1例失隨訪外，其余病例均獲得隨訪，隨訪時間為9～30個月，平均（16.2±6.1）個月。14例股骨頸骨折于術(shù)后3～6個月獲得骨折愈合，平均（4.2±0.9）個月；1例股骨頸骨折術(shù)后9個月仍不愈合，行股骨轉(zhuǎn)子間外翻截骨后5個月愈合。14例股骨干骨折于術(shù)后3～7個月獲得骨折愈合，平均（5.1±1.1）個月；1例股骨干骨折術(shù)后9個月骨折仍未愈合，經(jīng)再次手術(shù)內(nèi)固定并植骨后4個月愈合。末次隨訪的Friedman-Wyman功能評分[2]：優(yōu)9例，良5例，差1例。術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染1例（行擴創(chuàng)術(shù)后愈合），股骨頸內(nèi)翻畸形1例，股骨頸骨不連1例，股骨干骨不連1例，股骨頭缺血性壞死1例（術(shù)后11個月出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)），詳見表2。典型病例見圖1。

3 討論

同側(cè)股骨干合并股骨近端骨折是臨床上少見但復(fù)雜的骨折，多為高能量損傷所致[1]，最常見的受傷原因為交通事故，其次為高處墜落。此類患者常合并有顱腦或胸、腹腔等其他臟器損傷，且一般為多發(fā)骨折（腰椎、髖臼、股骨髁間髁上、髕骨、脛腓骨、跟骨）[3]。受傷時髖關(guān)節(jié)屈曲外展、膝關(guān)節(jié)屈曲，暴力首先造成股骨干骨折，未完全吸收的能量繼而造成股骨近端骨折。因此，股骨干骨折大部分發(fā)生在股骨干中1/3且常為粉碎性，移位嚴(yán)重，少部分殘余暴力繼續(xù)向上傳導(dǎo)而引起股骨近端骨折。由于大部分能量已在股骨干處釋放，故股骨近端骨折移位程度也較小[4,5]。本研究的股骨干骨折中62.5%（10/16）發(fā)生在股骨干中1/3，25.0%（4/16）發(fā)生在股骨干下1/3，12.5%（2/16）發(fā)生在股骨干上1/3。對于股骨頸骨折，本研究中僅1例為頭下型骨折，2例為經(jīng)頸型骨折，其余9例均為股骨頸基底部骨折；穩(wěn)定型股骨頸骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）9例，不穩(wěn)定型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）3例。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，4例均為穩(wěn)定型骨折。

表 2 患者手術(shù)和隨訪資料

圖1 患者，女，17歲，高處墜落傷，行接骨板系統(tǒng)治療股骨干合并同側(cè)股骨近端骨折

股骨近端骨折常漏診和誤診。研究報道股骨近端骨折的延遲診斷率高達19%～31%，漏診率高達13%～31%[4]。延遲診斷或漏診的主要原因包括：①因威脅生命重型創(chuàng)傷處理而分心；②注意力集中在畸形明顯的股骨干骨折，而忽視位置深在的髖部骨折；③髖部疼痛較緩和或者患者有感知但被股骨干骨折的劇烈疼痛所掩蓋[6]。為提高此類骨折的診斷率，對高能量創(chuàng)傷造成的股骨干骨折，應(yīng)常規(guī)檢查髖關(guān)節(jié)并攝髖關(guān)節(jié)和骨盆X線片。必要時行CT掃描或MRI，以防漏診“隱匿性”股骨近端骨折。研究表明，普通CT掃描和X線檢查對于隱匿性的股骨近端骨折的診斷無明顯差別，建議行薄層CT檢查[7]。本研究中延遲診斷股骨近端骨折3例，延遲時間為5～6 d。

同側(cè)股骨干合并股骨近端骨折有明確的內(nèi)固定手術(shù)指征，內(nèi)固定術(shù)后便于進行護理及早期功能鍛煉，減少臥床的并發(fā)癥。但其手術(shù)治療較為復(fù)雜，需要制定完善的術(shù)前計劃。術(shù)前計劃的要點包括：①合適的手術(shù)時機；②先固定哪種骨折；③選擇哪種內(nèi)固定方法。手術(shù)目的是實現(xiàn)兩處骨折的解剖復(fù)位和堅強固定。對于手術(shù)時機的選擇，普遍認(rèn)為盡早手術(shù)治療可以減少患者并發(fā)癥和致殘率，并可實現(xiàn)早期的功能鍛煉和康復(fù)。因此，待患者全身情況穩(wěn)定后應(yīng)盡早行手術(shù)治療。對于先固定股骨近端骨折還是股骨干骨折，采用一組內(nèi)固定還是兩組內(nèi)固定，目前尚存爭議。通常的方式是近端骨折和干部骨折分別采用一組內(nèi)固定，或者用一個內(nèi)固定同時固定兩處骨折。一組內(nèi)固定通常采用股骨重建釘或者配合空心釘、加長PFNA或者鎖定接骨板；而兩組固定骨折近端采用鎖定接骨板、動力髖或者空心釘，骨折遠(yuǎn)端采用逆行髓內(nèi)釘或者鎖定接骨板[1,8]。但目前，各種方法治療的成功率不一，多數(shù)研究均為小樣量，因此急需大樣本的臨床隨機對照研究。

同側(cè)股骨干合并股骨近端骨折中，股骨近端骨折的預(yù)后較好。研究表明，股骨頸骨折術(shù)后平均愈合時間為11～25周，股骨頸術(shù)后骨不連發(fā)生率為0～6.7%，延遲愈合發(fā)生率為3.7%～5%，股骨頭壞死率為0～22%（平均為5%），壞死率要低于單獨的股骨頸骨折[9]。這可能與股骨頸骨折多為穩(wěn)定的基底型骨折有關(guān)。而股骨干骨折的預(yù)后則較差，平均愈合時間為20.3～27.3周，骨不連發(fā)生率為0～23%，延遲愈合發(fā)生率為3.7%～40%[10]。這可能與股骨干骨折時受到的暴力較大，多為粉碎性骨折有關(guān)。本研究中14例股骨近端骨折于術(shù)后3～6個月獲得骨折愈合，平均（4.2±0.9）個月；14例股骨干骨折于術(shù)后3～7個月獲得骨折愈合，平均（5.1±1.1）個月。股骨頸術(shù)后骨不連、股骨干術(shù)后骨不連的股骨頭缺血性壞死發(fā)生率均為7.1%（1/14），與既往文獻報道結(jié)果基本一致。

對于同側(cè)股骨干合并股骨近端骨折的手術(shù)治療，文獻中也有少量應(yīng)用長LCP接骨板或長DHS同時固定股骨干和股骨近端骨折的報道[11]，認(rèn)為接骨板系統(tǒng)，如橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可能更加適合此類骨折的治療。目前，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床上已廣泛用于復(fù)雜的粉碎性長管狀骨的骨干骨折、近關(guān)節(jié)部的骨折等[12,13]。本研究使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，即由不同規(guī)格的棒、連接塊和螺釘構(gòu)成的組合內(nèi)固定系統(tǒng)。鎖定螺釘?shù)穆葆敿y與連接塊的鎖定螺紋相配合構(gòu)成鎖定連接。使用時螺釘擰入連接塊后，其螺帽將連接塊的開口收緊，并抱緊棒，同時釘帽直接擠壓棒緣，使釘、棒、塊鎖緊為一體。該系統(tǒng)可通過螺釘和棒的變換組合實現(xiàn)不同固定模式。本研究應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合重建鎖定接骨板或空心釘治療治療股骨干合并同側(cè)股骨近端骨折，首先利用重建接骨板或空心釘分別固定股骨近端和股骨干骨折，再利用橋接組合系統(tǒng)實現(xiàn)牢固固定，這樣既降低了手術(shù)操作的難度（與股骨重建釘或加長型PFNA相比較），又允許患者早期進行功能鍛煉尤其是鄰近關(guān)節(jié)的活動（與股骨逆行髓內(nèi)釘相比較）。本研究中，股骨近端和股骨干骨折愈合的時間、術(shù)后功能和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均與既往文獻報道結(jié)果基本一致。

綜上，同側(cè)股骨干合并股骨近端骨折相對較少，漏診率或延遲診斷率高，且治療復(fù)雜?；颊呷朐汉蟛粌H應(yīng)進行系統(tǒng)全面的查體和影像學(xué)檢查以避免漏診或延遲診斷，還應(yīng)制定完善的術(shù)前計劃，選擇合適的手術(shù)時機和內(nèi)固定材料。應(yīng)用接骨板系統(tǒng)治療的臨床療效良好，是同側(cè)股骨干合并股骨近端骨折一種較好的治療選擇。