王金平　劉俊杰　王佩佩　張飛龍　賈彩霞　高闊　陳建新　王娟　趙慧輝　王偉

摘要 目的：本研究通過分析射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（Ejection Fraction Reserved for Heart Failure，HFpEF）患者虛實(shí)證候的臨床檢查指標(biāo)，探討HFpEF虛實(shí)證候臨床檢查指標(biāo)的特征。方法：通過橫斷面調(diào)查研究，收集射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者的一般臨床信息與血液檢測(cè)指標(biāo)及超聲心動(dòng)等臨床檢查指標(biāo)，采用Logistic回歸等方法對(duì)不同證候HFpEF患者的臨床檢查指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：以臨床診斷HFpEF虛實(shí)證候?yàn)橐蜃兞?，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的客觀檢查指標(biāo)進(jìn)行二元逐步Logistic回歸分析，最終留在方程中的是心率（Heart Rate，HR）與射血分?jǐn)?shù)（Ejection Fraction，EF）。結(jié)論：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭中，HR和EF與患者的虛實(shí)證候關(guān)系密切。

關(guān)鍵詞 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；證候；虛實(shí)；二元Logistic回歸；超聲心動(dòng)

Abstract Objective：To analyze the clinical examination indicators of heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF） patients with deficiency and excess syndrome to explore the characteristics.Methods：Through cross-sectional investigation，general clinical information，blood test and echocardiogram indexes of patients with HFpEF were collected.Then Logistic regression was used to analyze the clinical examination indicators of HFpEF patients with different syndromes.Results：With the syndrome of HFpEF patients as the dependent variable，a binary Logistic regression analysis was performed on the indicators with statistically significant differences，and the final remaining variables were the heart rate （HR） and the ejection fraction （EF）.Conclusion：In patients with heart failure with ejection fraction retention，HR and EF are closely related to deficiency and excess syndrome.

Key Words Heart failure with preserved ejection fraction； Syndrome； Deficiency and excess； Binary Logistic regression； Echocardiogram

中圖分類號(hào)：R2-03文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.007

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，發(fā)病率高、病死率高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重[1]。其病死率與惡性腫瘤相仿，其5年生存率不足50%，中位隨訪全因病死率為19～21%，嚴(yán)重威脅人類的健康與生命質(zhì)量。其中，占心力衰竭總數(shù)41%～70%[2]的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），具有與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction，HFrEF）相近的生命質(zhì)量與再入院率[3-4]，但目前仍缺乏有效的可改善HFpEF預(yù)后并降低其病死率的藥物[4-6]。中醫(yī)藥治療心力衰竭已有數(shù)千年的歷史，對(duì)包括HFpEF在內(nèi)的心力衰竭患者生命質(zhì)量的改善及病情緩解有確切療效[7-9]。辨證論治是中醫(yī)診治疾病的基礎(chǔ)，本研究通過研究HFpEF患者虛實(shí)證候的臨床檢查指標(biāo)，探討HFpEF虛實(shí)證候臨床檢查指標(biāo)的特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2014年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、河南省鄭州市中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的HFpEF患者共117例，其中男77例，女40例，平均年齡（67.70±8.13）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HFpEF診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[11]及2016版ESC慢性心衰診斷和治療指南[4]；中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]，將入選病例辨證分為心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、及痰飲阻肺證。由于本病為本虛標(biāo)實(shí)之疾，本虛貫穿疾病始終，故進(jìn)而將心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽虛證歸入虛證組，將氣虛血瘀、陽虛水泛、痰飲阻肺證歸入虛實(shí)夾雜證組。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例均需符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[11]及2016版ESC慢性心衰診斷和治療指南[4]中HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并急性心梗、心源性休克者；2）合并嚴(yán)重心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)異常者；3）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；4）合并急慢性感染者；5）合并血液系統(tǒng)疾病、重度貧血或惡性腫瘤者。

1.5 信息采集方法

1.5.1 一般資料采集 收集納入患者的一般資料：性別、年齡、身高、體重、煙酒史、收縮壓、舒張壓、心功能分級(jí)、及糖尿病、高血壓、高脂血癥、陳舊性心梗等病史。

1.5.2 臨床檢查指標(biāo)采集 入選病例禁食8 h后肘靜脈采血檢測(cè)血常規(guī)、生化等指標(biāo)；應(yīng)用PLILIPS HD15彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查，獲得各房室大小、室壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）等指標(biāo)，其中存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者，采用Simpson雙平面法計(jì)算EF值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量表示為百分?jǐn)?shù)，比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行二元逐步Logistic回歸分析，確定對(duì)HFpEF虛實(shí)證候預(yù)測(cè)效果最好多的指標(biāo)聯(lián)合方案。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果及一般臨床資料分析 117例患者分組后虛證組20例、虛實(shí)夾雜證組97例。2組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓、煙酒史、服用ACEI/ARB和他汀藥物及合并糖尿病、高血壓、陳舊性心梗病史的比例無差別。與虛證組比較，虛實(shí)夾雜證組患者心率較快（P=0.035）、合并高脂血癥比例較低（P=0.023）、服用利尿劑、洋地黃類藥物及螺內(nèi)酯的比例較高（P分別為0.000、0.008、0.012），服用β受體阻滯劑（β-blocker）比例較低（P=0.033）。具體見表1、表2。

2.2 HFpEF虛實(shí)證候與血液檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系 2組間常見血液檢測(cè)指標(biāo)的比較發(fā)現(xiàn)，2組患者的WBC、RBC、HGB、PLT及血清中的ALT、AST、BUN、Cr、K、Cl、Ca比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與虛證組比較，虛實(shí)夾雜證組患者的Na偏高（P=0.021）。見表3。

2.3 HFpEF虛實(shí)證候與超聲心動(dòng)指標(biāo)的關(guān)系 2組間超聲心動(dòng)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，2組患者的左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）、左室每搏輸出量（SV）、每分輸出量（CO）、左室舒末容積（EDV）、左室縮末容積（ESV）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與虛證組比較，虛實(shí)夾雜證組患者的左室舒末內(nèi)徑（LVEDD）和左室縮末內(nèi)徑（LVESD）更高（P分別為0.013、0.009），射血分?jǐn)?shù)（EF）和左室短軸縮短率（FS）更低（P分別為0.010、0.081）。見表4。

2.4 基于Logistic回歸法[13]的虛實(shí)證候判別 采用二元Logistic回歸模型，以臨床診斷HFpEF虛實(shí)證候?yàn)橐蜃兞?，將HR、Na、LVEDD、LVESD、EF等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的客觀檢查指標(biāo)進(jìn)行二元逐步Logistic回歸分析（LVEDD與LVESD為交互變量），最終留在方程中的是HR（OR=0.906，95%CI 0.852-0.964，P=0.002）與EF（OR=1.093，95%CI 1.042-1.147，P=0.000）。見表5。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變及人口老齡化的加劇，我國心血管病的危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，心血管病的發(fā)病人數(shù)較前增加，患病率及死亡率仍持續(xù)上升[1]。作為諸多心血管疾病的終末階段，心力衰竭具有高發(fā)病率和高病死率的特點(diǎn)。防治心力衰竭一直是心血管疾病治療的關(guān)鍵。流行病學(xué)研究表明，心力衰竭患者中，50%～55%的患者為HFpEF，甚至典型的急性心力衰竭的患者中也有25%的患者LVEF值正常，且其患病率相對(duì)于HFrEF每10年增加10%[14]。隨著ACEI、ARB、β受體阻滯劑等藥物治療的普及與CRT、ICD等手術(shù)的應(yīng)用，HfrEF的病死率較前有所下降。但對(duì)于HFpEF的治療，無論是藥物治療還是器械治療，均缺少能改善其預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其病死率仍居高不降[15]。因此，尋求有效的治療手段顯得尤為重要。

中醫(yī)藥治療心力衰竭有著數(shù)千年的歷史，對(duì)于HFpEF癥狀的改善與患者生命質(zhì)量的提高有著良好效果[7，9，16-18]。焦全林等[19]通過觀察溫心湯治療不同射血分?jǐn)?shù)的心力衰竭療效，發(fā)現(xiàn)溫心湯對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭與射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭患者的中醫(yī)證候積分、Lee氏心力衰竭計(jì)分及NYHA心功能分級(jí)的改善均有良好療效，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅平等[17]通過觀察芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥治療HFpEF的臨床效果，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊能夠明顯改善服藥1個(gè)月和6個(gè)月的超聲心動(dòng)指標(biāo)、6 min步行距離及血NT-pro BNP水平。吳超[20]通過觀察丹郁調(diào)心舒治療HFpEF患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用丹郁調(diào)心舒，能夠明顯改善服藥3個(gè)月的BNP、6 min步行距離及明尼蘇達(dá)生命質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)。平偉[21]采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，研究了加載中藥干預(yù)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，納入9篇隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)共636例患者的研究，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加載中藥治療能夠提高HFpEF患者的6 min步行距離、降低血NT-pro BNP水平，升高超聲心動(dòng)E/A值，且未見嚴(yán)重不良事件及肝腎功能損害。充分說明了中醫(yī)藥對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的有效性和安全性。

“證”是中醫(yī)診治疾病的核心，準(zhǔn)確的辨證對(duì)于疾病的治療至關(guān)重要。心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之疾，臨床上多虛實(shí)夾雜。心力衰竭的辨證治療以虛實(shí)為綱。本研究通過觀察HFpEF虛實(shí)證候與臨床檢查指標(biāo)的關(guān)系，為中醫(yī)藥診治HFpEF提供參考。采用二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與HFpEF虛實(shí)證候分類的關(guān)系最密切的客觀檢查指標(biāo)是HR和EF。且與虛證組比較，虛實(shí)夾雜證組HFpEF患者的HR偏快、EF值偏低。這可能是因?yàn)樾墓δ芷畹腍FpEF患者氣、血、水運(yùn)行不暢，容易出現(xiàn)瘀血、水飲、痰飲等實(shí)邪。另外，2組用藥信息比較發(fā)現(xiàn)，虛實(shí)夾雜證組患者服用洋地黃類藥物和利尿劑的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于虛證組患者，也說明虛實(shí)夾雜證組患者的病情偏重，臨床診治時(shí)應(yīng)予以重視。

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（2018-03-07收稿 責(zé)任編輯：張文婷）