基于現(xiàn)代文獻(xiàn)研究針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎腧穴使用規(guī)律的分析

羅亞男 鄭倩華 鐘旭 吳強(qiáng) 李瑛

摘要目的：回顧針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，探討針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的選穴規(guī)律，為臨床研究處方設(shè)計(jì)提供依據(jù)和參考。方法：系統(tǒng)檢索MEDLINE、EMBASE、CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫（自建庫至2017年12月）中針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)資料。結(jié)果：共納入文獻(xiàn)22篇，選用穴位31個(gè)，主要分布在足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)上。陰陵泉、陽陵泉、足三里、犢鼻、血海、膝眼為使用頻率較高的腧穴，足陽明胃經(jīng)為使用腧穴頻數(shù)最高的經(jīng)脈，腧穴分布最多的部位為膝關(guān)節(jié)局部，特定穴以合穴、下合穴、阿是穴應(yīng)用較多。結(jié)論：現(xiàn)代針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取穴符合病因病機(jī)特點(diǎn)；以循經(jīng)取穴、局部取穴為主，重視特定穴的運(yùn)用。

關(guān)鍵詞針刺；膝骨性關(guān)節(jié)炎；腧穴使用規(guī)律；現(xiàn)代文獻(xiàn)

Analysis of the Acupoints Selection Rules of Acupuncture for Knee Osteoarthritis in the Modern Literatures

Luo Yanan， Zheng Qianhua， Zhong Xu， Wu Qiang， Li Ying

（School of AcupunctureMoxibustion and Tuina， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， China）

AbstractObjective：To analyze the acupoints selection rules for randomized controlled trials of acupuncture for knee osteoarthritis （KOA） in the modern literatures， so as to provide basis and reference for clinical study of prescription design. Methods The literatures in MEDLINE， EMBASE， CBM， CNKI， VIP and Wanfang Data （to build a library until December 2017） about randomized controlled trials of acupuncture for knee osteoarthritis from their inception to December 2017 were retrieved. Results：A total of 31 points in 22 pieces of literatures were included on the mainly meridians involved the foot yangming stomach channel， the foot taiyin spleen channel， the foot shaoyang gallbladder channel. Acupoints with high frequency included Yinlingquan （SP9）， Yanglingquan （GB34）， Zusanli （ST36）， Dubi （ST35）， Xuehai （SP10）， Neixiyan （EXLE4）. The majority of them belonged to foot yangming stomach channel. Most of them were located on local knee joint. Conclusion：Acupoints selection rules of acupuncture for KOA in the modern literatures conform to the characteristics of etiology and pathogenesis. Acupuncture also focuses on acupoints along meridians and local point selection. A few are selected according to syndrome differentiation.

Key WordsAcupuncture； Knee osteoarthritis； Acupoint selection rule； Modern literature

中圖分類號(hào)：R245；R274文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.002

近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)在各個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的廣泛應(yīng)用，科學(xué)的臨床研究設(shè)計(jì)日益受到重視。由于傳統(tǒng)中醫(yī)具有辨證論治的特點(diǎn)，所以針對(duì)單一疾病的針灸處方往往受到不同證型、不同療法、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等多種因素影響[1]。本研究以療效在國際針灸領(lǐng)域存在較大爭議的膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）為載體，以2017年12月以前來針灸治療KOA的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）報(bào)道中使用的穴位為研究對(duì)象，探討其臨床使用特點(diǎn)，為針灸治療KOA的臨床研究針灸處方提供參考。

1資料與方法

11文獻(xiàn)檢索策略

111檢索方法采用計(jì)算機(jī)檢索進(jìn)行文獻(xiàn)搜集。

112檢索范圍數(shù)據(jù)庫為MEDLINE，EMBASE，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Data base，CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（Chinese National Knowledge Infrastrurt，CNKI）和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP），萬方全文數(shù)據(jù)庫。檢索年限限定為2017年12月以前。

113檢索策略#1根據(jù)疾病名稱分別進(jìn)行主題詞檢索和自由詞檢索，英文病名檢索詞限定為“knee osteoarthritis，arthritis，osteoarthritis，joint diseases，knee pain”，中文病名檢索詞限定為“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，膝骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，膝痛”，不同病名檢索詞之間以O(shè)R相連。#2英文干預(yù)方法檢索詞限定“acupuncture，acupuncture therapy”，中文干預(yù)方法檢索詞限定為“針刺，針刺療法”，以O(shè)R相連。#3#1 AND #2即為檢索結(jié)果。

12納入標(biāo)準(zhǔn)

121文獻(xiàn)類型針刺治療KOA的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT），僅限以中文和英文發(fā)表的文獻(xiàn)；

122研究對(duì)象符合2014年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究（NICE）所頒布的成人膝骨性關(guān)節(jié)炎診療指南CG177及中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者或膝痛患者。

123干預(yù)措施以針刺、電針作為主要治療手段，單獨(dú)或結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療KOA的臨床研究。

124結(jié)局指標(biāo)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）或膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表（WOMAC）或者疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）；次要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括健康狀況調(diào)查表（SF36）和不良反應(yīng)事件。

13排除標(biāo)準(zhǔn)1）個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究綜述性文獻(xiàn)及評(píng)論性文獻(xiàn)等；2）干預(yù)措施為艾灸、火針、穴位注射等非針刺療法；3）針刺穴位在文獻(xiàn)中沒有具體描述；4）針刺作為手術(shù)治療中或術(shù)后的鎮(zhèn)痛療法；5）重復(fù)發(fā)表、不能提取全文的文獻(xiàn)。

14文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)庫的建立由兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩、全文閱讀、文獻(xiàn)核實(shí)、交叉核對(duì)閱讀并篩選合格文獻(xiàn)，分別獨(dú)立進(jìn)行提取，有分歧則討論解決，意見仍不一致時(shí)則討論決定。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容，采用Microsoft Access 2007建立“現(xiàn)代臨床針灸治療KOA文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”，針灸處方表需錄入篇名、作者，期刊，年份，國家、選穴。

15統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Microsoft Excel的描述性分析，計(jì)算全部腧穴、經(jīng)脈及經(jīng)脈所轄腧穴、不同位置腧穴的使用頻率、特定穴使用頻次。

2結(jié)果

21文獻(xiàn)檢索與納入情況通過上述方法檢索，初步檢索到3 993篇相關(guān)研究，通過去重剔除45篇，閱讀文章題目、摘要，剔除文獻(xiàn)2 950篇，閱讀全文后排除976篇，其中綜述和理論探討類文章710篇、干預(yù)措施合并灸法等理療方法的文章263篇、未具體描述針刺穴位3篇，最后納入文獻(xiàn)共22篇[223]（英文19篇，中文3篇）。見表1。

22試驗(yàn)結(jié)果

221選穴處方分析本文納入的22篇文獻(xiàn)所報(bào)道的研究中，8項(xiàng)研究[2，78，1214，23]針刺穴位處方采用半標(biāo)準(zhǔn)化治療方法，其余14項(xiàng)研究選穴采用標(biāo)準(zhǔn)處方；7項(xiàng)研究[3，5，1112，20，2223]局部選穴治療，15項(xiàng)研究局部配合遠(yuǎn)端取穴治療；6項(xiàng)研究[5，1315，20]篇配合阿是穴治療，2項(xiàng)研究[78]配合辨證取穴；選穴數(shù)量上，處方穴位最少為4個(gè)，最多為12個(gè)，其中局部選穴平均5～6個(gè)。

222穴位應(yīng)用情況本文納入的22篇文獻(xiàn)中，共提及31個(gè)穴位，分布于足三陽經(jīng)，足三陰經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)的7條正經(jīng)及阿是穴和經(jīng)外奇穴。使用頻數(shù)較多的腧穴有足三里19次，陽陵泉19次，內(nèi)膝眼18次，犢鼻18次，陰陵泉17次，血海13次。見表2。

223穴位部位分布本文納入的22篇文獻(xiàn)中，腧穴在人體各部位均有分布，其中膝關(guān)節(jié)局部腧穴種數(shù)及頻數(shù)最多，有15個(gè)穴位，共144頻次，其次為下肢遠(yuǎn)端腧穴，選用其他部位的腧穴數(shù)量較少。見表3。

224特定穴應(yīng)用情況本文納入的22篇文獻(xiàn)中，針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎重視特點(diǎn)穴選穴，其中以五輸穴（經(jīng)穴）、下合穴、阿是穴、奇穴使用較多。見表4。

3討論

KOA是中老年常見的退化性關(guān)節(jié)疾病，屬中醫(yī)“膝痹”范疇。該病發(fā)病率頗高，致殘率達(dá)53%，嚴(yán)重影響了中老年人的生命質(zhì)量[2427]。本研究的結(jié)果提示，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎腧穴運(yùn)用有以下規(guī)律。

31臨床選穴符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)特點(diǎn)中醫(yī)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病多系年邁體弱，氣血不足，復(fù)感外邪，瘀阻經(jīng)絡(luò)所致，主要涉及肝脾腎三臟，其病機(jī)為虛實(shí)夾雜，以腎虛為根，瘀阻為標(biāo)[28]，故治療原則以疏經(jīng)活血、補(bǔ)益肝脾腎為主[29]。本研究結(jié)果顯示，針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎使用頻數(shù)最高的腧穴為足三里、陽陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、血海。針刺足三里可補(bǔ)脾養(yǎng)血、解痙止痛；陽陵泉舒筋通絡(luò)、散寒除濕；犢鼻、內(nèi)膝眼則疏通局部經(jīng)絡(luò)之氣血；血海更有活血祛瘀、舒經(jīng)通絡(luò)之效。同時(shí)，遠(yuǎn)端穴位太溪、合谷、三陰交等穴頻數(shù)也相對(duì)較高。太溪滋腎陰，合谷活血通絡(luò)，三陰交疏肝健脾補(bǔ)腎?？梢?，針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎所選腧穴均以疏經(jīng)活血、補(bǔ)益肝脾腎為主為主，符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)特點(diǎn)。

32以循經(jīng)取穴、局部取穴為主納入文獻(xiàn)中腧穴分布頻數(shù)最高的經(jīng)脈是足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)。“經(jīng)脈所過，主治所及”，胃經(jīng)絡(luò)脾，多氣多血，主潤宗筋，乃后天之本，取之補(bǔ)益氣血。脾主身之肌肉，脾虛則肌不腱，通過脾胃經(jīng)穴刺激，可養(yǎng)血健脾，充養(yǎng)肌肉。《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者”，膽經(jīng)穴位可利關(guān)節(jié)、消痹痛。膀胱主筋之所生病，膝為筋之府，取之能舒筋活絡(luò)，強(qiáng)腰健膝。全部腧穴中使用頻數(shù)前6位的腧穴依次為足三里、陽陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、血海，其走向及定位均在膝關(guān)節(jié)周圍，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所能”的特點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)周圍取穴主要是針對(duì)膝周肌肉筋膜的病變，膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙可導(dǎo)致韌帶、肌鍵、鍵膜、肌肉的痙攣與攣縮，在局部積聚成形成炎性刺激物，使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)外應(yīng)力平衡失調(diào)，兩者互為因果[30]。膝部取穴則可疏通經(jīng)絡(luò)，行氣血止痛。膝關(guān)節(jié)周圍脈絡(luò)暢通，正常的血供得以恢復(fù)，利于病變的軟組織及關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。

33重視特定穴選穴文獻(xiàn)中腧穴以特定穴為主，五輸穴中以合穴、輸穴最常用，《靈樞·九針十二原》：“所出為井……所入為合”，合穴位于肘膝關(guān)節(jié)附近，是經(jīng)氣由此深入部位。因此具有可疏通經(jīng)絡(luò)，行氣血止痛之功?！峨y經(jīng)·六十八難》則說“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節(jié)痛”故針刺俞穴可治療關(guān)節(jié)疼痛。下合穴是六腑氣血匯聚于下肢三陽經(jīng)的部位，其氣血充盈，具有行氣活血之效?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。阿是穴的針刺按壓是膝骨性關(guān)節(jié)炎行之有效的治療方法，這在本研究中亦有體現(xiàn)。

綜上所述，取穴組方研究是針灸臨床選穴處方的科學(xué)性、規(guī)范性問題，這直接關(guān)系到針灸臨床療效的可靠性和穩(wěn)定性[31]。為避免可能因?yàn)榧{入文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊的問題而影響研究結(jié)果的客觀性，本研究選擇隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以保證文獻(xiàn)質(zhì)量，為針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提供更多可靠且具有說服力的臨床證據(jù)。而且，針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療法頗多，如針刺、灸法、穴位敷貼、穴位注射、穴位埋線等，為防止不同療法之間選穴的差異性和相互影響，本研究選擇針刺單一療法的臨床選穴規(guī)律的研究。

通過腧穴使用現(xiàn)狀的分析可以看到，現(xiàn)代針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取穴符合病因病機(jī)特點(diǎn)；以循經(jīng)取穴、局部取穴為主，重視特點(diǎn)穴選穴。這一結(jié)果可為針灸臨床治療和科學(xué)RCT設(shè)計(jì)研究膝骨性關(guān)節(jié)炎的選穴提供一定的參考依據(jù)。

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（2018-06-15收稿責(zé)任編輯：徐穎）