張怡　伏小琳　劉博　李康　譚輝

摘要 目的：觀察加味麻杏石甘湯治療重癥肺炎的臨床療效及其對肺功能、血清炎性反應(yīng)因子、紅細(xì)胞分布寬度、紅細(xì)胞體積及HMGB1水平的影響。方法：選取2016年2月至2018年2月咸陽市中心醫(yī)院收治的重癥肺炎患者146例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組73例。對照組給予西藥抗感染、止咳祛痰、退熱等對癥處理，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予麻杏石甘湯，觀察2組臨床療效、肺功能、血清炎性反應(yīng)因子（WBC、PCT、CRP、TNF-α）、前白蛋白、RDW、MCV、HMGB1變化情況。結(jié)果：經(jīng)過治療后，2組肺功能（PImax、PEmax、MMF、PEF）、前白蛋白明顯升高，血清炎性反應(yīng)因子（WBC、PCT、CRP、TNF-α）水平、RDW、MCV、HMGB1明顯降低，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的治療總有效率（91.41%）明顯高于對照組（64.38%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：加味麻杏石甘湯治療重癥肺炎可改善肺功能，降低血清炎性反應(yīng)因子、前白蛋白、HMGB1水平，降低紅細(xì)胞分布寬度及紅細(xì)胞體積，從而提高臨床治療效果。

關(guān)鍵詞 麻杏石甘湯；重癥肺炎；肺功能；HMGB1；血清炎性反應(yīng)因子

Abstract Objective：To observe the clinical curative effect of Modified Maxing Shigan Decoction in the treatment of severe pneumonia and its effects on lung function，the serum level of inflammatory cytokines，red blood cell distribution width，red blood cell volume and the level of HMGB1.Methods：A total of 146 patients with severe pneumonia treated in Xianyang Central Hospital from February 2016 to February 2017 were selected and divided into control group and observation group according to the random table method，with 73 cases in each group.The control group was given western medicine for anti-infection，relieving cough and eliminating phlegm，bringing down fever.The observation group was given Modified Maxing Shigan Decoction based on the same treatment of the control group.The clinical effect，pulmonary function，the level of serum inflammatory factors （WBC，PCT，CRP，TNF-α），prealbumin，RDW，MCV，HMGB1 of both groups were observed.Results：After treatment，the pulmonary function indicators （PImax，PEmax，MMF，PEF），prealbumin of two groups increased significantly （P<0.05），and the level of serum inflammatory cytokines （WBC，PCT，CRP，TNF-α），RDW，MCV，HMGB1 decreased obviously.The above indexes changed more obviously in the observation group.The differences were statistically significant （P<0.05）.The total effective rate of the observation group was （91.41%） which was obviously higher than that of the control group （64.38%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Modified Maxing Shigan Decoction in the treatment of severe pneumonia can improve lung function，reduce the level of serum inflammatory factors，prealbumin，HMGB1，red blood cell distribution width and red blood cell volume to improve the clinical therapeutic effect.

Key Words Modified Maxing Shigan Decoction； Severe pneumonia； Pulmonary function； HMGB1； Serum inflammatory cytokines

中圖分類號：R256.19文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.035

重癥肺炎是臨床常見的由致病微生物感染導(dǎo)致的肺部炎性反應(yīng)性疾病，主要為細(xì)菌感染，其臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽咳痰、呼吸困難、發(fā)紺，該病具有發(fā)病急、病情重及病死率高等特點(diǎn)，若不能得到及時治療，可引起呼吸衰竭、腎功能衰竭、意識障礙、休克等，從而危及生命[1-2]。目前針對重癥肺炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是抗病原微生物、呼吸機(jī)支持、營養(yǎng)支持等，由于臨床抗生素的不合理使用，細(xì)菌耐藥問題一直困擾著臨床，重癥肺炎的病死率仍相對較高[3]。近年來，中醫(yī)治療重癥肺炎在臨床得到廣泛應(yīng)用，得到了患者的認(rèn)可。麻杏石甘湯是由麻黃、杏仁、甘草、石膏等多味中藥制成的中藥湯劑，具有鎮(zhèn)咳、抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能等多種藥理作用[4-5]。本研究擬探究麻杏石甘湯聯(lián)合西藥治療重癥肺炎的臨床療效及其對患者肺功能、血清炎性反應(yīng)因子及HMGB1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年2月咸陽市中心醫(yī)院收治的重癥肺炎患者146例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組73例。對照組中男40例，女33例，年齡36～67歲，平均年齡（47.8±4.5）歲，病程4～12 d，平均病程（6.5±1.8）d，社區(qū)獲得性肺炎36例，醫(yī)院獲得性肺炎37例，合并糖尿病21例，高血壓14例，高血脂12例；觀察組中男38例，女35例，年齡38～70歲，平均年齡（48.2±3.9）歲，病程5～13 d，平均病程（6.8±2.1）d；社區(qū)獲得性肺炎39例，醫(yī)院獲得性肺炎34例，合并糖尿病23例，高血壓12例，高血脂13例。2組患者在性別、年齡、病程、肺炎類型和并發(fā)癥等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合第8版內(nèi)科學(xué)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。主要標(biāo)準(zhǔn)：1）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；2）感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：1）呼吸頻率≥30次/分；2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；3）多肺葉浸潤；4）意識障礙/定向障礙；5）氮質(zhì)血癥（BUN≥20 mg/dL）；6）白細(xì)胞減少（WBC<4.0×109/L）；7）血小板減少（血小板<10.0×109/L）；8）低體溫（T<36 ℃）；9）低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）未曾正規(guī)應(yīng)用抗生素；3）除外肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；4）患者知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）對研究藥物過敏者；2）具有免疫性疾病史；3）合并慢性心、肝、腎臟器功能不全者；4）合并出血傾向者；5）住院期間出現(xiàn)肺氣腫、敗血癥及呼吸衰竭者；6）合并惡性腫瘤或精神疾病者；7）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）未按醫(yī)囑完成藥物療程，無法判定療效；2）資料不全無法判定療效、安全性；3）嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥，肝腎功能異常等，難以繼續(xù)治療；4）后續(xù)發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，或無法配合治療者。

1.6 治療方法 2組患者均給予止咳祛痰、退熱等對癥處理。對照組患者給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g+0.9%生理鹽水100 mL，靜脈滴注，2次/d。同時給予乳酸左氧氟沙星0.5 mg+0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d。合并感染性休克者予地塞米松磷酸鈉注射液靜脈滴注，3次/d；予鹽酸多巴胺注射液持續(xù)靜脈泵入；根據(jù)患者的進(jìn)食量予靜脈營養(yǎng)支持，必要時予機(jī)械通氣。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯，方劑組成：麻黃4 g、杏仁5 g、生石膏12 g、炙甘草8 g、瓜萎14 g、黃芪11 g、麥冬7 g、陳皮8 g，上藥水煎煮煎至400 mL，分早晚口服，200 mL/次。2組均以7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.7 觀察指標(biāo) 1）肺功能：比較2組治療前后各肺功能相關(guān)指標(biāo)，包括最大靜止吸氣壓（PImax）、最大靜止呼氣壓（PEmax）、最大呼氣中段流量（MMF）、最大呼氣流量（PEF）；2）C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）和前白蛋白（PA）水平；3）腫瘤壞死因子（TNF-α）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、紅細(xì)胞體積（MCV）及高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平：紅細(xì)胞分布寬度采用日本東亞XE-2100全自動血細(xì)胞分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測，使用前需預(yù)溫和校正，采用武漢博士德生物工程有限公司提供的ELISA試劑盒檢測血清中HMGB1水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：白細(xì)胞計數(shù)、PCT、CRP、TNF-α恢復(fù)正常水平，肺功能較前明顯改善，痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示未見異常；有效：白細(xì)胞計數(shù)、PCT、CRP、TNF-α趨于正常，肺功能較前有所改善，痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示病原菌逐漸減少；無效：白細(xì)胞計數(shù)、PCT、CRP、TNF-α未見明顯變化，肺功能較前無改善，痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示仍存在大量病原菌[7]?？傆行?（顯效+有效）/總患者數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后肺功能比較 2組患者治療前PImax、PEmax、MMF、PEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過治療后，2組PImax、PEmax、MMF、PEF明顯升高（P<0.05），觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后WBC、PCT、CRP、PA水平比較 2組患者治療前WBC、PCT、CRP、PA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過治療后，2組WBC、PCT、CRP明顯降低（P<0.05），PA明顯升高，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后TNF-α、RDW、HMGB1、MCV水平比較 2組患者治療前TNF-α、RDW、HMGB1、MCV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過治療后，2組TNF-α、RDW、HMGB1、MCV明顯降低（P<0.05），觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者臨床療效比較 觀察組的治療總有效率（91.41%）明顯高于對照組（64.38%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

重癥肺炎是一種由病毒、細(xì)菌入侵機(jī)體后釋放毒素并刺激單核巨噬細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)因子的肺部感染性疾病，部分毒素及炎性反應(yīng)因子入血后可引起全身廣泛性炎性反應(yīng)[8]。重癥肺炎容易累及肺功能，使肺通氣功能及換氣功能發(fā)生障礙，因此在治療重癥肺炎時，應(yīng)優(yōu)先恢復(fù)肺功能[9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，血清炎性反應(yīng)因子在重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，通過檢測WBC、PCT、CRP、TNF-α等炎性反應(yīng)因子的變化情況，有助于臨床醫(yī)師及時了解病情的進(jìn)展情況及治療狀況，從而不斷地改善治療方案。CRP是一種由肝臟合成的急性反應(yīng)蛋白，在腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、急性感染情況下，其濃度增高[11]。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，肺炎患者體內(nèi)CRP水平與肺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是臨床鑒別炎性反應(yīng)感染的重要指標(biāo)。PCT在炎性反應(yīng)感染早期即開始升高，并于感染1周后達(dá)到高峰，PCT血漿濃度與炎性反應(yīng)范圍相關(guān)，當(dāng)機(jī)體處于膿毒癥狀態(tài)時，PCT可反應(yīng)炎性反應(yīng)的活動性及嚴(yán)重程度，并評估患者的治療效果及預(yù)后[13]。PA是一種非特異性防御遞質(zhì)，可與毒性代謝產(chǎn)物結(jié)合，并清除毒性代謝產(chǎn)物，在細(xì)菌感染性疾病中，血PA水平降低[14]。TNF-α是由多種細(xì)胞共同產(chǎn)生的細(xì)胞因子，是參與炎性反應(yīng)的重要遞質(zhì)之一，肺炎患者血清TNF-α水平明顯高于正常人。

中醫(yī)認(rèn)為重癥肺炎屬于“肺熱病”“咳嗽”“喘病”范疇。其基本病機(jī)表現(xiàn)為機(jī)體感受六淫邪氣，虛體熱化，痰阻氣道，肺氣郁閉，引發(fā)臟腑功能障礙，邪強(qiáng)正弱，正不抵邪。麻杏石甘湯是治療肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證的主要方劑之一，方中麻黃辛溫，開腠理解表散邪，可宣清肺氣，平歇咳喘；石膏辛寒，瀉肺熱平喘，散瘀透邪，二藥合用，共為君藥?？嘈尤式禋馄酱c麻黃相配散肺中郁氣，與石膏相伍，生津止渴，為臣藥；炙甘草補(bǔ)氣和中，調(diào)和麻黃、石膏之性，以清宣為主，共奏辛涼解表，清肺平喘之效。瓜萎潤肺化痰，潤腸通便，瀉熱通便，使熱氣通過排便排出體外；陳皮理氣健脾，清除燥熱，化痰利脾，增強(qiáng)食欲，降低腹部飽脹感；麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，具有增津氣、保津氣之功效；總之，加味麻杏石甘湯多藥合用，共奏清熱化痰、止咳平喘之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，麻杏石甘湯可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)體溫中樞發(fā)揮解熱作用，并改善機(jī)體功能；在呼吸系統(tǒng)方面，其可解痙平喘、改善肺功能，降低血清炎性反應(yīng)因子和毛細(xì)血管滲透性，最終達(dá)到消炎、抗水腫的作用[15]。

高遷移率族蛋白B1（HMGB1）是一種晚期炎性反應(yīng)遞質(zhì)。有研究[16]表明，重癥肺炎患者HMGB1水平明顯高于正常人。其可作用于免疫細(xì)胞表面受體，促使靶細(xì)胞釋放粘附分子及多種細(xì)胞因子，放大炎性反應(yīng)級聯(lián)反應(yīng)，造成組織損傷。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與肺炎患者預(yù)后密切相關(guān)，其可預(yù)測重癥肺炎患者遠(yuǎn)期死亡率。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過治療后，觀察組肺功能各項指標(biāo)（PImax、PEmax、MMF、PEF）改善程度優(yōu)于對照組，血清炎性反應(yīng)因子（WBC、PCT、CRP、TNF-α）水平降低幅度較對照組明顯，前白蛋白上升幅度大于對照組，紅細(xì)胞分布寬度、紅細(xì)胞體積及高遷移率族蛋白B1變化程度更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明加味麻杏石甘湯治療重癥肺炎可改善肺功能，降低血清炎性反應(yīng)因子、前白蛋白、HMGB1水平，降低紅細(xì)胞分布寬度及紅細(xì)胞體積，從而提高臨床治療效果。

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（2018-04-23收稿 責(zé)任編輯：王明）