文樂(lè)兮　劉思璐　尤昭玲

〔摘要〕 多囊卵巢綜合征歸屬于中醫(yī)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕癥、癥瘕等疾病范疇。腎肝脾失調(diào)為發(fā)病之本，痰濕瘀阻滯為發(fā)病之標(biāo)。臨床辨證時(shí)需著重辨別月經(jīng)的期、色、量、質(zhì)，以及體型的胖瘦。治療除應(yīng)辨證分型、病證結(jié)合外，尤需考慮有無(wú)孕嗣需求，并視經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期之不同階段而因時(shí)用藥。

〔關(guān)鍵詞〕 多囊卵巢綜合征；辨證；腎虛證；氣滯血瘀證；痰濕阻滯證

〔中圖分類號(hào)〕R271.11+1 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.009

Discussion on TCM Syndrome Differentiation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome

WEN Lexi1， LIU Silu1， YOU Zhaoling2*， WEI Yiwei1， LI Yiqun1

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China； 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Polycystic ovary syndrome is attributed to the TCM late menstruation， amenorrhea， metrorrhagia， menostaxis， infertility， abdominal mass and other disease category. It is believed that the disharmony of kidney-liver-spleen is the origin of the disease， and the phlegm dampness stagnation is the subordination of the disease. In clinical syndrome differentiation， it is necessary to focus on the period， color， quantity and quality of menstruation as well as the somatotype of patients. In addition to the syndrome differentiation and combination of disease and syndrome， the treatment should consider the patient demands of pregnancy in particular. At the same time， it is important to adjust medication according to patients' different menstrual period， later period， interval period and premenstrual period stages.

〔Keywords〕 polycystic ovary syndrome； syndrome differentiation； syndrome of deficiency of kidney； syndrome of Qi stagnation and blood stasis； syndrome of phlegm and dampness obstruction

多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制迄今尚不十分清楚，西醫(yī)治療亦存在一定的局限性。傳統(tǒng)中醫(yī)雖無(wú)多囊卵巢綜合征這一病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕癥、癥瘕等疾病范疇。中醫(yī)藥對(duì)月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等疾病的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為了傳承和發(fā)揚(yáng)這一優(yōu)勢(shì)，近幾十年來(lái)，中醫(yī)在防治多囊卵巢綜合征方面，進(jìn)行了不斷探索，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)分析

數(shù)十年來(lái)，許多專家學(xué)者在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)臨床與實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)多囊卵巢綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行了深入探索。雖各家認(rèn)識(shí)不盡完全一致，但腎、肝、脾失調(diào)為發(fā)病之本，痰濕瘀阻滯為發(fā)病之標(biāo)，病位涉及沖任、胞宮，病性屬虛實(shí)夾雜，已得到中醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同。

1.1 腎肝脾失調(diào)為發(fā)病之本

腎藏精，主生殖，既為天癸、沖任之本，又為氣血、五臟之根?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”?？梢?jiàn)，月經(jīng)的產(chǎn)生與正常否是腎氣—天癸—沖任—胞宮相互調(diào)節(jié)，并在臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)同作用下，胞宮按期藏瀉的結(jié)果。

多囊卵巢綜合征臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖、痤瘡多毛、黑棘皮癥等，顯然其發(fā)病機(jī)制與腎虛關(guān)系至為密切。《圣濟(jì)總錄》曰：“女子無(wú)子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也?！比粝忍炷I氣不足或后天腎氣受損，均可導(dǎo)致精不化血而使沖任血海匱乏，而發(fā)生月經(jīng)延后、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕等；若腎氣虛弱，封藏失職，沖任不固，又可致月經(jīng)先期、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏等。腎陽(yáng)不足，命門火衰，一則下不暖宮，胞宮虛寒，不能攝精成孕；再則氣化失司，水濕停聚成痰，或血失溫運(yùn)而凝滯成瘀，痰瘀阻滯沖任、胞宮，均可致月經(jīng)后期、量少、閉經(jīng)、不孕、肥胖。腎陰不足，精血虧損，沖任血海不能按時(shí)由滿而溢，亦可致月經(jīng)延后、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕等，正如《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》所言：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸。”此外，腎陰虧虛，陰虛生熱，熱擾沖任、胞宮，又可致月經(jīng)先期、經(jīng)期延長(zhǎng)、一月再行、崩漏、不孕，甚或痤瘡多毛等。

中醫(yī)辨證，關(guān)注皮膚色澤的變化。五色主病提示，黑色主腎虛、水飲、瘀血。然則，不難推斷多囊卵巢綜合征的黑棘皮癥與腎虛、瘀血、痰飲有關(guān)?？偠灾?，腎虛為多囊卵巢綜合征發(fā)病之本。臨床上腎氣、腎精、腎陰、腎陽(yáng)四者之虧虛，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相兼而見(jiàn)，如，腎陰陽(yáng)兩虛、腎精氣不足，或腎氣陰虧虛等。

肝對(duì)胞宮的生理功能有重要的調(diào)節(jié)作用。一方面肝之經(jīng)脈通過(guò)沖、任、督與胞宮緊密相連；另一方面，肝體陰而用陽(yáng)，既能貯藏有形之血，又可疏泄無(wú)形之氣，直接影響胞宮之行經(jīng)。清代葉天士云：“女子以肝為先天”（《臨證指南醫(yī)案》）。肝的生理特性，決定肝具有易郁、易虛、易亢、易于化火的病理特點(diǎn)。若素性憂郁，或七情內(nèi)傷，或他臟病變傷及肝木，則肝的功能失常。如肝氣郁結(jié)，則血為氣滯，沖任不暢；肝之陰血不足，則沖任虧虛，血海不盈，均可致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等。若肝郁化火，或肝經(jīng)濕熱，火熱之邪或下擾沖任血海而致崩漏、經(jīng)期延長(zhǎng)等；或上炎臉面胸背而致痤瘡紅赤。

月經(jīng)正常與否亦與脾胃功能密切相關(guān)。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血；沖為血海，“沖脈隸于陽(yáng)明”。脾氣虛弱，一方面不能化水谷為營(yíng)血，沖脈不足，血海虧虛；另一方面不能運(yùn)化水濕，濕聚成痰，痰濕阻滯沖任、胞宮，從而導(dǎo)致月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕等病癥；再則，脾氣虧虛，中氣下陷，血失統(tǒng)攝，沖脈不固，則又可出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏等。

總之，多囊卵巢綜合征的發(fā)病涉及腎、肝、脾等多個(gè)臟腑，與腎關(guān)系最密切[1-2]。此三臟在生理上互相協(xié)調(diào)，在病理上互相影響。

1.2 濕痰瘀阻滯為發(fā)病之標(biāo)

多囊卵巢綜合征的發(fā)病，無(wú)論是從其臨床證候?qū)徸C求因，抑或是對(duì)病因病機(jī)推理分析，都與痰飲、瘀血關(guān)系密切。

眾所周知，50%以上的多囊卵巢綜合征患者表現(xiàn)為肥胖。中醫(yī)認(rèn)為“胖人多痰”，痰濕阻滯沖任，血不得下，則月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)，甚至不孕。如，明代《萬(wàn)氏女科·調(diào)經(jīng)》提出“瘦人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其血虛少也……肥人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其痰礙經(jīng)隧也?！薄杜魄幸吩疲骸胺拾讒D人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！?/p>

多囊卵巢綜合征卵巢的病理變化表現(xiàn)為卵巢體積增大，為正常婦女的2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、堅(jiān)韌，切面見(jiàn)卵巢白膜均勻性增厚，較正常2～4倍，白膜下可見(jiàn)大小不等、≥12個(gè)囊性卵泡。鏡下見(jiàn)白膜增厚、硬化，皮質(zhì)層纖維化，細(xì)胞少，血管顯著存在。依據(jù)卵巢的這些病理特征，中醫(yī)將其歸屬于癥瘕范疇。癥瘕的發(fā)病多因正氣虛弱，氣、血、痰、濕、食日久搏聚不散而成?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“瘀血留滯作癥……”，《醫(yī)學(xué)入門·婦人門》謂“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰……”，可見(jiàn)，癥瘕的病因病機(jī)確與氣血痰濕凝聚關(guān)系密切。

綜上所述，腎肝脾失調(diào)為多囊卵巢綜合征發(fā)病之本，痰濕瘀阻滯為發(fā)病之標(biāo)。虛、熱、郁、痰、濕、瘀等互為因果，交織為患。如腎虛，陰虛生熱，陽(yáng)虛生寒，寒和熱均可凝煉津液生痰成瘀；肝郁氣滯，氣滯血瘀；脾虛生濕，濕聚成痰。反而言之，痰、濕、郁、瘀蘊(yùn)久又可化熱或損傷肝脾腎?？傊?，多囊卵巢綜合征發(fā)病復(fù)雜，但中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)以腎虛血瘀為主，并貫穿疾病始末。

2 辨證論治

2.1 辨證

2.1.1 辨月經(jīng) 多囊卵巢綜合征中月經(jīng)不調(diào)主要表現(xiàn)有四種情況：一是月經(jīng)延后，或閉經(jīng)；二是經(jīng)期延長(zhǎng)，或淋漓難盡；三是一月再行，類似排卵期出血；四是月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少[1]。臨證辨證時(shí)需著重辨別月經(jīng)的期、色、量、質(zhì)的異常及伴隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)的明顯癥狀，以此來(lái)判斷病情的寒熱虛實(shí)。一般而論，月經(jīng)延后，閉經(jīng)，經(jīng)量少，多為虛為滯；經(jīng)期長(zhǎng)，經(jīng)量多，或淋漓不盡，多屬虛、瘀、熱；經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，多有氣郁。色淡紅，質(zhì)清稀，多為氣虛血虧；色淡黯，質(zhì)稀薄，多為腎虛；色深紅，質(zhì)稠，多為血熱；色紫黯，有塊，多為血瘀；量少，色淡黏膩，多為痰濕。

2.1.2 辨胖瘦 多囊卵巢綜合征中，肥胖者多屬痰濕，病位在脾腎，臨證常見(jiàn)倦怠納少，帶下量多等；消瘦者多有虛火，病位在肝腎，臨證常見(jiàn)痤瘡紅赤，性毛濃密等。

2.2 施治

針對(duì)多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)，其臨證立法組方以補(bǔ)腎活血為主，依據(jù)辨證兼以健脾利濕、化痰理氣、疏肝清熱、軟堅(jiān)散結(jié)之法。

其中補(bǔ)腎健脾藥物可選用熟地黃、菟絲子、桑椹子、枸杞子、山茱萸、鹿角霜、覆盆子、淫羊藿、仙茅、巴戟天、紫石英、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、蓮子等；活血化瘀藥物宜選用活血不傷血、活血并能通經(jīng)之品，如，當(dāng)歸、丹參、雞血藤、赤芍、益母草、牛膝、桃仁、紅花、澤蘭等；利濕化痰藥物可選用澤瀉、車前子、薏苡仁、瞿麥、瓜蔞、半夏、南星、土茯苓、土貝母、白芥子等；疏肝清熱藥物可選用柴胡、香附、月季花、玫瑰花、牡丹皮、白芍、梔子等；軟堅(jiān)散結(jié)常選用浙貝母、夏枯草、鱉甲、雞內(nèi)金、牡蠣等。

臨床施治過(guò)程中，除了應(yīng)遵循以上基本的立法組方用藥規(guī)律外，尚須注意。

2.2.1 病證結(jié)合 多囊卵巢綜合征具有起病多因性、表現(xiàn)多態(tài)性。其月經(jīng)不調(diào)既可表現(xiàn)為延后、量少、閉經(jīng)，也可表現(xiàn)為崩漏、經(jīng)期延長(zhǎng)。臨床需注意辨證與辨病結(jié)合以施治。

如臨床表現(xiàn)為月經(jīng)延后、閉經(jīng)者，其近期治療目的為調(diào)整月經(jīng)周期，故立法宜通補(bǔ)。虛者以補(bǔ)為主，結(jié)合通行；實(shí)者以通為主，結(jié)合補(bǔ)益。補(bǔ)以補(bǔ)益氣血肝腎為主，通以行氣活血，化痰祛瘀為要。

臨床表現(xiàn)為崩漏、經(jīng)期延長(zhǎng)者，其近期治療目的為固崩止漏，故立法宜調(diào)止。氣虛不攝者宜益氣攝血，可用固本止崩湯、固沖湯等；熱迫血行者，宜清熱涼血，可用清熱固經(jīng)湯、安沖清補(bǔ)湯等；瘀血阻滯者，宜化瘀止血，可用桃紅四物湯合失笑散加減。

2.2.2 分類辨治 多囊卵巢綜合征的治療，首先應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者有無(wú)孕求而分為兩類[2]，并據(jù)此擬定合理的治療方案。

青春期少女、無(wú)孕求的育齡期婦女、生育后保健者：治療重在調(diào)經(jīng)，以調(diào)整月經(jīng)周期為目的。

生育期求子嗣者：治療以調(diào)經(jīng)助孕、預(yù)防圍生期并發(fā)癥為目的。

2.2.3 分型論治 綜合分析文獻(xiàn)資料，多囊卵巢綜合征臨床大致可分為四型。

腎虛證：癥見(jiàn)月經(jīng)延后，或停閉不潮，經(jīng)量少，色黯淡質(zhì)稀，或經(jīng)量多淋漓不盡，或婚久不孕，神疲乏力，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，面色晦暗。治宜補(bǔ)腎益氣，調(diào)理沖任，方選歸腎丸、當(dāng)歸地黃飲等。腎陰虛者治宜滋陰補(bǔ)腎，方選左歸丸加減；腎陽(yáng)虛者治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方選右歸丸加減。

氣滯血瘀證：癥見(jiàn)月經(jīng)延后，甚或閉經(jīng)不孕，經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下痛暫減，胸脅脹滿，乳房脹痛，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或澀而有力。治宜行氣活血，化瘀通經(jīng)，方選血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯加減。

痰濕阻滯證：癥見(jiàn)月經(jīng)推后，稀發(fā)，量少，甚則停閉，不孕，帶下量多，色白質(zhì)粘無(wú)臭，形體肥胖，胸悶嘔惡，舌淡胖，苔白膩，脈滑。治宜燥濕健脾，化痰理氣，方用蒼附導(dǎo)痰丸或啟宮丸加減。

肝郁化火證：癥見(jiàn)月經(jīng)或先或后，量或多或少，經(jīng)來(lái)或淋漓不盡，經(jīng)前煩怒，胸乳脹痛，形體消瘦，痤瘡紅赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜疏肝清熱，方選丹梔逍遙散或龍膽瀉肝湯等加減。

2.2.4 分期調(diào)治 中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)具有周期性、節(jié)律性，是腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧規(guī)律性變化的體現(xiàn)。其行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四個(gè)不同時(shí)期具有各自的生理特點(diǎn)。為此，臨證治療多囊卵巢綜合征，常須根據(jù)月經(jīng)周期的變化，而有所宜忌。

周期第1～4天為行經(jīng)期，血海由滿而溢，“重陽(yáng)則開(kāi)”，在陽(yáng)氣的轉(zhuǎn)化下推動(dòng)經(jīng)血的排出，子宮表現(xiàn)為“瀉而不藏”，呈現(xiàn)“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”特征；周期第5～13天為經(jīng)后期，此期血?？仗撝饾u恢復(fù)，子宮“藏而不瀉”，呈現(xiàn)陰長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化。陰長(zhǎng)是指腎水、天癸、陰精、血?dú)獾葷u復(fù)至盛，呈“重陰”狀態(tài)；周期第14～15天為經(jīng)間期，為氤氳之時(shí)，此時(shí)腎之陰精發(fā)展到重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰盛陽(yáng)動(dòng)的轉(zhuǎn)化時(shí)期，正是種子之時(shí)候。周期15～28天為經(jīng)前期，是腎陽(yáng)增長(zhǎng)，陰盛陽(yáng)生，陽(yáng)氣漸趨充旺至“重陽(yáng)”時(shí)期，此時(shí)陰陽(yáng)俱盛，以備種子育胎。若已受孕，精血聚以養(yǎng)胎，月經(jīng)停閉不行；如未受孕，陽(yáng)盛則開(kāi)，去舊生新，血海由滿而溢瀉，月經(jīng)來(lái)潮，又進(jìn)入下一周期。

經(jīng)期血室正開(kāi)，宜和血調(diào)氣，或引血?dú)w經(jīng)，過(guò)寒過(guò)熱、大辛大散之劑宜慎；經(jīng)后血海已泄，陰血偏虛，宜立滋腎養(yǎng)血，充養(yǎng)沖任之法，待陰血漸復(fù)，則在滋陰之中佐以溫陽(yáng)益氣，以促進(jìn)陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化，此期總的原則宜予調(diào)補(bǔ)，勿濫攻；經(jīng)間期陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，宜立陰陽(yáng)雙補(bǔ)法，使陰陽(yáng)氣血俱旺；經(jīng)前期腎陽(yáng)增長(zhǎng)，陽(yáng)氣易于偏盛，肝氣易于郁結(jié)，血海滿盈，陰血易于瘀滯，治當(dāng)補(bǔ)腎助陽(yáng)，行氣疏肝，活血調(diào)經(jīng)為主。此期注意疏導(dǎo)，勿濫補(bǔ)。

對(duì)于無(wú)正常月經(jīng)周期的多囊卵巢綜合征患者，臨床可采用中藥人工周期療法，遵循滋腎養(yǎng)血-活血化瘀-補(bǔ)腎助陽(yáng)-活血化瘀的序貫立法原則。對(duì)于有孕求的患者，治療重點(diǎn)抓住經(jīng)期與經(jīng)后期：經(jīng)期因勢(shì)利導(dǎo)，調(diào)理氣血，疏通胞宮脈絡(luò)；經(jīng)后填精益血，補(bǔ)益肝腎，助卵養(yǎng)巢[3]。

多囊卵巢綜合征的治療可從多方面著手，除方藥外，尚可配合針灸、藥膳[4]，或者中西醫(yī)結(jié)合療法。生活方式干預(yù)為多囊卵巢綜合征患者的一線治療，尤其是對(duì)超重或肥胖的患者[5]。患者應(yīng)該終身注意限制熱量攝入，適量體格鍛煉，改變不良生活習(xí)慣，如熬夜、久坐等，減少精神應(yīng)激，保持樂(lè)觀、積極向上的生活態(tài)度，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

多囊卵巢綜合征已經(jīng)成為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是臨床上公認(rèn)的導(dǎo)致女性無(wú)排卵不孕的主要原因。由于該病病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多端，故治療棘手，療程較長(zhǎng)。但臨床通過(guò)規(guī)范的辨證分型、分類、分期等治療，多能恢復(fù)月經(jīng)周期，并順利孕育。值得注意的是，多囊卵巢綜合征是導(dǎo)致2型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征以及子宮內(nèi)膜癌的重要危險(xiǎn)因素。因此，治療多囊卵巢綜合征不僅是為了解決月經(jīng)失調(diào)和不孕的近期問(wèn)題，更是對(duì)提高婦女的生命質(zhì)量具有重要意義。

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