養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合米氮平治療腦卒中后抑郁伴 失眠的臨床觀察

劉丹　李健　陳薇

〔摘要〕 目的 觀察養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合米氮平治療腦卒中后抑郁伴失眠的效果。方法 選取100例腦卒中后抑郁伴失眠的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各50例。對(duì)照組應(yīng)用米氮平治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療，兩組均治療8周。比較兩組治療前、治療4周、治療8周后患者的抑郁程度[采用漢密頓抑郁量表（HRSD）進(jìn)行評(píng)估]、睡眠質(zhì)量[采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）進(jìn)行評(píng)估]、5-HT和NE水平、副反應(yīng)情況[副反應(yīng)量表（TESS）進(jìn)行評(píng)估]。結(jié)果 兩組治療后的HRSD評(píng)分與PSQI評(píng)分均顯著下降（P<0.05）；觀察組治療4周與8周后的HRSD評(píng)分和PSQI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后兩組血清5-HT和NE水平均顯著升高，且觀察組治療后的血清5-HT與NE水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組TESS評(píng)分與各項(xiàng)副反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合米氮平治療腦卒中后抑郁伴失眠可有效改善患者抑郁與失眠情況，且安全性高，值得推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中；抑郁；失眠；養(yǎng)血清腦顆粒；米氮平

〔中圖分類號(hào)〕R289.5；R255.2 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.024

Effect of Yangxue Qingnao Granules Combined with Mirtazapine in the Treatment of Stroke Depression with Insomnia

LIU Dan， LI Jian， CHEN Wei， CHENG Liang， LIU Shuli， HU Wenjuan， LIU Wenfang*

（Langfang People's Hospital， Langfang， Hebei 065000， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of Yangxue Qingnao granules combined with mirtazapine in the treatment of stroke depression with insomnia. Methods A total of 100 patients with post-stroke depression and insomnia were selected and randomly divided into the observation group and control group with 50 cases in each group. The control group was treated with mirtazapine， the observation group was treated with Yangxue Qingnao granules on the basis of the control group， and the treatment course was for 8 weeks. The depression degree and sleep quality before treatment， after treatment for 4 weeks and 8 weeks were evaluated by the Hamilton rating scale for depression （HRSD） score and Pittsburgh sleep quality index （PSQI）， respectively. The levels of 5-Hydroxytryptamine（5-HT） and norepinephrine（NE） were determined. The incidence of side effects during treatment was measured by Treatment Emergent Symptom Seale （TESS）. Results The HRSD score and PSQI score after treatment decreased significantly in both groups （P<0.05）. After treatment for 4 weeks and 8 weeks， the HRSD and PSQI scores of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. These levels of 5-HT and NE in the observation group after treatment were significantly higher than the control group（P<0.05）. There were no significant difference between the two groups in TESS score and incidence of side effects （P>0.05）. Conclusion The Yangxue Qingnao granules combined with mirtazapine shows obvious effect and high safety in the treatment of stroke depression with insomnia.

〔Keywords〕 stroke； depression； insomnia； Yangxue Qingnao granules； mirtazapine

腦卒中為危害人類健康的重要疾病之一，患者發(fā)病后多伴不同程度認(rèn)知及情緒障礙。卒中后抑郁（post-stroke depression， PSD）為腦卒中后的常見并發(fā)癥，既加重軀體癥狀，也增加患者精神痛苦，二者形成惡性循環(huán)，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。當(dāng)PSD患者出現(xiàn)睡眠障礙時(shí)，抑郁心境會(huì)加重，病情恢復(fù)緩慢[1]。因此，腦卒中患者要想取得良好預(yù)后，需早期積極治療PSD并改善失眠癥狀，為患者病情的恢復(fù)創(chuàng)造條件。目前，PSD發(fā)病機(jī)制尚不確定，多認(rèn)為是多因素作用結(jié)果[2]。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，PSD患者去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)水平大幅下降，可引起一系列癥狀。米氮平為新型抗抑郁劑，目前已在失眠治療中得到應(yīng)用[4]。養(yǎng)血清腦顆粒是具有滋陰補(bǔ)血、平肝潛陽功能的中藥制劑，主要治療心煩易怒、失眠多夢(mèng)等癥狀[5]。本研究以100例卒中后抑郁伴失眠的患者為例，觀察米氮平聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒對(duì)腦卒中后抑郁伴失眠患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月～2017年7月收治的100例腦卒中后抑郁伴失眠患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各50例。觀察組男26例、女24例；年齡40～77歲，平均57.01歲；腦卒中病程4～12個(gè)月，平均7.30個(gè)月；腦卒中類型：缺血性卒中20例、出血性卒中30例。對(duì)照組男28例、女22例；年齡38～75歲，平均56.05歲；腦卒中病程3～11個(gè)月，平均7.04個(gè)月；腦卒中類型：缺血性卒中23例、出血性卒中27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查明確為腦卒中；（2）符合《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中腦卒中后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）漢密爾頓抑郁量表（HRSD）24項(xiàng)測(cè)試評(píng)分>8分；（4）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)測(cè)總分>7分，睡眠質(zhì)量差；（5）研究獲得醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有精神病史、神經(jīng)病史者；（2）既往有腦器質(zhì)性疾病者；（3）入組前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗抑郁藥物與治療失眠藥物者；（4）嚴(yán)重失語、意識(shí)障礙者；（5）合并其他嚴(yán)重性疾病者；（6）對(duì)所用藥物過敏者；（7）未按規(guī)定用藥者。

1.3 治療方法

兩組患者均接受腦卒中常規(guī)治療，包括調(diào)脂、降壓、抗血小板聚集、神經(jīng)康復(fù)治療等。

1.3.1 對(duì)照組 應(yīng)用米氮平（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：15 mg/片）：首次劑量15 mg/d，連服1周后增加至30 mg，晚飯后頓服。連續(xù)治療8周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒（天士力制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，4 g/袋）：4 g/次，3次/d。連續(xù)服用8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 抑郁程度 采用漢密頓抑郁量表（HRSD）[7]對(duì)兩組患者治療前、治療4周與8周的抑郁程度進(jìn)行評(píng)估，共包括24項(xiàng)目，多數(shù)項(xiàng)目為0～4分，少數(shù)項(xiàng)目為0～2分，總評(píng)分越高，抑郁癥狀越明顯，>8分為存在抑郁。

1.4.2 睡眠質(zhì)量 應(yīng)用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[8]對(duì)兩組患者治療前、治療4周與8周的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表共包括7個(gè)維度、18個(gè)條目，總分0～21分，評(píng)分越高睡眠質(zhì)量越差，≥8分即表示存在睡眠障礙。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于治療前、治療4周與8周時(shí)檢測(cè)兩組患者的血清5-HT和NE水平，檢測(cè)方法：空腹采集3 mL靜脈血，離心后低溫保存待測(cè)，采用熒光分光光度法檢測(cè)，采血前3 d忌酒及高脂肪飲食。

1.4.4 副反應(yīng) 治療前后觀察血尿常規(guī)、血生化及心電圖檢查的情況；治療期間應(yīng)用副反應(yīng)量表（TESS）[9]評(píng)估兩組副反應(yīng)發(fā)生情況，常見副反應(yīng)包括惡心、口干、便秘、頭痛、頭暈等，程度分為：無癥狀，0分；可疑或極輕，1分；輕度，2分；中度3分；重度4分。比較兩組的TESS評(píng)分及副反應(yīng)發(fā)生率，TESS評(píng)分取所有副反應(yīng)評(píng)分的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“x±s”表示，多時(shí)點(diǎn)比較采取重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)采取連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后抑郁程度比較

兩組治療前HRSD評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組HRSD評(píng)分均顯著下降（P<0.05）。觀察組治療4周與8周的HRSD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較

兩組治療前PSQI評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組PSQI評(píng)分均顯著下降（P<0.05）。觀察組治療4周與8周的PSQI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后5-HT和NE水平比較

兩組治療前血清5-HT與NE水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組血清5-HT與NE水平均顯著升高（P<0.05）。觀察組治療后5-HT與NE水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療期間副反應(yīng)情況比較

治療期間兩組副反應(yīng)多出現(xiàn)于開始治療的2周內(nèi)，癥狀較輕，予對(duì)癥處理后緩解，用藥未受影響，且治療前后的血、尿常規(guī)及血生化、心電圖檢查未見明顯變化。兩組TESS評(píng)分與各項(xiàng)副反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

近年研究顯示[3]，腦卒中的發(fā)生使神經(jīng)元遭到破壞，使NE、5-HT的分泌減少，導(dǎo)致PSD。據(jù)報(bào)道[10]，PSD患者中失眠發(fā)生率高達(dá)20%～40%，尤其是高齡患者多在卒中后3個(gè)月左右開始出現(xiàn)，失眠不利于PSD患者神經(jīng)功能及日常活動(dòng)功能的恢復(fù)。

選擇性5-HT與NE再攝取抑郁劑、5-HT 拮抗和攝取抑制劑等藥物均可有效治療PSD。米氮平是一種新型抗抑郁型，作用強(qiáng)、起效快[11]，本研究中兩組患者均應(yīng)用米氮平進(jìn)行治療，結(jié)果顯示兩組治療后的HRSD評(píng)分與PSQI評(píng)分均大幅下降，證實(shí)米氮平治療PSD伴失眠患者可有效改善其抑郁程度與睡眠質(zhì)量。米氮平是具有雙重作用的抗抑郁藥，通過阻斷突觸前受體如腎上腺素能受體，促進(jìn)NE 釋放，刺激5-HT細(xì)胞增加5-HT釋放，拮抗α2受體從而抗抑郁。由于NE與5-HT的釋放均較快速，且兩種遞質(zhì)可發(fā)揮協(xié)同作用，故抗抑郁起效較快。目前研究顯示[12]，米氮平效果強(qiáng)，復(fù)發(fā)率低，已經(jīng)成為PSD的常用藥物之一，且其具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可在一定程度上改善患者不良情緒及睡眠質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為[13-14]，臟腑受損、陰陽不合可引起夜寐不安。腦卒中患者的失眠病位在腦，肝腎不足、氣血虧虛為其本，氣積郁結(jié)、氣血瘀阻為其標(biāo)，痰瘀阻竅致大腦失養(yǎng)，可表現(xiàn)為精神恍惚、失眠健忘等。本研究觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒進(jìn)行治療。養(yǎng)血清腦顆粒是一種含有當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃、元胡、珍珠母、夏枯草、決明子、鉤藤、雞血藤、延胡索等中藥材的制劑，有活血通絡(luò)之效， 可改善失眠癥狀。其中當(dāng)歸補(bǔ)血活氣，祛風(fēng)止痛；川芎為走而不守，上行頭頂，活血化瘀，二者皆為君藥。白芍、熟地補(bǔ)血養(yǎng)腎、平肝潛陽為臣藥；同時(shí)當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃組成四物湯，補(bǔ)血和血。珍珠母補(bǔ)血養(yǎng)腎，養(yǎng)血滋陰為臣藥。夏枯草、決明子藥性寒涼，清肝熱、抑陽亢；使藥細(xì)辛可通竅，為佐藥。鉤藤平肝熄風(fēng)；雞血藤、延胡索活血行氣，舒經(jīng)活絡(luò)，為使藥?？v觀全方，共奏補(bǔ)血活血、平肝熄風(fēng)之功，治療血虛肝亢所引起的心煩易怒、失眠多夢(mèng)療效滿意[15]。有現(xiàn)代研究表明[16-17]，養(yǎng)血清腦顆?？山档脱赫吵矶?，改善血流阻滯及障礙，調(diào)整血管內(nèi)皮滲透壓，增強(qiáng)腦部供血，最終改善PSD患者因腦供血不足引起的臨床癥狀。岳冬敏[18]的研究顯示，養(yǎng)血清腦顆粒在腦卒中睡眠障礙患者中的應(yīng)用可有效改善神經(jīng)功能缺損與睡眠質(zhì)量。江棉生等[12]的研究表明，米氮平聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療 PSD 的療效更高，與本研究結(jié)論相符。安全性觀察結(jié)果顯示，兩組TESS評(píng)分相當(dāng)，副反應(yīng)總發(fā)生率也接近，提示養(yǎng)血清腦顆粒的應(yīng)用并未增加藥物副作用，是治療PSD伴失眠的安全、可靠治療方案。本次研究仍有一定缺陷，如觀察周期較短，對(duì)于患者長(zhǎng)期康復(fù)情況未做評(píng)估，同時(shí)樣本量相對(duì)較小，后續(xù)仍需開展大樣本、長(zhǎng)周期的研究以提供更為可靠的依據(jù)。

綜上所述，養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合米氮平治療腦卒中后抑郁伴失眠可有效改善患者抑郁與失眠情況，且安全性高，值得推廣。

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