龔曉英 馬晶晶 虞勛 程姣 鄭曉嫻

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）04-0450-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.04.05

摘 要 目的：實現(xiàn)門診癌痛和慢性疼痛患者的規(guī)范化管理與隨訪。方法：設(shè)計并建立門診癌痛和慢性疼痛患者信息化管理平臺，包括信息錄入、信息查詢、提前配藥提示、檔案統(tǒng)一管理、定期篩選去除多余病歷等版塊，介紹該平臺使用時首診、復(fù)診、隨訪患者開具麻精藥品的流程。比較平臺建立前后檔案管理情況和處方合理性，統(tǒng)計平臺建立后藥師建議采納情況。結(jié)果：信息化管理平臺建立后，患者檔案的完善情況和處方的合理性有了明顯改善。與平臺建立前比較，問題檔案的比例從42.96%降至7.06%（P<0.05）；不合理處方的比例從4.39%降至1.19%（P<0.05）。藥師針對疼痛控制較差的患者和存在不良反應(yīng)的患者共提出建議1 542條，建議采納率為63.62%。結(jié)論：該平臺的建立有效完善了門診癌痛和慢性疼痛患者的檔案管理，提高了處方的合理性，同時也發(fā)揮了藥師在門診疼痛治療中的作用。

關(guān)鍵詞 疼痛；門診患者；麻精藥品；藥學(xué)服務(wù)；信息化

ABSTRACT OBJECTIVE： To complete standardized management and follow-up for the cancer pain and chronic pain patients in outpatient department. METHODS： Information management platform was designed and established for cancer pain and chronic pain patients in outpatient department， including information entry， information inquiry， prompt for drug dispensing in advance， file unified management and regular scanning and removing excess medical records. The procedure of prescribing narcotic drugs for first visiting， subsequent visiting and follow-up patients was introduced. File management and prescription rationality before and after the establishment of information platform were compared. The adoption of pharmacists recommendation after the establishment of information platform were counted. RESULTS： Compared with before the establishment of information platform， the ratio of problematic profiles decreased from 42.96% to 7.06%（P<0.05）； the ratio of irrational prescription decreased from 4.39% to 1.19%（P<0.05）. Pharmacists provided a total of 1 542 recommendations for the patients with poor pain control and ADR. The adoption rate of the pharmaceutical recommendations was 63.62%. CONCLUSIONS： The cancer pain and chronic pain information management platform can manage the outpatients profile effectively and improve the rationality of the prescription. Meanwhile， the pharmacists have played an important role in the pain treatment for outpatients.

KEYWORDS Pain； Outpatients； Narcotic drugs； Pharmaceutical care； Information

麻精藥品（麻醉藥品和第一類精神藥品，下同）屬于特殊管制藥物，《處方管理辦法》對其管理有嚴(yán)格規(guī)定。由于病歷經(jīng)常出現(xiàn)患者資料缺失、書寫遺漏甚至丟失等問題，調(diào)配麻精藥品處方時門診藥師也只能對每張?zhí)幏介_具的劑量進(jìn)行審核，難以考察患者是否屬于提前配藥[1]。隨著我院新院區(qū)的投入使用，部分患者會在兩院區(qū)重復(fù)建立檔案，使得監(jiān)管困難程度增加。癌痛是癌癥患者的常見癥狀之一，超過70%的癌癥患者有不同程度的疼痛發(fā)生，其中一半以上的患者得不到有效治療，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[2-3]。阿片類鎮(zhèn)痛藥物是治療癌痛和慢性疼痛的有效手段，但患者普遍對該類藥物存在顧慮（如害怕成癮、擔(dān)心鎮(zhèn)痛治療會影響醫(yī)師對疾病的判斷等），加之不少醫(yī)師對疼痛的評估也缺乏足夠的認(rèn)識，同時門診藥師缺少癌痛和慢性疼前治療的相關(guān)知識，無法提供專業(yè)的治療建議，導(dǎo)致許多患者疼痛控制效果欠佳[4-5]。因此，為保障麻精藥品的規(guī)范化管理和合理應(yīng)用，我院藥學(xué)部開發(fā)了相應(yīng)的信息化管理平臺，由咨詢室藥師統(tǒng)一負(fù)責(zé)，以期達(dá)到對癌痛和慢性疼痛患者實施規(guī)范化管理和隨訪的目的。

1 設(shè)計與實施

1.1 信息錄入板塊設(shè)計

首診患者需記錄基本信息，包括姓名、年齡、住址和身份證號碼，完成上述信息準(zhǔn)確錄入，可節(jié)約時間、提高效率。疼痛評估和處方信息的錄入采用勾選的方式，只需點擊空白方框就會彈出疼痛性質(zhì)、疼痛評分和藥品名稱等各類選項供咨詢藥師勾選，選擇完畢后會自動填充到空白框中。最后，登記完畢點擊“一鍵打印”按鈕，系統(tǒng)隨即自動排版并生成紙質(zhì)表格，方便患者攜帶和醫(yī)師參考。

1.2 信息查詢板塊設(shè)計

患者復(fù)診時先到藥師咨詢室領(lǐng)取專用病歷本，咨詢藥師在搜索框中輸入其姓名即可出現(xiàn)該患者信息，根據(jù)患者編號快速找到該專用病歷本并交給患者，省去了患者或代辦人需人工記憶的麻煩，縮短了就診時間。若出現(xiàn)姓名相同，系統(tǒng)可顯示所有同一姓名的患者列表，點擊列表查看基本資料和就診信息，對比后即可找到相應(yīng)病歷本。咨詢藥師進(jìn)行隨訪時也可根據(jù)患者姓名迅速定位，患者歷次就診信息都能以列表形式呈現(xiàn)，一目了然，方便咨詢藥師參考并根據(jù)患者治療情況提出個體化建議。

1.3 提前配藥提示板塊設(shè)計

咨詢藥師為患者登記復(fù)診信息時，點擊“添加”按鈕，系統(tǒng)會自動根據(jù)上次配藥時間和用法用量計算理論配藥時間。若患者提前配藥，系統(tǒng)會彈出對話框提醒咨詢藥師提前的天數(shù)，咨詢藥師會對患者的情況進(jìn)行仔細(xì)評估，考察其提前配藥的合理性，有效遏制了非法囤積麻精藥品的現(xiàn)象。

1.4 檔案統(tǒng)一管理板塊設(shè)計

隨著我院新院區(qū)工作逐漸步入正軌，門診麻精藥品的管理也面臨更大的挑戰(zhàn)，通過本信息化管理平臺的監(jiān)控，避免了患者在兩院區(qū)重復(fù)建檔、重復(fù)配藥現(xiàn)象的發(fā)生。患者在兩院區(qū)均可建立專用病歷本，系統(tǒng)通過識別患者身份證號確定其是否已建檔。同一患者在兩院區(qū)使用同一個編號。該信息化管理平臺整合了兩院區(qū)患者檔案，藥師只要在一個院區(qū)登記信息，各院區(qū)均可查看。即使患者更換院區(qū)配藥，系統(tǒng)仍會識別出患者，只要患者提前配藥，系統(tǒng)就會提示，藥師會立即詢問考察。不同院區(qū)的藥師均可以了解患者的治療情況，為其提供藥學(xué)服務(wù)，彌補了兩院區(qū)的運行導(dǎo)致患者信息相對獨立的缺陷。

1.5 篩選去除多余病歷板塊設(shè)計

信息管理平臺具有“過期病歷查找”功能，咨詢藥師在對話框中輸入天數(shù)，即可顯示所有超過理論配藥時間的相應(yīng)天數(shù)后仍未前來配藥的患者列表，咨詢藥師隨后可聯(lián)系患者詢問原因。若確認(rèn)其不再前來配藥，即可將病歷歸檔存放，減少了失效病歷的積壓。此功能也方便咨詢藥師監(jiān)測患者的用藥依從性，若發(fā)現(xiàn)患者在系統(tǒng)登記的用藥時間結(jié)束后還有藥品剩余，說明其并未按醫(yī)囑定時定量服藥，咨詢藥師可以及時加以糾正，提高患者的用藥依從性。

2 運行與使用

2.1 安裝運行環(huán)境

本系統(tǒng)以云服務(wù)器為數(shù)據(jù)存儲和程序運行環(huán)境，硬件配置為中央處理器Intel Core 2.0 GHz，內(nèi)存4 G，硬盤空間80 G，采用瀏覽器/服務(wù)器模式（B/S結(jié)構(gòu)），用戶只需通過瀏覽器輸入相應(yīng)網(wǎng)址即可使用，使用環(huán)境為IE瀏覽器8.0以上版本。

2.2 使用流程

2.2.1 首診患者登記流程 確診為癌痛或慢性疼痛患者首次開具麻精藥品時，需先購買空白病歷本專用于開具麻精藥品，并至藥師咨詢室領(lǐng)取空白疾病診斷證明和知情同意書，將患者身份證或其他身份證明文件復(fù)印留樣，有代辦人的也需將身份證明文件一同復(fù)印留樣。負(fù)責(zé)的咨詢藥師均為專職臨床藥師，熟悉流程并掌握疼痛的治療方法，能規(guī)范地建立患者用藥檔案，并提供專業(yè)的治療建議。咨詢藥師打開信息化管理平臺，進(jìn)行患者信息登記、疼痛評估及用藥史詢問，根據(jù)患者疼痛和不良反應(yīng)發(fā)生情況提出用藥建議并存檔打印。完成以上步驟后患者或代辦人攜帶專用病歷本、空白疾病診斷證明、知情同意書和藥師建議前去就診，供醫(yī)師填寫和參考?；颊呋虼k人就診后再次返回藥師咨詢室，咨詢藥師核對病歷信息、疾病診斷證明和知情同意書，審核處方合理性及其與病歷記錄的一致性，若存在問題及時聯(lián)系醫(yī)師進(jìn)行修改，符合病歷信息完整、處方合理及病歷記錄與處方一致的要求后，將以上資料連同身份證復(fù)印件編號歸檔，并在信息化管理平臺上記錄處方信息，對患者或代辦人進(jìn)行用藥教育，最后在處方上蓋章確認(rèn)，患者或代辦人攜帶處方至收費處繳費，門診藥房取藥。首診患者登記流程見圖1。

2.2.2 復(fù)診患者登記流程 復(fù)診患者或代辦人前來購買麻精藥品時，先到藥師咨詢室領(lǐng)取專用病歷本，咨詢藥師登錄信息化管理平臺記錄復(fù)診時間和患者疼痛評估信息，根據(jù)患者疼痛和不良反應(yīng)發(fā)生情況提出用藥建議并存檔打印?；颊呋虼k人攜專用病歷本和藥師建議前去就診，就診完畢后返回藥師咨詢室，歸還專用病歷本，咨詢藥師審核通過后在信息化管理平臺上記錄此次處方信息，對患者或代辦人進(jìn)行用藥教育，最后在處方上蓋章確認(rèn)，患者或代辦人攜帶處方至收費處繳費，門診藥房取藥。復(fù)診患者登記流程見圖1。

2.2.3 隨訪患者登記流程 咨詢藥師首先登錄信息化管理平臺，根據(jù)患者列表查看疼痛控制欠佳或不良反應(yīng)明顯的患者，根據(jù)患者登記的聯(lián)系方式進(jìn)行回訪。咨詢藥師詢問患者近況，在平臺上逐一記錄其疼痛情況、不良反應(yīng)和備注，針對性地提出治療建議，并進(jìn)行用藥教育，隨訪結(jié)束后保存信息。

3 信息化平臺實踐效果

本研究對實施信息化管理平臺前后檔案管理情況、處方合理性以及實施后藥師建議和采納情況進(jìn)行了比較與分析。應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1 檔案管理情況

自2015年9月投入使用以來，截止到2017年1月，信息化管理平臺已為453例患者建立了檔案（包括癌痛患者檔案449份和慢性疼痛患者檔案4份，每份檔案對應(yīng)1例患者）。

筆者整理了2014年3月-2015年8月建立信息化管理平臺前的患者檔案412份。結(jié)果顯示，與平臺建立前比較，信息化管理平臺建立后患者資料缺失（身份信息、知情同意書、診斷證明）、醫(yī)師病歷填寫缺失、處方信息與病歷記錄不符、基本信息缺失、病歷丟失、重復(fù)建檔和問題檔案總數(shù)的比例均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1（由于每份檔案中可能存在多種問題，故問題檔案總數(shù)小于各項總和）。

3.2 處方合理性

患者就醫(yī)結(jié)束返回藥師咨詢室后，咨詢藥師會對處方前記、藥品名稱和用法用量等內(nèi)容進(jìn)行審核，若有問題會要求醫(yī)師進(jìn)行修改。筆者比較了2014年3月-2015年8月的2 097張?zhí)幏胶?015年9月-2017年1月的2 351張?zhí)幏剑?處方均對應(yīng)同時段門診患者。結(jié)果顯示，與平臺建立前比較，信息化管理平臺建立后處方前記內(nèi)容缺項、診斷書寫不適宜、藥品名稱不適宜、遴選藥物不適宜、簽名蓋章不規(guī)范和不合理處方總數(shù)的比例均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；用法用量不適宜的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表2（由于每張?zhí)幏娇赡艽嬖诙喾N不規(guī)范問題，故不合理處方總數(shù)小于各項總和）。

3.3 藥師建議采納情況

信息化管理平臺建立前，由醫(yī)院服務(wù)臺人員負(fù)責(zé)建檔和病歷保管工作，缺少藥師咨詢的步驟。平臺建立后，藥師主要向中、重度疼痛和發(fā)生不良反應(yīng)的患者提出建議。在已建檔的453例患者中，藥師對407例患者提出了治療建議，包括250例疼痛控制欠佳的患者和384例發(fā)生不良反應(yīng)的患者，建議采納率為63.62%。其中，疼痛控制方面的建議有735條，醫(yī)師采納278條，采納率為37.82%，內(nèi)容包括對于能口服的患者宜首選口服藥物，不建議以透皮貼劑作為起始治療[6]；各類藥物劑量的換算；宜使用速效嗎啡制劑控制患者爆發(fā)痛，進(jìn)而以緩釋片滴定尋找其合適的劑量；對于疼痛性質(zhì)異常的患者建議輔助使用普瑞巴林或加巴噴丁等[7]。不良反應(yīng)處理方面的建議有807條，醫(yī)師采納703條，采納率為87.11%，內(nèi)容包括對于疼痛控制良好但不良反應(yīng)難以耐受的患者可以適當(dāng)減量或更換藥物；宜首選滲透性瀉藥（如乳果糖和聚乙二醇）治療便秘，次選刺激性瀉藥（如比沙可啶）[8]；使用甲氧氯普胺或氟哌啶醇緩解惡心嘔吐的反應(yīng)，謹(jǐn)慎使用5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑[7]；物理方法治療無效的尿潴留可口服哌唑嗪或注射卡巴膽堿等[9]，詳見表3。

4 討論

4.1 信息化助力患者檔案管理，門診咨詢?nèi)娣?wù)患者

以往門診麻精藥品管理存在諸多問題，主要體現(xiàn)在提前配藥難以監(jiān)控、病歷資料保管不全、檔案重復(fù)建立不易識別等[10]。計算機網(wǎng)絡(luò)的使用有效地解決了這些問題。系統(tǒng)根據(jù)身份證號碼自動識別患者，患者檔案一旦建立，我院不同院區(qū)均可識別?；ヂ?lián)網(wǎng)實現(xiàn)了患者檔案的整合，徹底杜絕了不法分子利用我院院區(qū)之間患者就診信息不共享的漏洞非法購買麻精藥品的現(xiàn)象。門診患者疼痛控制不滿意，主要原因為門診缺少疼痛評估、以經(jīng)驗性用藥為主、患者不知如何匯報疼痛情況、醫(yī)患缺少有效溝通等[11-12]。醫(yī)師門診量大，留給每位患者的時間有限，難以做到對疼痛患者的仔細(xì)詢問與評估。信息化管理平臺建立后，系統(tǒng)將患者歷次就診信息按時間排列，方便藥師查看疼痛變化情況。藥師為患者登記信息的過程中，可詳細(xì)詢問其基本情況，結(jié)合就診和隨訪歷史提出治療建議，并供醫(yī)師參考，為醫(yī)患的高效溝通搭建了橋梁。

4.2 檔案和處方規(guī)范性大幅提升，不足之處仍需改進(jìn)

平臺建立前，患者檔案由門診部統(tǒng)一管理，管理人員為非醫(yī)務(wù)工作者，缺乏對麻精藥品危害性的認(rèn)識，也不了解相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致患者檔案經(jīng)常出現(xiàn)資料缺失、病歷丟失等問題；此外，門診藥師工作量大，難免有所疏漏，加之部分藥師缺乏麻精藥品相關(guān)知識，不易發(fā)現(xiàn)處方問題。信息化管理平臺建立后，麻精藥品處方由咨詢藥師進(jìn)一步審核，患者資料的完善性和處方的合理性得到了很大程度地提高。然而部分問題仍未徹底解決，如用法用量不適宜的發(fā)生率雖然有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；醫(yī)師病歷填寫缺失的現(xiàn)象時有發(fā)生，藥師也未及時審查。上述問題80%以上發(fā)生在周末由門診藥師接手管理的時段。因此，徹底完善患者檔案建立和規(guī)范處方開具，加強門診藥師交接班制度培訓(xùn)是必不可少的。咨詢藥師需要對門診藥師進(jìn)行檔案建立相關(guān)流程的培訓(xùn)，并強化《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)年輕藥師的專業(yè)知識和職業(yè)素養(yǎng)，不僅僅要“發(fā)對藥”，也要“發(fā)好藥”；門診藥房應(yīng)建立周末專人負(fù)責(zé)制，在接管時間內(nèi)指定專人負(fù)責(zé)檔案建立和處方審核工作，并在咨詢藥師接班時交代注意事項，做到責(zé)任到人，進(jìn)一步提高相關(guān)法律法規(guī)的落實程度。

4.3 加強醫(yī)藥合作，促進(jìn)合理用藥

雖然本平臺的使用在麻精藥品管理和疼痛患者的治療過程中取得了一定成效，但在實施過程中仍遇到一些問題，如醫(yī)師對藥師疼痛控制相關(guān)建議的采納率較低（僅37.82%），而不良反應(yīng)處理相關(guān)建議的采納率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者。根據(jù)醫(yī)師的反饋主要是以下原因：醫(yī)師對使用速效嗎啡制劑控制爆發(fā)痛的意識不強，主要關(guān)注點在原發(fā)疾病、緩釋藥物種類和不良反應(yīng)等方面；醫(yī)師認(rèn)為滴定流程比較麻煩，偏向經(jīng)驗性增加緩釋片劑量；對使用抗抑郁和抗驚厥藥物輔助治療神經(jīng)病理性疼痛的相關(guān)方案不熟悉，故對使用該類藥物有所顧忌；患者不愿意增加藥物劑量或品種，導(dǎo)致醫(yī)師難以調(diào)整藥物方案。目前，我院多數(shù)科室的醫(yī)師均具有麻精藥品處方權(quán)，雖然方便了患者，但由于各科室醫(yī)師治療側(cè)重點的不同，非腫瘤?？瓶剖业奶弁匆?guī)范化治療工作存在欠缺[13]，導(dǎo)致了門診疼痛治療水平參差不齊。筆者發(fā)現(xiàn)，我院疼痛科和腫瘤科對疼痛的治療較為熟悉，建議采納情況較好，而外科醫(yī)師在疼痛治療和不良反應(yīng)處理方面相對都不太理想。臨床藥師需要與薄弱科室加強溝通宣傳，使醫(yī)師更加熟知疼痛治療原則，提高醫(yī)療水平。此外，在與患者的交流中，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者擔(dān)憂阿片類藥物會導(dǎo)致成癮，不愿遵醫(yī)囑服藥。而實際上治療性使用阿片類藥物與成癮性并無關(guān)聯(lián)，相反長期忍痛的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物本身的不良反應(yīng)[14-15]。雖然藥師已經(jīng)通過用藥教育和隨訪等形式打消了大部分患者的顧慮，但仍有小部分患者心存疑慮，即使醫(yī)師采納了建議，這部分患者的用藥依從性依然不佳。臨床藥師應(yīng)聯(lián)合醫(yī)師，共同糾正患者錯誤觀念，減少其無謂的恐慌，提高用藥依從性。

4.4 打破常規(guī)管理，開拓新型模式

門診麻精藥品的管理一直是困擾藥學(xué)部的難題，既要避免藥品濫用，又要保證臨床治療性應(yīng)用。為此，某些醫(yī)療機構(gòu)也作出了眾多嘗試。有文獻(xiàn)報道，某院精神科門診對一類精神藥品進(jìn)行流程優(yōu)化管理的嘗試，該院將患者建檔的任務(wù)交由門診護師，先就診，后建檔，建檔后首診患者領(lǐng)取專用卡片還需返回診室由醫(yī)師填寫處方信息，但增加了患者來回診室次數(shù)和等候時間[1]；同時，由于專業(yè)限制，護師僅僅在數(shù)據(jù)庫中簡單填寫患者基本信息和處方內(nèi)容，無法提供詳細(xì)問診和治療建議，數(shù)據(jù)庫也缺乏資源共享的特性[12]；此外，病歷本和專用卡片交由患者自行保管也增加了遺忘、丟失甚至修改的風(fēng)險。另有文獻(xiàn)報道，以PDCA管理循環(huán)方式提升了某院門診麻精藥品處方質(zhì)量，盡管通過崗前培訓(xùn)、持續(xù)反饋等措施提高了處方合理性，但干預(yù)措施均在患者繳費后進(jìn)行，處方退回后患者需執(zhí)行一系列措施（如退費、請醫(yī)師重新開具處方等），門診藥房則增加了取消計費的操作，給患者和門診藥房造成了就診和工作負(fù)擔(dān)[16]。而我院處方由咨詢藥師在患者繳費前進(jìn)行審核，若有問題患者只需返回醫(yī)師處修改處方即可，減輕了患者的不滿情緒。由此可見，我院的此種管理方式在信息系統(tǒng)、藥學(xué)服務(wù)、人性化方面都具有較顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，我院門診癌痛和慢性疼痛患者信息化管理平臺完善了患者檔案的管理方式，增加了患者對門診管理的信任感。藥師登記、問診和建議制訂等措施方便了醫(yī)師針對性地提取治療相關(guān)的主訴信息，改善了醫(yī)患溝通效率，提高了藥師門診疼痛治療的參與度；處方審核進(jìn)一步規(guī)范了門診麻精藥品的使用，此方式具有一定參考價值。但目前本管理平臺最大的缺陷在于藥師建議采納率不甚理想，門診藥師培訓(xùn)和交接還存在疏漏，上述問題可以通過加強臨床藥師對薄弱科室的宣傳教育、門診藥師對相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和完善交接班制度予以解決。

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（收稿日期：2017-04-02 修回日期：2017-09-11）

（編輯：張 靜）