連博 羅丹 呂小琴 王曉鵬 瞿沉塵 盧幼然 趙京霞 郭玉紅 劉清泉

摘要 目的：觀察2017年冬季北京單中心乙型流感病例的中醫(yī)病證特征。方法：采用橫斷面調(diào)查方法回顧2017年11、12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院68例乙型流感病例，通過分析其流行病學(xué)、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，總結(jié)北京地區(qū)2017年冬季乙型流感病例的中醫(yī)病證特征。結(jié)果：臨床表現(xiàn)：68例乙型流感病例起病即發(fā)熱（100%），Tmax（38.6±0.43）℃，發(fā)熱持續(xù)不退，惡寒、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛、頭痛等癥狀明顯，中醫(yī)證候以表寒里熱證（39.7%）為主，其次風(fēng)熱證（14.7%）。流行病學(xué)：68例乙型流感病例人群年齡（39.5±15.9）歲，男女比例0.54∶1，有基礎(chǔ)病者（0.8%），就診前用藥者（54.4%）；未接種流感疫苗者（100%），接觸流感樣患者（48.5%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙型流感病毒病毒株為Yamagata系，中性粒細(xì)胞百分比不高，余未見異常。結(jié)論：2017年冬季北京單中心68例乙型流感病例屬中醫(yī)學(xué)“時(shí)行感冒”范疇，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱惡寒、咳嗽，咽痛，肌肉酸痛，頭痛的表寒里熱證為特征。

關(guān)鍵詞 乙型流感；中醫(yī)病證；時(shí)行感冒；流行病學(xué)；北京；中醫(yī)藥防治；冬季流感；橫斷面調(diào)查

Abstract Objective：To observe the cases of TCM syndrome characteristics of single center influenza B in Beijing in the winter of 2017.Methods：A total of 68 cases of influenza B in Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University from January to December in 2017 were retrospectively analyzed by cross-sectional survey.The epidemiology，clinical symptoms and laboratory features of 68 cases of influenza B were retrospectively analyzed，which summarized the symptoms of influenza B of TCM syndromes in winter of 2017.Results：The clinical manifestations of 68 cases of influenza B were fever onset （100%），Tmax （38.6±0.43） ℃，and the fever persisted，with the aversion to cold，cough，sore throat，muscle soreness，headache and other symptoms appeared significantly.Syndrome was based on cold in the Exterior and Heat in the Interior （39.7%），followed by external wind-heat syndrome （14.7%）.Epidemiology：68 cases of influenza B were （39.5±15.9） years old，male female ratio was 0.54∶1，with basic disease （0.8%），the rate of drug users before treatment （54.4 %），patients without vaccinating against influenza （100%），patients with flu-like illness （48.5%）.Laboratory tests：Type B influenza virus strain was Yamagata series，the percentage of neutrophils was not high，and no abnormal situation was seen.Conclusion：68 cases of type B influenza in Beijing single center in winter of 2017 were classified as “Epidemic colds” in TCM.And the clinical manifestations were characterized by cold-heat syndrome of fever，aversion to cold，cough，sore throat，muscle ache and headache.

Key Words Influenza B； TCM syndromes； Epidemic cold； Epidemiology； Beijing； TCM prevention and treatment； Winter influenza； Cross-sectional study

中圖分類號(hào)：R254；R373.1+3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.008

流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道疾病，具有突然爆發(fā)、迅速擴(kuò)散、傳染性強(qiáng)的流行病學(xué)特點(diǎn)，流感病毒根據(jù)其核蛋白及基質(zhì)蛋白的特性不同，分為甲、乙、丙3型。2009年甲型H1N1流感全球大流行，此后我國(guó)北方地區(qū)冬春季節(jié)至少出現(xiàn)1次流感流行高峰，造成公眾健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的重大損失。北京地處中國(guó)華北地區(qū)，是世界一線城市，人口密集，且流動(dòng)性大，冬春季節(jié)氣候寒冷、干燥，這樣的人口構(gòu)成特點(diǎn)及氣候特點(diǎn)，容易造成流感的擴(kuò)散[1]。目前乙型流感無明確特效藥物，中醫(yī)藥在防治流感方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究基于北京地區(qū)冬季乙型流感病例的中醫(yī)病證特征觀察，探討北京地區(qū)乙型流感病證規(guī)律，以發(fā)揮中醫(yī)藥防治乙型流感的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年11月2日至12月20日于首都醫(yī)科大學(xué)朝陽醫(yī)院發(fā)熱門診就診的流感樣患者病例，病例資料包括年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、流感疫苗接種史、接觸史、既往史、首發(fā)癥狀、就診癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及咽拭子等，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行聚合酶鏈（RT-PCR）法檢測(cè)流感病毒分型。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 符合《流感樣病例暴發(fā)疫情報(bào)告及調(diào)查處置指南（試行）》[2]中流感樣病例的定義，即發(fā)熱（腋下體溫≥38 ℃），伴咳嗽或咽痛。

1.2.2 中醫(yī)辨證 參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[3]中感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，分為風(fēng)寒束表證、風(fēng)熱犯表證、表寒內(nèi)熱證、邪熱郁肺證。1）風(fēng)寒束表證：惡寒重，伴或不伴發(fā)熱，無汗，口不渴，全身疼痛，或鼻塞流清涕，咽癢，咳嗽痰稀或干咳無痰，舌淡紅，苔薄白，脈浮或浮緊。本研究以惡寒重，發(fā)熱，頭痛或身痛，鼻塞或流清涕，無咽痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮或浮緊為判斷標(biāo)準(zhǔn)。2）風(fēng)熱犯表證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，汗泄不暢，口渴，或有咽痛，輕咳少痰，舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。本研究以發(fā)熱，惡寒輕，口渴或咽痛或咳嗽，無身痛，舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。3）表寒里熱證：發(fā)熱或發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重惡寒輕，咽痛，頭重，頭痛，口渴，咳嗽，咳痰，痰或黃或白或黃白相間，肌肉酸痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。本研究以發(fā)熱惡寒，頭痛或身痛，兼見咳嗽或咽痛或尿黃或便干為判斷標(biāo)準(zhǔn)。4）邪熱郁肺證：高熱，咳嗽，咯痰，痰黃痰黏，口渴喜飲，咽痛，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。本研究以發(fā)熱，不惡寒，咳嗽，痰黃或口渴喜飲或咽痛為判斷標(biāo)準(zhǔn)。5）其他證候：不能歸入1）～4）條證候中任一證候者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有明確實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)可以解釋發(fā)熱原因者，非呼吸系統(tǒng)感染性疾病所致發(fā)熱者[5]，聚合酶連法檢測(cè)不屬于乙型流感者。

1.5 研究方法

1.5.1 標(biāo)本采集與檢測(cè) 1）咽拭子標(biāo)本采集方法：a.檢查者用壓舌板輔助，將2個(gè)咽拭子越過舌根，到達(dá)咽喉壁，同時(shí)采雙側(cè)咽峽部標(biāo)本反復(fù)涂抹數(shù)次，取出時(shí)避免接觸口腔黏膜等處；b.將采集標(biāo)本后的咽拭子放入病毒采樣管-20 ℃保存，于1周內(nèi)送檢。送檢過程用冰排保證冷藏。2）病原鑒定方法：由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。應(yīng)用流感通用型試劑盒采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）方法篩選乙型流感陽性者，乙流陽性者繼用流感亞型試劑盒區(qū)分亞型。

1.5.2 病例信息采集 記錄患者一般資料，回顧患者的流感疫苗接種史、接觸史、既往史、發(fā)病時(shí)間、首發(fā)癥狀，觀察并記錄患者就診時(shí)癥狀、體征、舌脈特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，采用橫斷面研究的群體調(diào)查方法觀察流行性感冒的臨床特征。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)自擬《北京地區(qū)流感病證特征監(jiān)測(cè)流感樣病例調(diào)查表》逐一輸入患者資料，應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)分析 本次研究共收集358例流感樣病例，甲型及乙型共165例，陽性率46.0%。乙型流感68例，占41.2%，病毒株均為Yamagata系，其中男24例，女44例，男女比例為0.54∶1；年齡15～79歲，平均（39.5±15.9）；有基礎(chǔ)病者6例；就診前用藥者37例（54.4%）；接種流感疫苗者0例，接觸流感樣患者33例（48.5%）。

2.2 臨床初起癥狀 68例患者，初起即發(fā)熱，占100%，Tmax（38.6±0.43）℃，其中高熱39 ℃以上18例，并見惡寒，占60.2%，但少有寒戰(zhàn)，以咳嗽、咽痛、流涕、頭痛、肌肉酸痛、乏力等癥狀多見。鼻塞、噴嚏、口渴等癥狀所占比例均少。見表1。

2.3 臨床就診癥狀 68例患者就診癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛及乏力。部分病例見口干口渴、鼻塞、噴嚏、咽干咽癢、氣短等呼吸道癥狀。少部分病例見惡心、嘔吐、納差、腹痛、便秘等消化道癥狀。見表2。

2.4 舌苔脈象比例 68例患者舌質(zhì)以舌紅、舌暗紅多見，共占82%以上；舌苔以苔白、苔膩多見；脈象以浮數(shù)脈多見。見表3。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 68例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板未見明顯異常，中性粒細(xì)胞百分比不高。見表4。

2.6 68例乙型流感病例中醫(yī)證候分布 結(jié)合68例乙型流感病例首發(fā)癥狀、就診癥狀及舌脈，患者首先出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒（60%），咳嗽、咽痛，隨疾病傳變，熱象逐漸明顯，頭痛肌肉酸痛并見咳嗽咽痛，口渴等外寒內(nèi)熱表現(xiàn)逐漸增多，并且舌脈以舌紅、舌暗紅級(jí)浮數(shù)脈多見。北京地區(qū)2017年冬季乙型流感最常見的證型是表寒里熱型（39.7%），其次是風(fēng)熱證（14.7%），單純的風(fēng)寒證少見。見表5、6。

3 討論

乙型流感每年都在全球范圍內(nèi)造成健康問題，約占全球流行病三分之一的負(fù)擔(dān)[6]，盡管歸因于乙型流感住院和死亡的速率比甲型流感亞型（H3N2）少，但比甲型流感病毒在非流行季節(jié)（H1N1）亞型的致病性強(qiáng)，對(duì)兒童的致病性更加嚴(yán)重，且容易出現(xiàn)重癥[7-8]。自二十世紀(jì)七十年代以來，乙型流感病毒已經(jīng)分化為2種抗原性不同的譜系[9]，可分為Victoria和Yamagata兩大譜系?，F(xiàn)代病毒學(xué)、臨床流行病學(xué)的發(fā)展，以及西醫(yī)對(duì)病原的認(rèn)識(shí)，對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)流感的病邪性質(zhì)、傳變規(guī)律以及治法具有重要意義[10]。

本研究進(jìn)行的流感病例監(jiān)測(cè)病原學(xué)分型為乙型流感病毒Yamagata株。本此研究中發(fā)現(xiàn)乙型流感在女性多發(fā)，青壯年易感。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)68例乙型流感患者未接種流感疫苗，并且33例患者有流行病學(xué)接觸史，本次研究患者主要以青壯年為主，而在方任飛等[11]研究中，北京市老年人對(duì)于流感知識(shí)尚可，而對(duì)流感疫苗認(rèn)識(shí)較差，黃婷等[12]調(diào)查城市兒童家庭流感疫苗情況顯示對(duì)疫苗認(rèn)識(shí)和信任不足，說明公眾對(duì)接種流感疫苗及流行性病學(xué)防護(hù)的知識(shí)相對(duì)欠缺。分析68例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查可見患者在發(fā)病3 d內(nèi)，未合并細(xì)菌感染，表現(xiàn)為病毒感染。

乙型流行性感冒為西醫(yī)病名，而對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名應(yīng)屬“時(shí)行感冒”。時(shí)行感冒在中醫(yī)古籍中有所記載，在《素問·刺法論》中記載：“五疫之至，皆相染易.無問大小，病狀相似”。體現(xiàn)出時(shí)行感冒的傳染性、致病性及癥狀相似性。此后在《諸病源候論·時(shí)氣候》中記載：“時(shí)行病者，是春時(shí)應(yīng)暖而反寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反冷，秋時(shí)應(yīng)涼而反熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反溫，非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，病無長(zhǎng)少，率相似者，此則時(shí)行之氣也”。以及在《雜病源流犀燭·感冒源流》中有更加詳細(xì)的記載：“感冒，肺病也……風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必歸于肺，其癥或頭疼、身熱，輕則否，鼻必塞，兼流清涕，必惡風(fēng)、惡寒，或聲重，或聲啞，甚者痰壅氣喘，合口不開，咳嗽、咽干、自汗、脈浮而緩，此外感也”。查閱中醫(yī)古籍發(fā)現(xiàn)時(shí)行感冒與乙型流感在致病、傳染性及癥狀上相似，在對(duì)乙型流感的辨證論治中，可以參考時(shí)行感冒。

本次研究對(duì)流感病原學(xué)進(jìn)行檢測(cè)，明確診斷為乙型流感病例，回顧患者疾病初起癥狀，以發(fā)熱為主（100%），但表現(xiàn)為高熱39 ℃以上較少，兼見惡寒（60.2%），主要癥狀為咳嗽（70.5%）、咽痛、肌肉酸痛、流清涕為主，既有寒戰(zhàn)、噴嚏、項(xiàng)緊等風(fēng)寒證表現(xiàn)，也有高熱、口渴、咽痛等風(fēng)熱證表現(xiàn)，考慮不同年齡、性別及體質(zhì)上的差異，導(dǎo)致了初起癥狀有所差異。對(duì)68例乙型流感就診癥狀進(jìn)行歸納分析，結(jié)合時(shí)行感冒證型，提煉出了4個(gè)最基本證型：風(fēng)寒束表證、風(fēng)熱犯肺證、表寒里熱證、邪熱郁肺證。從結(jié)果分析68乙流患者以表寒里熱證（39.7%）最為常見，以發(fā)熱惡寒，頭痛或身痛，咳嗽、咽痛為主要癥狀。比較患者初期癥狀，咳嗽咽痛、流清涕所占比例明顯增加，口渴、乏力也有所增加，可見患者在表寒未解的情況下，里熱逐漸凸顯，在舌脈表現(xiàn)上也與之相符，以舌紅、暗紅，苔白、膩，脈浮數(shù)為主。本次研究在癥狀上與王融冰等[13]研究流感病例主要癥狀表現(xiàn)一致，也與王玉光等[14]研究流感樣病例以外寒內(nèi)熱證為主結(jié)果相似。在乙型流感預(yù)防上，可參考本次研究，對(duì)公眾進(jìn)行早期干預(yù)，如選配對(duì)癥中藥做成代茶飲以預(yù)防。在治療上，目前已有研究顯示中醫(yī)方案治療流行性感冒輕癥的療效與奧司他韋相當(dāng)，在退熱及緩解呼吸道癥狀方面有一定優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格低廉、易于獲取，可在乙型流感的治療中加入清熱解毒透表之品，以防止內(nèi)熱加重。

本次研究分析歸納中發(fā)現(xiàn)乙型流感不能完全歸類于時(shí)行感冒的4個(gè)最基本證型，少部分病例還表現(xiàn)出胃腸道癥狀，在后續(xù)研究中可將傷寒及溫病的辨病辨證思想加入其中，結(jié)合時(shí)令、運(yùn)氣、體質(zhì)等因素，以進(jìn)一步完善乙型流感的中醫(yī)病證分析，以更好的指導(dǎo)治療。本研究通過分析北京單中心68例乙型流感病例的病證特征，對(duì)于指導(dǎo)中醫(yī)藥防治乙型流感有一定指導(dǎo)意義，但病例樣本量小，并且未涉及大部分兒童患者，其具體證候分布規(guī)律有待進(jìn)一步總結(jié)。

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