毛以林教授辨治心系疾病經(jīng)驗與特色

湛韜 毛以林

〔摘要〕 毛以林教授臨證30余年，學驗俱豐，尤其擅長于心系疾病的辨治。毛教授辨治心系疾病的經(jīng)驗與特色主要包括：重視升補宗氣、強調(diào)宗氣-中氣-腎氣的協(xié)同作用、調(diào)補陰陽須謹守病機、重視經(jīng)絡辨證、利濕須重視氣機。另外，亦強調(diào)中西醫(yī)應各發(fā)揮所長，在辨證的基礎(chǔ)上運用中醫(yī)現(xiàn)代研究成果，臨床上做到審證求因，知常達變。

〔關(guān)鍵詞〕 心系疾病;宗氣;陰陽;經(jīng)絡辨證;氣機;毛以林

〔中圖分類號〕R256.2? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.016

毛以林教授是湖南省著名中醫(yī)，14歲問道岐黃，熟讀經(jīng)典及各家學說，曾遍訪名師，跟師于朱良春、張學文、熊繼柏等中醫(yī)大家，今已臨證30余年，誠可謂學驗俱豐。毛老師善取各家所長，勤于思考，臨證發(fā)揮自成一系，尤其擅長心力衰竭、心律失常、肺心病、冠心病等心系疾病的辨治，今對其治療此類疾病的經(jīng)驗進行闡述，與同道交流。

1 重視升補宗氣

毛老師從張錫純關(guān)于“大氣下陷”的觀點中得到啟發(fā)，將該理論靈活運用于治療心悸、心律失常和心力衰竭。在《醫(yī)學衷中參西錄》中，大氣即宗氣，胸中宗氣居于上位，為諸氣之綱領(lǐng)，故名之為大氣?！按髿庀孪荨崩碚撌菑堝a純基于《靈樞·邪客》中有關(guān)宗氣“貫心脈以行呼吸”的論述，并對喻嘉言《醫(yī)門法律》中關(guān)于“胸中大氣”的論述加以發(fā)揮而來[1-2]，毛老師則認為張氏“大氣下陷”的理論亦得到李東垣補中益氣湯的啟發(fā)。張氏認為肺之闔辟依賴胸中大氣，因此才能司人之呼吸?！夺t(yī)學衷中參西錄·升陷湯》中指出：“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣?！?/p>

毛老師認為，心系疾病之虛證多有大氣下陷，故常表現(xiàn)為精神不振、心悸、短氣或呼吸不暢等癥，不可誤認為氣逆而妄予降氣之品，也不宜純予人參、山藥、茯苓、甘草等補益中焦，而應以黃芪為主，少佐升麻、柴胡、桔梗增加上行之力，直入上焦心肺，方能取得良效。甚至對于心衰急性發(fā)作期之危重癥，宗氣大瀉亦是其重要病機，常須在辨證基礎(chǔ)上峻補宗氣?；谝陨险J識，毛老師將升補宗氣之法運用于心悸、心律失常、心力衰竭甚至阿-斯綜合征的治療，認為升補宗氣是不棄之法，屢屢獲得佳效，臨床驗案不勝枚舉[3-4]，其辨證要點包括氣短不足以息、動則氣短加重、心悸、心中恐懼、脈虛無力，甚至心博欲停，此是他治療心系疾病的一大特點[5]。

2 強調(diào)宗氣-中氣-腎氣的協(xié)同作用

毛老師雖強調(diào)升補宗氣在治療心系疾病中的主導地位，但亦強調(diào)中氣與下焦腎氣的協(xié)同作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中說“脾氣散精，上歸于肺”，李東垣《脾胃論》中云“脾胃一虛，肺氣先絕”，《素問·五臟生成篇》云“心之舍脈也，其榮色也，其主腎也”，《醫(yī)學衷中參西錄》中亦指出“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”，又有“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也，人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之”。以上說明宗氣、中氣、元氣均屬于一身周流之氣，只是在主要聚集部位和所主的功能上區(qū)別，常常一損俱損。對于心衰患者，在運用升陷湯升補宗氣的基礎(chǔ)上往往加入人參、茯苓、甘草等補益中氣，去掉原方中的知母以免苦寒傷陽;對于伴有心源性水腫的患者，毛老師依據(jù)《丹溪心法》中“水腫因脾虛不能制水”的觀點，在溫補腎陽基礎(chǔ)上亦重視健中州、滲水濕;對于心衰危重者，更是強調(diào)牢牢守住患者的宗氣、中氣和腎氣，其中尤重顧護胃氣，常告誡學生“存一分胃氣，便有一分生機”。

毛老師依據(jù)腎足少陰之脈“其支者，從肺出絡心，注胸中”的走行特點，認為“心氣根于腎”，故心系疾病患者多有腎陽不足，常伴有面色黧黑、四肢不溫、小便不利、下肢浮腫等，對于有此類表現(xiàn)者溫補腎陽亦必不可少，方可稱為標本兼顧，故常合用真武湯、參附湯及巴戟天、仙茅、淫羊藿等品;對于心源性水腫者，依據(jù)《景岳全書》中關(guān)于治水腫“溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然”的觀點，更是強調(diào)陽虛水腫應以溫腎化氣為大法，佐入健脾宣肺之品。

3 調(diào)補陰陽須謹守病機，不宜偏頗

毛老師常說中醫(yī)治病之精妙在于調(diào)整陰陽，恢復人體之內(nèi)穩(wěn)態(tài)，因此補陰補陽均應以平為期，方可謂治病必求于本。他在專著《步入中醫(yī)之門3·火神派熱潮之冷思考》中對濫用溫補進行了批評，認為中醫(yī)治病不應固執(zhí)一法，而應堅守“辨證論治”之準則。謹守病機同樣是辨治心系疾病的基本原則，毛老師強調(diào)四逆輩方劑適用于陰寒內(nèi)盛、少陰陽衰之急證，而張景岳“陰中求陽”法則適用于陽虛久損[6]。對于緩慢型心律失常患者，多見心陽不足證，常用溫陽益氣通脈法治療，附子、肉桂、細辛等當用則用;對于心陰不足者，則常用炙甘草湯、生脈散及熟地黃、西洋參、天花粉、沙參等養(yǎng)陰之品。

再如肺心病患者在心腎陽虛基礎(chǔ)上常易發(fā)生肺部感染，導致肺內(nèi)痰熱、上熱下寒之證，毛老師強調(diào)不可妄用苦寒，以免進一步損傷陽氣，主張在溫補下元基礎(chǔ)上佐入桑白皮、魚腥草、野蕎麥、蘆根、貝母等甘涼之品，且應中病即止。

毛老師治療心衰常用《馮氏錦囊秘錄》中 “全真一氣湯”化裁，該方由人參、附子、熟地黃、白術(shù)、麥冬、牛膝、五味子組成，為陰陽并補之劑，辨證使用該方，標本兼顧，屢挽頹癥。對于危重癥，亦取張錫純來復湯之義，常用大劑量山茱萸收斂以防陰脫，充分體現(xiàn)了陰陽并重、不偏不倚的觀念。

4 重視經(jīng)絡辨證

重視經(jīng)絡辨證是毛老師臨證的一大特點，這也體現(xiàn)在辨治心系疾病上。他常引用《靈樞·經(jīng)脈篇》中“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”，《醫(yī)學入門》中“醫(yī)而不知經(jīng)絡，猶人夜行無燭，業(yè)者不可不熟”的說法來教導學生，把經(jīng)絡辨證提到了很高的地位。臨床上，他常常依據(jù)病變部位、發(fā)病時間、主癥、次癥，運用經(jīng)絡走行、子午流注納支法[7]以及《靈樞·經(jīng)脈篇》中“是動則病”“是主某所生病”來判斷病變所屬的經(jīng)絡，以指導用藥遣方。

運用《傷寒論》六經(jīng)辨證也是經(jīng)絡辨證的一個方面，如針對心衰、心絞痛、心律失?；颊?，如伴有口苦咽干頭暈、畏冷畏熱、胸脅不適、默默不欲飲食等少陽病表現(xiàn)，則可考慮用柴胡劑治療;若伴有大便不通、口渴喜飲、腹脹、惡熱汗出等胃家實表現(xiàn)者，則應考慮從陽明論治，予通腑瀉熱治療。反過來，運用經(jīng)絡辨證也有利于判斷六經(jīng)的歸屬，可以指導更準確地運用經(jīng)方。

經(jīng)絡辨證可以提高辨證的準確性，充分運用經(jīng)絡辨證的方法，有助于抓住臨證主線，使人有豁然開朗之感。治療心系疾病，常常不從心論治，而須從他臟論治[8-9]，掌握經(jīng)絡辨證對于判斷病機所在之臟腑大有裨益。

毛老師曾診治一名64歲病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，表現(xiàn)為心悸伴頭暈頻發(fā)，兼有疲乏、足跟痛、膝痛，依據(jù)《靈樞·經(jīng)脈篇》中腎足少陰之脈“邪走足心，出于然骨之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上腨內(nèi)，出腘內(nèi)廉”的循行特點，辨為腎精虧虛、心腦失養(yǎng)，給予左歸飲化裁治療，效若桴鼓。另有一名伴有心衰、房顫的擴張性心肌病患者，其主要表現(xiàn)為上腹脹、呃逆、噯氣、胸悶不暢、舌苔白膩而厚等脾胃氣機失調(diào)之癥，依據(jù)《靈樞·經(jīng)別篇》中“足陽明之正……上通于心，上循咽”的敘述，可知足陽明胃經(jīng)與心相聯(lián)系，因此不從心論治，而是給予平胃散化裁治療，不但使消化道癥狀消失，也明顯改善了心衰，取得滿意效果。毛老師從經(jīng)絡辨證入手，已治療多例久治不效的心律失常疑難癥，屢獲良效。

5 利濕須重視氣機

心衰患者多有水腫，即使水腫不明顯者其病機也多與水濕內(nèi)生有關(guān)。毛老師認為，水液代謝與肺之肅降、脾之轉(zhuǎn)運、腎之氣化及肝之疏泄均有關(guān)，氣行則水行，以上環(huán)節(jié)的失常均可使氣機不利，水液運行失常而導致水濕內(nèi)生，內(nèi)停之水濕又可進一步阻遏氣機，使水道更加不通，水濕愈加嚴重。因此不能見水濕便一味利尿，必須審證求因，抓主要病機，靈活運用提壺揭蓋、健運中州、溫陽化氣、疏肝理氣法治療，總以活動氣機為要。因此在辨證的基礎(chǔ)上，須加入砂仁、陳皮、紫蘇梗、木香、大腹皮等理氣之品，以助疏通水道，是祛除水濕取效的關(guān)鍵，這一點在臨床上屢次得到驗證。毛老師專著《步入中醫(yī)之門1》中曾舉一典型病案說明，一位心衰水腫患者通過溫陽健脾、利濕理氣治療獲效甚佳，已使小便通利、水腫盡消，但治療過程中因在原方基礎(chǔ)上加入了味酸性收斂的木瓜，使得肝氣舒展不利，水腫復發(fā)，去掉木瓜后再獲良效[3]。對于內(nèi)有水濕伴肺失肅降者，毛老師常取三仁湯方義，加杏仁、桔梗以提壺揭蓋、宣通肺氣，同樣不離活動氣機。

6 衷中參西，在辨證基礎(chǔ)上運用中醫(yī)現(xiàn)代研究成果

毛老師從事心血管內(nèi)科臨床多年，從不反對使用西醫(yī)手段，而是主張中西醫(yī)互相學習補充，各自發(fā)揮所長。如在搶救急性心衰、呼吸衰竭、心肌梗死、心源性休克、惡性心率失常、心臟驟停等方面，西醫(yī)可以迅速開展救治，且效果肯定，這不但可以挽救患者于危急之中，也可以為后期的中醫(yī)干預贏得機會和時間。即使是在慢性心系疾病治療上，也不持門戶之見，尊重循證醫(yī)學、疾病指南和西醫(yī)專家的意見，依據(jù)患者的個體情況，力圖給予最合理的診療建議。毛老師遣方用藥亦適當參考中醫(yī)現(xiàn)代研究成果，但必須是在辨證的基礎(chǔ)上。例如現(xiàn)代藥理研究認為苦參中所含的苦參堿有良好的抗心律失常作用，因此他經(jīng)常將苦參用于治療心律失常的方劑中，但強調(diào)慎用于心陽不足的患者，以免其苦寒進一步傷陽。再如現(xiàn)代研究認為生脈注射液具有升血壓、抗休克的作用，但只適用于氣陰亡脫者，對于陽氣暴脫者，則適合用參附注射液。對于慢性心衰，圍繞升補宗氣、溫陽、利濕三個方面，毛老師創(chuàng)造了經(jīng)驗方“心康沖劑”（黃芪30 g，白參10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，桂枝6 g，制附片10 g，薏苡仁30 g，生姜皮10 g，大腹皮10 g，柴胡5 g，升麻5 g，桔梗5 g，砂仁6 g），該方實際上是在張錫純“升陷湯”和經(jīng)方“真武湯”基礎(chǔ)上化裁而成，臨床觀察顯示心康沖劑可改善利尿劑抵抗[10]，動物實驗亦顯示其可改善心室重構(gòu)[11]、抗心肌纖維化[12]、降低B型利鈉肽[13]以及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[14]。

7 審證求因，知常達變

毛老師常教導學生：治病用藥，既要懂成法，也要知變法，知常達變，斯為高手。治療心系疾病同樣如此，總應審證求因，靈活變通，不可固執(zhí)一方或一法，他尤為反對中醫(yī)為西醫(yī)對照病名所束縛，如遇肺心病按肺脹治療，遇冠心病心絞痛按胸痹治療，遇氣短表現(xiàn)按喘證治療，均是不明中醫(yī)辨證論治之精髓的錯誤方法。

以治療心衰為例，毛老師好用升補宗氣、溫陽化濕之法，但必定是在辨證的前提下，且有因時、因地、因人制宜的考慮，除升陷湯、全真一氣湯、真武湯等常用方劑外，亦辨證使用小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯、三仁湯、六神丸等治療心衰，誠為不落窠臼，圓機活法。

不僅在選方用藥上，在服藥時間、用藥方式、更方守方等方面，毛老師亦強調(diào)靈活變通以期獲得最佳療效，例如對于胃氣虛弱服中藥者，常要求去滓重煎以減少藥液量;對于難以服藥者，可靈活運用中藥外治法;對于危急重癥患者，常一天用兩方，以適應急速變化的證候，而對于一些慢性心系疾病，則強調(diào)需緩圖，只要辨證正確，就不應該因短時間未顯效而急于更方?？偠灾?，唯有審證求因，知常達變才是辨治各類病癥的不變之法。

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