張建平 吳玲

〔摘要〕 目的 探討米非司酮聯(lián)合中成藥及宮腔鏡下電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤的臨床療效。方法 收集我院于2016年1月至2016年12月間收治的120例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料，隨機分為觀察組和對照組，每組60例，對照組行宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服米非司酮聯(lián)合中成藥消結(jié)安膠囊，治療后對兩組患者療效進行比較研究。結(jié)果120例黏膜下子宮肌瘤患者均順利完成宮腔鏡下肌瘤電切手術(shù)，與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后陰道流血時間短（P<0.05）;術(shù)后隨訪血紅蛋白及月經(jīng)量情況，兩組患者較術(shù)前均有差異性（P<0.05）;觀察組術(shù)后在血紅蛋白、月經(jīng)量改善、復發(fā)率等方面對比對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 米非司酮聯(lián)合中成藥及宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤療效顯著，并能降低復發(fā)率，值得臨床推廣應用。

〔關(guān)鍵詞〕 宮腔鏡;電切術(shù);子宮黏膜下肌瘤;米非司酮

〔中圖分類號〕R285;R737.33? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.018

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲婦女，育齡期婦女的發(fā)病率約為20%～25%，子宮肌瘤患者中黏膜下子宮肌瘤患者約占10%～15%[1]，經(jīng)量增多為其主要臨床表現(xiàn)，以往多采用開腹手術(shù)治療方式，但開腹療法創(chuàng)傷大、出血量多，往往對患者身體造成影響[2]。隨著宮腔鏡手術(shù)的逐步發(fā)展，宮腔鏡下電切術(shù)已成為婦科領(lǐng)域治療宮內(nèi)疾病最常用有效的治療方法[3]。采用宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)存在一定的手術(shù)風險，且子宮肌瘤切除術(shù)后的復發(fā)率較高，Hanafi[4]分析報道子宮肌瘤患者術(shù)后5年累積復發(fā)率高達62%，約9%的患者需進行第二次手術(shù)治療。本研究通過術(shù)前使用米非司酮進行預處理，術(shù)后輔助中成藥治療，比較其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

本研究病例資料均來源于我院2016年1月至2016年12月收治的120例子宮黏膜下肌瘤患者，所有患者均具有月經(jīng)量增多等臨床癥狀，結(jié)合經(jīng)陰道B超及宮腔鏡檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤，術(shù)前排除標準：（1）肌瘤惡變或合并貧血者;（2）合并有其他基礎(chǔ)疾病者，如糖尿病、高血壓、冠心病等;（3）合并嚴重心肝腎等臟器功能不全者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組60例：年齡28～49（42.12±7.63）歲，血紅蛋白50.5～102.0 g/L，子宮黏膜下肌瘤直徑為2.5～5.5 cm，其中0型6例、I型14例、II型40例;對照組60例：年齡33～52（43.12±6.83）歲，血紅蛋白52.3～106.0 g/L，子宮黏膜下肌瘤直徑為2.0～5.2 cm，其中0型15例、I型12例、II型33例。兩組一般資料（年齡、血紅蛋白、子宮黏膜下肌瘤大小、肌瘤分型）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

1.2.1? 對照組? 手術(shù)時間均在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)進行，術(shù)前常規(guī)進行宮頸準備（經(jīng)宮頸管插入通液管）軟化宮頸，再行宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)。

手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，鋪無菌巾，常規(guī)婦科檢查子宮的位置和大小，探宮深，使用擴宮棒擴張宮頸至9.5或10號。連接宮腔鏡能量平臺及膨?qū)m系統(tǒng)，使用生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，置入宮腔鏡電切鏡，檢查宮腔，明確肌瘤位置、大小、肌瘤分型。術(shù)中同時使用超聲波監(jiān)測，進一步明確肌瘤的大小和位置以及肌瘤外側(cè)緣與子宮漿膜面之間的厚度。根據(jù)術(shù)中所見不同類型的肌瘤采用不同的手術(shù)方法，0型黏膜下肌瘤，針對體積小者（直徑<2 cm），采用電切環(huán)于黏膜下肌瘤基底部切斷肌瘤的蒂部，再鉗夾、牽拉出瘤體組織，針對體積大者（直徑>2 cm），采用電切環(huán)沿肌瘤兩側(cè)逐步切除瘤體組織，縮小瘤體后再切斷瘤蒂，鉗夾、牽拉出瘤體組織。I和II型黏膜下肌瘤，由于該兩型肌瘤都有部分肌瘤位于肌壁間，切除有一定難度，先切開突出宮腔部分肌瘤表面包膜，同時使用催產(chǎn)素收縮子宮促使肌瘤進一步突出宮腔，用環(huán)形電極逐步沿肌瘤兩側(cè)切除縮小瘤體，同時可使用鏡體前段鈍性適當剝離瘤體，再使用捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出肌瘤，瘤腔術(shù)中注意電凝止血，肌瘤包膜原位保留。

1.2.2? 觀察組? 術(shù)前1個月，開始口服米非司酮膠囊（II）（深圳市資福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mg/粒，國藥準字H20055518），5 mg/次，1次/d，手術(shù)時機均選擇在月經(jīng)干凈的3～7 d內(nèi)進行，術(shù)前常規(guī)進行宮頸準備（經(jīng)宮頸管插入通液管）軟化宮頸，再行宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)，手術(shù)方法同對照組，術(shù)后輔助中成藥消結(jié)安膠囊（云南良方制藥有限公司，規(guī)格：0.38 g/粒，國藥準字Z20025617）3個月，2粒/次，3次/d，經(jīng)期停用。

1.3? 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)中的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血天數(shù);術(shù)后6個月時復查血常規(guī)，對比分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白變化;對比分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后月經(jīng)量的變化情況，Higham等[5]提出月經(jīng)失血圖（PBAC）來評估月經(jīng)量，每個月PBAC評分>100分，則視為月經(jīng)量>80 mL，可診為月經(jīng)過多;術(shù)后12個月時復查B超，觀察肌瘤復發(fā)情況，觀察術(shù)后有無并發(fā)癥現(xiàn)象。

1.4? 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以“x±s”表示，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者術(shù)中情況比較

觀察組和對照組均在B超監(jiān)測下順利完成宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)，兩組術(shù)中均未中轉(zhuǎn)輔助腹腔鏡手術(shù)。觀察組患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)時間、術(shù)后陰道流血天數(shù)均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、月經(jīng)量情況比較

術(shù)后隨訪12個月，觀察組和對照組患者血紅蛋白、月經(jīng)量組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組術(shù)后在血紅蛋白、月經(jīng)量減少對比對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.3? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)情況

兩組患者術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生子宮穿孔、子宮大出血、TURP綜合征等嚴重并發(fā)癥，對照組有2例手術(shù)后有一過性體溫升高，24 h后恢復正常，術(shù)后無其它并發(fā)癥發(fā)生。觀察組肌瘤復發(fā)率為5.0%，低于對照組的21.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

30～50歲的婦女子宮肌瘤發(fā)病率很高[6]，特別是性生活頻繁、不和諧且未育以及抑郁者發(fā)生率較高，雖然黏膜下肌瘤僅占所有肌瘤患者的十分之一，但它們常常改變子宮的解剖結(jié)構(gòu)，導致子宮活動和收縮失調(diào)，引起不孕不育，且不孕癥會對患者造成嚴重的身體和心理影響[7-8]。以往常采用開腹手術(shù)治療子宮肌瘤，子宮肌瘤剝除術(shù)適用于有生育要求的患者，采用開腹肌瘤剝除術(shù)對子宮創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量也較大，患者子宮會遺留瘢痕，且對于有生育要求的患者容易導致在日后懷孕后剖宮產(chǎn)的發(fā)生率大大增加[9-11]。1976年Neuwirth等人首次提出采用宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤，取得了較好的臨床效果，近年來，宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤已被臨床廣泛運用[12]，但肌瘤切除術(shù)后手術(shù)效果及復發(fā)率亦成為困擾廣大臨床醫(yī)生和患者的主要問題[13]，本研究采用術(shù)前口服米非司酮一個月進行預處理再進行手術(shù)，術(shù)后輔助中藥治療，對于提高療效和降低復發(fā)率取得了積極作用。

研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮作為抗孕激素藥物，其可使肌瘤缺血壞死，可用于治療子宮肌瘤，一般為連續(xù)治療3個月，但長時間使用米非司酮可引起肝腎功能損害，并增加子宮內(nèi)膜增生的風險，故臨床應用于長期治療子宮肌瘤較少。本研究通過短時間使用米非司酮進行預處理，減少了相關(guān)不良反應的發(fā)生。中醫(yī)理論研究表明子宮肌瘤病機主要是“瘀血內(nèi)停，堅積內(nèi)結(jié)”，消結(jié)安膠囊為治療子宮肌瘤等婦科良性腫瘤的經(jīng)典傣藥[15]，其成分由功勞木、益母草、三叉苦、雞血藤、土茯苓等組成，其中連翹、土茯苓具有消腫止痛、泄熱利濕等作用，三叉苦、功勞木可起到軟堅消癖、清熱解毒等作用，三叉苦和功勞木相結(jié)合可使組織內(nèi)單胺氧化酶活性下降，從而使膠原纖維的合成受阻，讓子宮肌瘤患者紊亂的女性內(nèi)分泌系統(tǒng)恢復至正常，促使肌瘤組織壞死溶解。《飲片新參》云：“雞血藤[14]去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈?！毙g(shù)后輔助口服消結(jié)安膠囊治療，可起到消腫抗炎、活血化瘀、軟堅散結(jié)、補益氣血等功效。

本研究顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后陰道流血天數(shù)均少于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），主要是由于行宮腔鏡電切術(shù)前口服米非司酮進行了預處理，減小了子宮黏膜下肌瘤的體積，術(shù)中更容易徹底電切除黏膜下肌瘤，而且手術(shù)創(chuàng)面較口服米非司酮前減小，從而使手術(shù)時間減少;由于術(shù)中更容易切除肌瘤，手術(shù)中出血量也相應減少。由于術(shù)前口服了米非司酮，術(shù)中宮腔內(nèi)膜變薄，呈萎縮狀，宮腔所見較潔凈，手術(shù)時出血減少[16]。創(chuàng)面愈合術(shù)后更快，術(shù)后陰道流血的時間明顯縮短。

本研究中，分析兩組患者電切術(shù)前術(shù)后月經(jīng)量情況、血紅蛋白數(shù)值，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明采用宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤可起到較滿意的臨床效果。進一步研究表明，在血紅蛋白改善、月經(jīng)量改善、復發(fā)率等方面，術(shù)后觀察組與對照組比較分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這主要是由于術(shù)前使用米非司酮，可達到止血，提高血紅蛋白含量的作用，術(shù)后輔助消結(jié)安膠囊治療3個月，其中雞血藤具有去瘀血、生新血、流利經(jīng)脈等功效，也可起到補血益氣的作用，從而改善血紅蛋白情況;由于術(shù)前口服了米非司酮，使得術(shù)者更容易徹底電切除黏膜下肌瘤，加上消結(jié)安膠囊的軟堅散結(jié)功效，明顯降低了術(shù)后肌瘤復發(fā)的幾率，術(shù)后患者的月經(jīng)量改善情況亦較對照組更加明顯。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥，證實宮腔鏡下電切術(shù)的有效性與可行性，分析原因：宮腔鏡下電切術(shù)是借助攝像系統(tǒng)光源和特殊器械在子宮腔內(nèi)進行手術(shù)操作，避免開腹，子宮無切口，手術(shù)時間短、出血少，造成的創(chuàng)傷小，且保留了生育能力，不會破壞子宮的正常結(jié)構(gòu)和形態(tài)[17]。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合中成藥消結(jié)安膠囊及宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤療效好，并能降低復發(fā)率，值得臨床上推廣使用。

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