李昂

【摘要】腦卒中是一種臨床常見的急性腦血管病，目前已經(jīng)成為中國成年人殘疾的首要原因，只有增強(qiáng)對腦卒中的疾病認(rèn)識，才能夠為治療思路和方法的提出給出根據(jù)。根據(jù)現(xiàn)代腦卒中的臨床癥狀及發(fā)病特點，認(rèn)為腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)中“類中風(fēng)”范疇，其一直缺乏有效的治療手段，文章從張氏代表作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》入手，淺述了對類中風(fēng)的病機(jī)及辮證論治。

【關(guān)鍵詞】類中風(fēng)；醫(yī)學(xué)衷中參西錄

張錫純?yōu)榍迥┟癯踔t(yī)家，年幼時于深研六經(jīng)詩文之外兼及學(xué)醫(yī)，年長后專攻醫(yī)學(xué)，其為人治病，往往能力排眾議、力挽沉疴。主張中西醫(yī)應(yīng)摒棄門戶之見，相互取長補(bǔ)短，是我國中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》系張氏多年治學(xué)臨證經(jīng)驗和心得之總結(jié)，是我國重要的中醫(yī)臨床綜合性名著?，F(xiàn)代所稱之中風(fēng)多指內(nèi)傷病證的類中風(fēng)，嚴(yán)重威脅人民生命健康，一直缺乏有效的治療手段，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對類中風(fēng)的病機(jī)及辨證論治作了詳細(xì)論述[1][2]，現(xiàn)敘述其主旨于下以供參考，以期對同道治療類中風(fēng)有所幫助。

1 對類中風(fēng)的認(rèn)識

類中風(fēng)的的病機(jī)雖復(fù)雜，張錫純主要分為腦充血、腦貧血兩類，“是以西人對于萎廢之證皆責(zé)之于腦部，而實有腦部充血與腦部貧血之殊”。對類中風(fēng)的病機(jī)進(jìn)行了提綱挈領(lǐng)的概括。臨床對于類中風(fēng)的辨證，首辨虛實，在此基礎(chǔ)上，再辨火盛、陰虧、表邪未解、胃氣不降、宗氣不足、腎精虧虛之區(qū)別。這對類中風(fēng)的辨證論治提供了簡潔實用的方法。在以往的類中風(fēng)治療中，受于類中風(fēng)病機(jī)復(fù)雜的限制，在該疾病的研究當(dāng)中提出了大量復(fù)雜的臨床認(rèn)識，但是沒有將辨證論治作為主要的治療原則，因而難以為差異化病情的患者提供針對性的治療方案。通過對張錫純創(chuàng)作的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》進(jìn)行深入閱讀，并對其中的疾病治療精神和中醫(yī)治療理念進(jìn)行提煉，得到了實用性強(qiáng)和簡便易行的治療方法，為類中風(fēng)患者帶來了福音。

2 引用內(nèi)經(jīng)闡述對類中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識

2.1 腦充血病機(jī)

張氏認(rèn)為腦充血即是內(nèi)經(jīng)所說的“厥證”，內(nèi)經(jīng)厥論篇所言“巨陽之厥，則腫首頭重，足不能行，發(fā)為眴仆。”所描述的一些癥狀與類中風(fēng)的典型癥狀相符。內(nèi)經(jīng)調(diào)經(jīng)論“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”。言明此病是由于氣血上涌于腦所致，且氣上行之極若能下行則有一線生機(jī)。臨床表現(xiàn)為：頭痛頭暈、心中煩熱、或口眼歪斜、或突然昏厥、或半身不遂、或大便秘結(jié)，脈象弦硬而無和緩之意。結(jié)合張氏的相關(guān)論述及醫(yī)案可以將腦充血的主要病因概括為在高齡的基礎(chǔ)上有情志不舒、勞倦過度，而核心病機(jī)為肝膽之火挾氣血上沖腦部。因此，在治療當(dāng)中需要堅持正肝熄風(fēng)和育陰潛陽的原則。

2.2 腦貧血病機(jī)

張錫純認(rèn)為腦貧血是因為大腦當(dāng)中血液供應(yīng)不足造成的?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩?！睆埵险J(rèn)為腦貧血直接原因為血少而更深層次的原因為宗氣不足。宗氣主宰全身，周旋于腦部，暢通血脈，一旦虧損則不能助血上升于腦，所以出現(xiàn)一系列虛損癥狀。臨床表現(xiàn)為頭重目眩、精神昏憒、或面色萎黃、或呼吸氣短、或心中怔忡、或頭目疼痛、或肢體萎廢偏枯，脈象微弱，或兼有遲脈，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)猝然昏厥、死亡等表現(xiàn)。核心病機(jī)為宗氣不足，血不上輸于腦。因此，在治療當(dāng)中需要堅持滋補(bǔ)氣血和助血上行的原則。

3 類中風(fēng)治法

3.1 腦充血證

腦充血主要病機(jī)為肝膽之火挾氣血上沖腦部，治宜清火、平肝、引血下行。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治之。其中牛膝起著引血下行的關(guān)鍵作用，張氏稱之為“治腦充血證之無上之妙品”；而茵陳、川楝子、生麥芽三味藥順肝木之性以防初次服藥后氣血上攻而加劇癥狀。若有昏仆蘇醒后三四日出現(xiàn)身熱煩渴，脈洪實者宜先以白虎湯治外感之熱；若病情尚輕，有腦充血征兆者可予建瓴湯。

3.2 腦貧血證

腦貧血主要病機(jī)為宗氣不足，血不上輸于腦，治法以補(bǔ)氣為主、養(yǎng)血為輔，兼用通絡(luò)之藥。方選干頹湯治之。其中生黃芪峻補(bǔ)宗氣，宗氣足則自能助血上升以濡養(yǎng)腦部，然黃芪宜去渣重煎以減其宣散之性；鹿角膠善補(bǔ)腦髓、通督脈。若肢體痿廢偏枯，脈微，服前方久不愈者予補(bǔ)腦振痿湯，方中制馬錢子有大毒宜嚴(yán)格掌握劑量及用法。

4 禁忌

4.1 忌虛虛實實

類中風(fēng)首辨虛實，虛實辨錯則治療無從談起。張氏所載醫(yī)案中有對虛予開胸理氣開氣者亦有對實以清火通絡(luò)補(bǔ)氣者，皆加劇癥狀，后經(jīng)張氏正確辨證論治方轉(zhuǎn)危為安。結(jié)合筆者經(jīng)驗認(rèn)為辨中風(fēng)者首辨虛實；而辨虛實者，首辨脈象。

4.2 忌半途而廢

張氏治療類中風(fēng)以脈平人和為期，雖經(jīng)治療后患者癥狀明顯緩解，但其脈象若仍未達(dá)到平和之象，應(yīng)繼續(xù)用藥治療，否則有病情反復(fù)甚至出現(xiàn)危象的可能。

4.3 忌房勞過度

“人之色欲過度者，其腦髓必空……因腦髓之質(zhì)原為神經(jīng)之本源也”。張氏認(rèn)為房勞過度會導(dǎo)致腦髓空虛，而腦髓即神經(jīng)的本源，所以戒色保精對類中風(fēng)有積極的防治意義。

5 張氏治療類中風(fēng)的特點

5.1 未病先防

“而論此證者謂其猝發(fā)于一旦，似難為之預(yù)防。不知凡病之來皆預(yù)有聯(lián)兆，至腦充血證，其聯(lián)兆之發(fā)現(xiàn)實較他證為尤顯著?！睆埵狭信e了腦充血證征兆，其中時常自覺頭痛頭暈，出現(xiàn)吞咽功能障礙，肢體感覺運(yùn)動障礙與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所總結(jié)的腦卒中臨床癥狀一致。從中醫(yī)角度來說最為重要的還是脈象弦硬而長且毫無和緩之意。

5.2 兼治外感

“見有夾雜外感之熱者，恒于建瓴湯中加生石膏一兩；或兩三日后見有陽明大熱、脈象洪實者，又恒治以白虎湯或白虎加人參湯，以清外感之熱，而后治其腦充血證?！蓖飧胁】蔀槟X充血的誘發(fā)因素，故若有兼有外感者應(yīng)同時處理或先行處理再治其本病。

5.3 脈平人和

“勸其仍須多多服藥，必服至脈象平和，方可停服”。張氏治病不僅以臨床癥狀緩解為治療目標(biāo)，而是以脈象平和為宗旨。因為相比癥狀脈象更能從本質(zhì)上反映人的機(jī)體狀態(tài)。

5.4 明辨病因

張錫純認(rèn)為治療類中風(fēng)必須明辨病因，特別是辨內(nèi)外之風(fēng)。內(nèi)因主要有氣血不足、腎虛落空、肝風(fēng)內(nèi)動；外因主要是外感邪氣。只有在明確病因的基礎(chǔ)之上提出治療方案，才能夠達(dá)到治標(biāo)治本的效果。

5.5 分清虛實

在掌握了內(nèi)中風(fēng)病因后，張錫純將氣血和腦髓作為軸心深層次闡述了對類中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識，并將其劃分為腦出血與腦貧血兩個類型。在針對不同病機(jī)選用治療方法時，張錫純強(qiáng)調(diào)要主攻明確，在用藥方面實現(xiàn)專藥重用。

6 結(jié)語

總而言之，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》主要將類中風(fēng)分為腦充血證與腦貧血證。以虛實辨證總領(lǐng)類中風(fēng)的病機(jī)，實者以肝膽之火挾氣血上沖腦部為主；虛者以宗氣不足，血不上輸于腦為主。治療上腦充血證以清火、平肝、引血下行為法；腦貧血證治療以補(bǔ)氣為主、養(yǎng)血為輔，兼用通絡(luò)之藥。強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)類中風(fēng)征兆時就應(yīng)予藥物干預(yù)以未病先防，治病勿見好就收而是以脈平人和為目標(biāo)。鑒于當(dāng)時的歷史條件，雖己有血壓測量但因無CT等影像學(xué)診斷條件，所以尚不能對腦充血、腦梗塞、高血壓腦病進(jìn)行很好的鑒別。但張氏關(guān)于類中風(fēng)的理法方藥的分析對于現(xiàn)在指導(dǎo)臨床仍有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

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[2]趙桂華.淺析《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》辨治中風(fēng)的思路[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1996 （17）：321.

[3]汪向紅，戴超穎，金莉.氣化與感應(yīng)——論《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的臨床思維特征[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017（32）：2885-2887.

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