張亞旭

【摘要】唐漢鈞教授在運用膏方治療外科疾病方面獨樹一幟，既遵循先人經(jīng)驗，又不構泥于古方，主張外病內(nèi)治、辮病辨證相結合整體與局部相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合的學術觀點。用藥重視臟腑、氣血、經(jīng)絡、陰陽的調(diào)理。為后世醫(yī)家提供新的思路。

【關鍵詞】中醫(yī)膏方；名醫(yī)經(jīng)驗；辨病辨證

中醫(yī)膏方，膏以劑型命名，中藥加水煎煮、去渣取汁、蒸發(fā)濃縮而成。膏者，膏滋之品，《廣雅釋言》“膏，澤也”，《集韻號韻》“膏，潤也”。膏方適宜“營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也。”[1]方者，望聞問切、辨證立法后而為方。膏方作為祖國醫(yī)學一大瑰寶，歷史源遠流長，自先秦唐漢時期至近現(xiàn)代，逐漸發(fā)展為一門成熟的學科。中醫(yī)膏方的藥效、作用機制、臨床實踐及療效，經(jīng)廣大科學工作者探索發(fā)現(xiàn)、經(jīng)眾多醫(yī)家實踐后，迎來了主流的時期。

唐漢鈞教授（1938年～），上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院終身教授，全國第三、四批全國名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承班導師，上海市名中醫(yī)，上海市中醫(yī)外科學會主任委員。先生師承顧氏衣缽，行醫(yī)五十余載，名聲斐然。他傾其所學，獻身于臨床，擅治中醫(yī)外科諸疾，對癰疽疝瘍、乳腺病、甲狀腺病、周圍血管病、糖尿病足、下肢慢性潰瘍等外科疑難雜病積累了大量的寶貴經(jīng)驗。先生主編、參編了《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學》、《中國民間外治獨特療法》、衛(wèi)生部“十一五”研究生教材《現(xiàn)代中醫(yī)外科臨床與研究》等30余部著作，發(fā)表外科疾病論文100余篇。筆者有幸隨先生侍診。茲將其經(jīng)驗略加整理，淺析于同道。

1 主要學術思想

1.1 治病必求其本，治外必本諸內(nèi)

先生認為外科諸癥雖發(fā)于表，而根在于內(nèi)。明·汪機《外科理例》“外科者，以其癰疽疝瘍皆見外，故以外科名之。然外科必本于內(nèi)，知乎內(nèi)，以求乎外，其如視諸掌乎。”明·陳實功《外科正宗》“七情六欲者，皆盜元氣之賊也……諸病諸疝，盡皆出于此等之情欲也?！毕壬^承前人臨床經(jīng)驗并指出“外科病證大多發(fā)生在人體皮肉淺表，而發(fā)病的根源在里，病理變化在臟腑、經(jīng)絡、氣血、陰陽的失調(diào)?！?/p>

臟腑的進補，先生尤重脾胃腎三臟。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中記載“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。脾胃為后天之本，氣血生化之源。另有金元補土派大家李東垣獨具特色，認為脾居中州以運四旁，以脾胃為樞紐，通過升降浮沉運動，輸步精微于周身。另天人合一，臟腑氣性應四時。將脾胃升降調(diào)達的重要性比作四時的運動規(guī)律。如其《內(nèi)外傷辨惑論》有言“四時者，是春升夏浮秋降冬沉，乃天地之升浮化沉降，化者，脾中造化也?！毕壬谕饪婆R床中亦尤重脾胃。冬令進補中以顧護胃氣為先，他指出原因有三。其一，“外科病癥中，大多因火熱致因，藥治多采用三黃苦寒之品，最易損傷胃氣?！盵2]其二，慢性外科疾病患者病因多屬虛虛實實、虛實夾雜；或局部屬實。全身屬虛。治療過程中因虛實兼顧。不可亂補。其三，傳統(tǒng)中醫(yī)膏方多以阿膠、龜甲膠、鹿角膠等黏膩難化膏質(zhì)收膠。將理氣和胃之藥與其合用。一則避免過補敗壞脾胃之氣，二則通補兼施、補中寓治。故先生用藥時酌情考慮加佛手、厚樸、陳皮、紫蘇梗、藿香、砂仁、米仁、木香等健脾化濕、理氣和胃之類。以求補而不膩，通而不滯。腎乃先天之本，《素問靈蘭秘典論》“腎者，作強之官，伎巧出焉?！薄端貑柫?jié)藏象論》“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”外科慢性疾患多與腎元虧虛相關，腎陰虧虛則不能滋養(yǎng)五臟六腑之陰，腎陽不振，易損及心陽，變生他癥。故培元補腎法指導膏方用藥，可扶助正氣，祛除邪氣，增強患者體質(zhì)，抵御邪氣侵襲。有益于老年人強筋健骨，中青年人精力充沛。

外科疾病首辨陰陽。先生認為中醫(yī)膏方亦重陰陽理論?！端貑柹鷼馔ㄌ煺摗贰瓣幤疥柮兀衲酥?，陰陽離決，精氣乃絕?！薄端貑栔琳嬉笳摗贰爸敳礻庩査诙{(diào)之，以平為期。”膏方調(diào)治，以求陰氣平順，陽氣固守，以到陰陽平衡的健康狀態(tài)。陰陽失衡，而生百病。先生用藥首辨患者虛之屬性。五臟亦分陰陽，虛則補之，運用壯水之主或益火之源等法，以期陰陽平衡。故常通過選擇寒熱溫涼不同藥性，不同歸經(jīng)的藥物以調(diào)治陰陽，如選用黃精、山萸肉、女貞子、熟地、制首烏、石解等滋腎陰；靈芝、仙靈脾、仙茅、巴戟天、熟附子、肉桂、冤絲子、鹿角膠、杜仲等溫腎陽；黨參、白術、茯苓、米仁、砂仁、豆范等助健運而升脾陽；桂枝、蓬白、黃茂、附子、生姜、人參等溫通心陽；五味子、麥冬、天冬、百合、柏子仁、酸棗仁、生地、烏梅等滋心陰。

膏方進補方法，千變?nèi)f化，不離其宗。先生認為，應補之有道。人體之虛因臟腑、陰陽、氣血、經(jīng)絡失調(diào)而各有不同。因此，治病當從陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡論治，以里求本。急則治其標，緩則治其本。膏方進補目的是求和圖漸，不求急功，但取緩勝。

1.2 辮病辨證相結合

先生重視“天人合一”，強調(diào)整體觀念，提出辨病與辨證論治相結合的學術觀點。清高秉鈞《瘍科心得集》“凡治癰腫，先辨虛實陰陽，《經(jīng)》曰諸痛為實，諸癢為虛，諸癰為陽，諸疽為陰。又當辨其是癤、是癰、是疽、是發(fā)、是療等癥，然后施治，庶不至于差謬?！毕壬J為：“通過辨病與辨證相結合的診療思路與方法，不僅宏觀系統(tǒng)揭示疾病的發(fā)生發(fā)展轉歸規(guī)律，亦能把握疾病各個階段的病況和個性變化?！盵3]病，包括致病因素、病理性質(zhì)、癥狀、體征、演變過程與規(guī)律、預后等。辨病，即辨疾病本質(zhì)，概括性地了解疾病病程病理變化，找到疾病的歸屬。辨證，即辨疾病這一階段的癥候情況。臨床以辨病為綱、辨病辨證相結合，從而選用恰當?shù)闹委煼剿帯Ｈ纾簶虮臼霞谞钕傺着c頸部淋巴結炎患者，同屬肝郁脾虛、痰濁凝滯。因疾病發(fā)展、轉歸不同，故選方用藥不同。又如：乳房惡性腫瘤與甲狀腺惡性腫瘤術后患者，同屬正虛邪滯，方藥亦不能相同。再如：同一個乳腺癌術后患者，其所處的治療階段不同，癥候不同，伴隨疾病不同，用藥亦不相同。

1.3 整體與局部相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合

先生認為外科疾病多以局部癥狀更為突出，易掩蓋整體。醫(yī)家臨證中忽視整體的重要性，只看局部，則認識不夠全面。應善于透過現(xiàn)象把握疾病的本質(zhì)。故提出全身辨證與局部辨證相結合，以提高療效。如：乳腺癌術后患者整體屬虛，局部屬實。因正虛邪滯致病，擬扶正祛邪為治療大法。并在疾病進展過程中適時調(diào)整扶正與祛邪的用藥比例。手術后，患者正氣虧損嚴重，扶正應重于祛邪；術后放化療期間正虛甚而邪滯輕，“扶正”與“祛邪”可九比一；放化療結束，內(nèi)分泌治療期間，扶正與祛邪可八比二；術后二年正氣日漸恢復而慮邪有所長，可調(diào)整為七比三等等[4]。除借助四診合參，仍重視化驗指標與檢查結果。如：根據(jù)乳腺癌術后患者CEA、CA125、CA199、CA153升高，調(diào)整祛邪比例，可酌情添加蜂房、蛇舌草、鹿銜草、石見穿等祛邪攻毒藥物。

2 膏方驗案舉隅

案例一：張某，女，49歲，初診2016年10月30日

2013年11月2日于溫州市中心醫(yī)院行右乳乳腺癌改良根治術。病理：浸潤性導管癌，右腋淋巴結15/20（+）ER（-）PR（-），HER2（-）。術后化療6次，未做放療。就診時精神差，神疲乏力，偶有頭暈，心悸氣短，面色晀白，腰膝酸軟，寐差易醒，脫發(fā)，時有潮熱感，頸頜淋巴結腫大。血WBC4.2×109/L，RBC3.3×10O2/L，HB90g/L，舌質(zhì)暗、舌苔薄膩、邊有齒痕、脈濡弱，癥屬正虛邪滯，肝腎兩虛，心脾失養(yǎng)，邪濁未清。擬扶正祛邪，補養(yǎng)肝腎，健脾化痰，養(yǎng)心安神，清解邪濁。

當歸 熟地 砂仁 白芍 川芎 黃精 萸肉

肉蓯蓉 菟絲子杜仲 狗脊 桑甚子制首烏炙黃芪

黨參茯苓 白術 五味子 棗仁 合歡皮

蛇舌草 莪術 石見穿 蜂房 米仁山慈菇 貓爪草

陳皮 姜半夏蘇梗 佛手 綠萼梅七葉一枝花

蓮子肉 龍眼肉黑芝麻 核桃肉 大棗 人參

鐵皮楓斗 龜板膠鹿角膠 阿膠 飴糖 紅糖

二診2016年11月13日訴進膏調(diào)治后血象己達標，感覺佳。三診2016年12月5日病證穩(wěn)定，精氣神恢復屬亞健康態(tài)。乳腺癌患者施行手術后，或加放療、化療、內(nèi)分泌治療等，更加傷氣耗陰，加重臟腑功能失調(diào)157患者術后近三年，病情趨于穩(wěn)定，處于正虛邪滯階段。先生擬以歸脾湯養(yǎng)心脾，十全大補湯滋養(yǎng)氣血，六味地黃、二仙湯補其肝腎等。以重樓、山慈菇、貓爪草、蜂房、蛇舌草等清解痰濁、抑制腫瘤之余邪，經(jīng)調(diào)治后患者正氣振作，面色紅潤，血象達標。隨訪一年生活工作狀態(tài)良好。

案例二：王某，女，咒歲，初診2016年10月18日

患者結喉旁脹疼不適1年余，曾在外院超聲檢查，甲狀腺內(nèi)光點增粗，彌漫腫大伴有結節(jié)。2015年于上海市腫瘤醫(yī)院行甲狀腺穿刺：病理：大量淋巴細胞浸潤。甲狀腺功能：TG-Ab：120IU/ml，TPO-A：166IU/ml均升高，余正常，診斷為橋本氏甲狀腺炎。就診時，患者自覺咽喉不適，咽炎、咽痰、咽梗，容易外感，神疲無力，口干舌燥，夜寐欠安，苔薄膩舌紅脈濡。手診檢查兩側甲狀腺彌漫腫大，質(zhì)韌，峽部亦腫，頸頜部觸及多枚淋巴結腫大。證屬肝郁脾虛、痰濁凝聚，擬疏肝健脾、化痰消腫。

柴胡 黃芩 玄參 象貝西 青果

桔梗 天麥冬 八月扎 婆婆針 郁金

蘇梗 鹿含草 金銀花 連翹 夏枯草

陳皮 姜 半夏 制南星 桃仁 赤芍

參 三七 丹參 生黃芪 白術 茯苓

黃精 山萸 肉靈芝 仙靈脾 菟絲子

大棗 人參 石斛 飴糖 冰糖 阿膠

二診：2016年11月18日患者訴服膏方后不容易感冒，TG-Ab，TPO-Ab有所下降。三診：2016年12月18日精氣神得到提升，訴服膏方后不容易感冒，TG-Ab，TPO-Ab接近正常。

甲狀腺疾病包括甲狀腺腺瘤、囊腫、結節(jié)、囊腺瘤；有慢性甲狀腺炎（橋本氏炎）、亞急性甲狀腺炎、急性甲狀腺炎；有甲亢、甲減；有甲狀腺癌等等，先生臨證治療仍從臟腑、氣血、經(jīng)絡、陰陽著手以扶其正，祛其濕、痰、濁、瘀、毒邪，甲亢者滋其陰；甲減者扶其陽；甲狀腺結節(jié)者化其痰濁；甲狀腺惡性腫瘤者以扶正祛邪為其治療大法。本案中，患者屬于橋本氏甲狀腺炎，屬于自身免疫性疾病。究其病因大致有三：一則飲食失節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為攝入過量碘，可誘發(fā)本病。二則精神情致失調(diào)。過慮傷脾，過勞傷肝腎，肝脾失調(diào)，氣血虧虛，外邪入侵少陽癭處，故邪濁留戀，發(fā)為癭疾。先生重在扶正清癭，擬疏肝健脾、化痰消腫。方中扶正選用生黃芪、黨參、白術、茯苓、紅棗益氣健脾，黃精、山萸肉、石解、靈芝、仙靈脾、菟絲子補益肝腎，清癭選用柴胡、黃芩、玄參、象貝、郁金、夏枯草等疏肝清熱，解毒消腫。諸藥合用，共奏扶正清癭之效。經(jīng)調(diào)治后患者精神換發(fā)，面色紅潤。隨訪一年生活工作狀態(tài)良好。

參考文獻

[1]秦伯未.膏方大全[M].福州：福建科技出版社，2007：1-78.

[2]唐漢鈞工作室.唐漢鈞學術經(jīng)驗擷英[M].上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2009：206-216.

[3]唐漢鈞.中醫(yī)外科證治心得[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2008，23（03）：1-4.

[4]唐漢鈞.乳腺癌術后的臨證思考[J].上海中醫(yī)藥雜志，2005，39（01）：3-6.

[5]周端.中醫(yī)膏方學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：144-149.