徐大鳳

【摘要】科學(xué)、合理的營養(yǎng)治療可降低院內(nèi)感染的發(fā)生和減少機(jī)械通氣時(shí)間，有效提高疾病的治愈率、改善臨床結(jié)局，同時(shí)降低藥占比及醫(yī)療支出、提高床位周轉(zhuǎn)。[1]我國臨床營養(yǎng)學(xué)科在上世紀(jì)80年代開始發(fā)展，經(jīng)過30多年的發(fā)展，早已不再局限于營養(yǎng)科指導(dǎo)食堂的范圍，而是形成多學(xué)科結(jié)合的態(tài)勢(shì)，在整個(gè)醫(yī)療體系中扮演著日益重要的角色，是臨床綜合治療不可缺少的一部分。我國臨床營養(yǎng)工作仍然存在一些問題，在很多方面與發(fā)達(dá)國家仍有較大差距?，F(xiàn)就我國營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行說明，并提出個(gè)人發(fā)展對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】臨床營養(yǎng)；營養(yǎng)治療；發(fā)展對(duì)策

1 國內(nèi)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主要職責(zé)

臨床營養(yǎng)工作主要為參與臨床治療，職責(zé)分為以下：

1.1 為全院住院患者提供飲食指導(dǎo)及治療膳食管理

醫(yī)院膳食是直接為病人提供醫(yī)療和服務(wù)工作中的一個(gè)方面，是整個(gè)醫(yī)療工作中的一部分，營養(yǎng)科的主要職責(zé)之一是根據(jù)不同病種為病人設(shè)計(jì)、計(jì)算、配置和提供各種膳食，利用食物中營養(yǎng)成分來防治疾病，如糖尿病飲食、腎病飲食、升酮飲食、低碘飲食、低脂飲食、流質(zhì)半流質(zhì)飲食等。

1.2 營養(yǎng)會(huì)診

營養(yǎng)科營養(yǎng)師負(fù)責(zé)全院住院患者營養(yǎng)會(huì)診，為住院期間存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及己經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者提供營養(yǎng)測(cè)量、評(píng)估、指導(dǎo)和支持，協(xié)助臨床治療，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。

1.3 營養(yǎng)門診

對(duì)非住院需要營養(yǎng)治療的患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)及營養(yǎng)學(xué)診查、營養(yǎng)評(píng)價(jià)、制定合理的營養(yǎng)治療、預(yù)防方案，出具相應(yīng)醫(yī)學(xué)文件。診療范圍包括為原發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)失調(diào)患者、繼發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)患者、代謝性營養(yǎng)失調(diào)提供營養(yǎng)資料，如糖尿病、肥胖癥、消瘦、腦卒中等。

1.4 營養(yǎng)查房

參與住院部醫(yī)護(hù)人員查房，主要負(fù)責(zé)對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)主管醫(yī)生的要求及病人的情況調(diào)整營養(yǎng)治療方案。

1.5 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持和指導(dǎo)

為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配置、配送和治療，并為腸外營養(yǎng)的規(guī)范使用提供會(huì)診意見和指導(dǎo)，促進(jìn)臨床營養(yǎng)治療和支持規(guī)范化、科學(xué)化、合理化。目前國內(nèi)營養(yǎng)科一般設(shè)有腸內(nèi)營養(yǎng)配置室，配置的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，種類多，針對(duì)不同的疾病研發(fā)不同的配方，如肝病型、腎病型、糖尿病型、腫瘤型、高蛋白配方型、低滲型、高纖維型等，基本能滿足住院患者營養(yǎng)補(bǔ)充需求。

1.6 營養(yǎng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及宣教

承擔(dān)院內(nèi)及社會(huì)營養(yǎng)只是傳播及宣教；根據(jù)臨床科室需求提供相關(guān)營養(yǎng)宣教指導(dǎo)及多學(xué)科合作內(nèi)容。

2 臨床營養(yǎng)發(fā)展的價(jià)值與意義

2.1 新醫(yī)改的方向

營養(yǎng)治療可明顯縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率、降低藥占比及醫(yī)療支出，促進(jìn)患者早日康復(fù)，其在疾病的救治中起到了重要的作用，是臨床救治不可缺少的一部分[2]。臨床營養(yǎng)治療的實(shí)施及其作用價(jià)值也符合醫(yī)改政策中節(jié)省醫(yī)療資源要求。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，“三甲”醫(yī)院的一個(gè)重要指標(biāo)就是營養(yǎng)專業(yè)人才的配備。由此可見，衛(wèi)建委對(duì)營養(yǎng)科室的建設(shè)是重視的。新醫(yī)改要解破“看病難、看病貴”的難題，重視臨床營養(yǎng)的發(fā)展就是最好的抓手之一，利國利民，因而獲得積極推進(jìn)。

2.2 臨床營養(yǎng)治療的效果及作用

為昏迷病人、無法進(jìn)食的病人和老年人提供必要的營養(yǎng)支持；加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后患者營養(yǎng)支持，使病人能夠耐受手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；調(diào)控血糖，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；延遲慢性腎功能衰竭開始血液透析的時(shí)間；維護(hù)腸道屏障功能和免疫功能使全身性感染得以控制。最終使病人減少抗生素的用量、減少靜脈營養(yǎng)的用量，加快康復(fù)、縮短住院時(shí)間、節(jié)約總體治療費(fèi)用。

3 國內(nèi)外臨床營養(yǎng)狀況

3.1 國外臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展

世界各國培養(yǎng)營養(yǎng)師的模式不同，歐美國家是農(nóng)學(xué)院培養(yǎng)，日本是專門的營養(yǎng)師學(xué)校（如東京女子營養(yǎng)大學(xué)等），而我國是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)。各國培養(yǎng)的層次基本相同，有中專、大專、本科及研究生教育。根據(jù)現(xiàn)有的資料，國外的營養(yǎng)師都沒有實(shí)際的藥品處方權(quán)，因?yàn)閲怙嬍持委熀湍c內(nèi)營養(yǎng)制劑都是以食品的名義出現(xiàn)，都牽涉不到處方。[3]臨床營養(yǎng)師為一門獨(dú)立的學(xué)科，獨(dú)立的職業(yè)，一般職業(yè)資格證書為注冊(cè)營養(yǎng)師，不屬于醫(yī)師范疇?，F(xiàn)在美國70%以上的醫(yī)院設(shè)有由醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、藥劑師和護(hù)士共同組成的“營養(yǎng)支持小組”，對(duì)病人實(shí)行腸道和靜脈營養(yǎng)支持。

3.2 國內(nèi)臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展

3.2.1 臨床營養(yǎng)學(xué)科及診療技術(shù)發(fā)展滯后

二十世紀(jì)八十年代，在南京、北京、上海等地區(qū)的醫(yī)院學(xué)習(xí)到歐美國家臨床營養(yǎng)的價(jià)值，也開始引進(jìn)了腸道及靜脈營養(yǎng)工作，但由于學(xué)科認(rèn)識(shí)不足及國家政策步伐落后，目前國內(nèi)臨床營養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后與歐美國家，即使在國內(nèi)三甲醫(yī)院，臨床營養(yǎng)科的設(shè)置也不足50%，且配置的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)格與實(shí)際工作需求不符，導(dǎo)致人才利用浪費(fèi)或相關(guān)工作缺乏積極性、專業(yè)性。

3.2.2 營養(yǎng)科人才缺乏及教育背景參差不及

目前國內(nèi)營養(yǎng)科人員除部分屬于營養(yǎng)專業(yè)畢業(yè)外基本是臨床科室轉(zhuǎn)崗的醫(yī)護(hù)人員。臨床、護(hù)理、預(yù)防、食品等相關(guān)專業(yè)均活躍在臨床營養(yǎng)科，也一直存在營養(yǎng)科人員是否應(yīng)有處方和無處方的問題。

3.2.3 臨床營養(yǎng)師資質(zhì)參差不齊

臨床營養(yǎng)師職業(yè)資格考試國內(nèi)目前有臨床營養(yǎng)師（技師類）、注冊(cè)營養(yǎng)師（中國學(xué)會(huì)營養(yǎng)水平考試），衛(wèi)健委也未明確從事營養(yǎng)工作人員必須有營養(yǎng)師資格證書，于是就存在了臨床營養(yǎng)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、食品專業(yè)等人員各執(zhí)其證上崗。

3.2.4 營養(yǎng)科管理混亂

由于學(xué)科發(fā)展滯后等原因，很多營養(yǎng)科仍歸屬后勤部門或總務(wù)部門管轄。改革開發(fā)后，促進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院食堂也融入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，導(dǎo)致醫(yī)院食堂脫離了醫(yī)院營養(yǎng)科管理，食堂的功能僅僅是為院內(nèi)院外人員提供普通膳食，并本有的為病人提供治療膳食的功能退化或缺失，導(dǎo)致治療膳食工作發(fā)展滯后且難以管理和維持。

4 臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展對(duì)策

4.1 規(guī)范人才培養(yǎng)及人才準(zhǔn)入

各醫(yī)學(xué)院恢復(fù)營養(yǎng)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)，根據(jù)國內(nèi)需求每年度制定營養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)計(jì)劃，讓臨床營養(yǎng)學(xué)科人才專業(yè)化。與其他學(xué)科一樣，臨床營養(yǎng)學(xué)科人才需具備相應(yīng)的營養(yǎng)學(xué)專業(yè)知識(shí)，上崗資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)要求通過全國衛(wèi)生系統(tǒng)的臨床營養(yǎng)師資格證書考試后持證可正式上崗。與國際接軌，推行注冊(cè)營養(yǎng)師考核，并具備相應(yīng)的營養(yǎng)處方資質(zhì)。營養(yǎng)學(xué)科培養(yǎng)要與臨床、護(hù)理、預(yù)防培養(yǎng)區(qū)分開來，體現(xiàn)營養(yǎng)學(xué)科本有的專業(yè)和價(jià)值。

4.2 規(guī)范營養(yǎng)學(xué)科管理

根據(jù)臨床營養(yǎng)科的工作職責(zé)和性質(zhì)，建議將臨床營養(yǎng)科納入醫(yī)技范疇，與臨床銜接更緊密。建立學(xué)科相應(yīng)的規(guī)章制度、診療規(guī)范，規(guī)范行醫(yī)。

4.3 明確營養(yǎng)學(xué)科執(zhí)業(yè)范疇

目前各大醫(yī)院臨床營養(yǎng)科基本按照醫(yī)院自身需求去開展業(yè)務(wù)，有的主攻膳食管理、有的發(fā)展腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、有的重在宣教，沒有一個(gè)統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)范疇，對(duì)學(xué)科規(guī)范發(fā)展不利，導(dǎo)致臨床營養(yǎng)科業(yè)務(wù)開展五花八門，無標(biāo)準(zhǔn)可循。衛(wèi)建委應(yīng)明確臨床營養(yǎng)科的執(zhí)業(yè)范疇，規(guī)范執(zhí)業(yè)，合法合理執(zhí)業(yè)。

參考文獻(xiàn)

[1]王建，易龍，舒曉亮，糜漫天，蔡?hào)|聯(lián)等.我國臨床營養(yǎng)學(xué)科的現(xiàn)狀與存在問題.中國食物與營養(yǎng)，2012，17（07）：5-9.

[2]陳煒，季國忠，浦福興，郝虹等.臨床路徑對(duì)某醫(yī)院5個(gè)病種住院天數(shù)和住院費(fèi)用的影響分析[J].中國病案，2013，14（07）：23-25.

[3]王佳，趙艷茹.論臨床營養(yǎng)科在臨床治療中的作用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（06）：326-327+331.