賴國(guó)彬 袁茂華 田喚

【摘要】目的 建設(shè)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)高血壓監(jiān)控健康管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)線上咨詢、線下診療的醫(yī)療服務(wù)新模式。方法 借助微信公眾號(hào)平臺(tái)，開發(fā)了預(yù)約掛號(hào)、用藥咨詢、血壓監(jiān)護(hù)、健康信息推送等功能模塊。

結(jié)果 移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云平臺(tái)可前移健康服務(wù)、優(yōu)化診療流程、提升患者醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。同時(shí)能夠有效地幫助社區(qū)高血壓患者掌握更多的高血壓防治知識(shí)和自我管理技能，更加有效地提高治療依從性。結(jié)論 通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)高血壓診療平臺(tái)的建設(shè)和應(yīng)用，可以有效提高社區(qū)高血壓管理水平，提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】高血壓；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；互聯(lián)網(wǎng)

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.19..02

高血壓是我國(guó)中老年人群的常見病、慢性病、多發(fā)病，也是引起成人死亡的最常見危險(xiǎn)因素，普遍存在于我國(guó)城鄉(xiāng)各地。由國(guó)家心血管病中心組織實(shí)施的“高危篩查項(xiàng)目”研究結(jié)果顯示，在檢出的高血壓患者中知曉率、治療率和控制率分別僅為36%、23%和6%[1]。高血壓的發(fā)病率、致殘率高，但知曉率、治療率和控制率低，已經(jīng)引起人們高度重視。已有多項(xiàng)研究表明，社區(qū)干預(yù)是控制高血壓患者血壓水平的有效手段[2-3]，在社區(qū)慢病管理中積極控制患者血壓，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。如何高效、優(yōu)質(zhì)地管理高血壓患者，已成為基層醫(yī)療急需解決的問(wèn)題。本文旨在介紹我中心建設(shè)社區(qū)高血壓診療平臺(tái)的經(jīng)驗(yàn)，探討基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的慢病管理診療平臺(tái)在社區(qū)醫(yī)療單位的應(yīng)用。

1 社區(qū)高血壓管理的現(xiàn)狀與困難

現(xiàn)階段我國(guó)社區(qū)慢病管理中存在著社區(qū)醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)水平偏低、醫(yī)護(hù)人員資源短缺、慢病管理技能缺乏、居民健康意識(shí)較差等問(wèn)題[4]。社區(qū)開展高血壓管理的困難主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）患者看病等候時(shí)間長(zhǎng)，就診時(shí)間短。大多數(shù)高血壓患者都是定期到社區(qū)醫(yī)院開常規(guī)的治療藥物，但每次都要在候診、收費(fèi)、取藥等環(huán)節(jié)耗費(fèi)大量的時(shí)間，醫(yī)院的流程管理水平未能滿足居民逐漸增加的醫(yī)療需求。

（2）醫(yī)患溝通匱乏。患者只能定期向醫(yī)師反饋個(gè)人健康狀況，若遇病情突變，難以及時(shí)獲得醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)；醫(yī)師工作量龐大，難以針對(duì)患者的病情詳細(xì)解答注意事項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)治療方案?jìng)€(gè)體化。

（3）患者參與管理程度低。患者將疾病控制的責(zé)任交付給醫(yī)師，認(rèn)為只要按時(shí)服藥就能有效控制血壓，未能認(rèn)識(shí)到飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、情緒等干預(yù)對(duì)血壓控制的重要性。

（4）檔案管理模式落后。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員只能通過(guò)門診病歷查閱、電話等手段進(jìn)行隨訪，形成紙質(zhì)居民健康檔案，難以有效及時(shí)地分類管理高血壓人群，患者并未能體驗(yàn)真正的高血壓管理，醫(yī)護(hù)人員亦未能體現(xiàn)其專業(yè)價(jià)值。

（5）患病知曉率低。在信息高速傳播的今日，大量非專業(yè)的健康信息泛濫，社區(qū)醫(yī)院僅靠派發(fā)傳單、開展義診不能使居民對(duì)高血壓產(chǎn)生足夠的重視，也導(dǎo)致后續(xù)的治療率和控制率偏低。

由此可見，若仍采用被動(dòng)的服務(wù)模式將很難改變我國(guó)高血壓防治嚴(yán)重乏力的現(xiàn)狀。因此探索一種現(xiàn)代、高效、互動(dòng)性強(qiáng)的高血壓社區(qū)管理模式，可充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的診療服務(wù)，幫助高血壓患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)高血壓，減少不良的生活方式，最終實(shí)現(xiàn)血壓的良好控制。

2 基于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)社區(qū)高血壓診療平臺(tái)的建設(shè)

我中心早在2015年開始建立社區(qū)高血壓管理平臺(tái)，以互聯(lián)網(wǎng)思維為核心設(shè)計(jì)原則和思路，整合互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)應(yīng)用、物聯(lián)監(jiān)測(cè)、云計(jì)算等技術(shù)，成功開發(fā)兼具醫(yī)療服務(wù)、社交通訊功能的應(yīng)用程序，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、社區(qū)、居民健康信息和服務(wù)的共享。通過(guò)患者端登陸，即可享受個(gè)人定制式的高血壓社區(qū)管理服務(wù)；醫(yī)護(hù)人員通過(guò)醫(yī)生端登陸，即可隨時(shí)查看患者的健康數(shù)據(jù)和預(yù)約情況；中心利用云數(shù)據(jù)處理功能，可動(dòng)態(tài)掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓的治療情況，同時(shí)借助移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的信息傳播功能，可用較低的成本、在大范圍內(nèi)開展健康信息宣教活動(dòng)。截至2017年12月，共有3402名患者自愿納入該平臺(tái)進(jìn)行管理?，F(xiàn)將其核心功能介紹如下：

2.1 網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，簡(jiǎn)化就診、轉(zhuǎn)診流程，縮短輪候時(shí)間

為方便高血壓患者定期到社區(qū)醫(yī)院復(fù)診，聯(lián)動(dòng)我中心內(nèi)部信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外網(wǎng)絡(luò)信息交互功能，社區(qū)居民可通過(guò)APP實(shí)時(shí)查詢醫(yī)生出診時(shí)間、地點(diǎn)及候診排位等情況，提供在線預(yù)約掛號(hào)、查詢檢驗(yàn)檢查結(jié)果等服務(wù)；根據(jù)中心的總接診能力，設(shè)定每個(gè)時(shí)段的號(hào)碼數(shù)量，將高峰時(shí)段的就診量分流到各時(shí)段。有效縮短領(lǐng)藥、檢驗(yàn)、檢查等排隊(duì)輪候時(shí)間，讓社區(qū)居民在整個(gè)治療過(guò)程中充分享受健康管理信息服務(wù)平臺(tái)帶來(lái)的便利與信任感。同時(shí)，為高血壓危象或者血壓不穩(wěn)定的患者提供“優(yōu)先就診、優(yōu)先檢驗(yàn)、優(yōu)先治療”的綠色就醫(yī)通道，聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)廣東省人民醫(yī)院等多家三甲醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，為居民提供轉(zhuǎn)診就醫(yī)指引。

2.2 提供在線用藥咨詢、血壓監(jiān)護(hù)服務(wù)

對(duì)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理，參照《國(guó)家基層高血壓防治管理指南（2017）》的家居自我監(jiān)測(cè)血壓的要求，患者的移動(dòng)應(yīng)用端自動(dòng)生成血壓監(jiān)護(hù)模塊，例如針對(duì)三級(jí)患者，建議其每日測(cè)量血壓兩次，每次測(cè)2～3遍取平均值，連續(xù)7天。應(yīng)用程序設(shè)有定時(shí)提醒功能，倡導(dǎo)患者形成常態(tài)化血壓自我監(jiān)測(cè)的習(xí)慣；簽約醫(yī)師可隨時(shí)查看患者上傳的血壓數(shù)據(jù)，掌握其血壓控制情況，有助于了解患者的個(gè)體化差異，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。

借助平臺(tái)的即時(shí)消息和社交網(wǎng)絡(luò)功能，患者可隨時(shí)向醫(yī)師咨詢用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的問(wèn)題，醫(yī)師可利用閑時(shí)進(jìn)行回復(fù)，間接延長(zhǎng)了患者的就醫(yī)談話時(shí)間；針對(duì)患者血壓波動(dòng)的情況，患者亦可及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋，在較短的時(shí)間內(nèi)獲得的專業(yè)指導(dǎo)，減少并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

2.3 實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)多維整合、云端管理

高血壓患者的健康數(shù)據(jù)融合主要考慮對(duì)我中心管轄區(qū)域內(nèi)居民的數(shù)據(jù)源進(jìn)行整合和利用，一方面整合社區(qū)居民高血壓診療數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)了來(lái)自門診、住院、健康體檢等各種醫(yī)療過(guò)程的信息，涵蓋電子病歷、醫(yī)囑、用藥處方、檢查、檢驗(yàn)等數(shù)據(jù)；另一方面整合社區(qū)中心外的數(shù)據(jù)，主要包括患者的血壓管理數(shù)據(jù)。通過(guò)查看患者的高血壓檔案，醫(yī)護(hù)人員即可快速了解患者的既往治療方案和血壓控制情況。

患者的健康數(shù)據(jù)通過(guò)云端管理，可輕易實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的批量導(dǎo)出和統(tǒng)計(jì)分析，有效減少醫(yī)護(hù)人員的紙質(zhì)檔案管理時(shí)間，我中心通過(guò)利用云數(shù)據(jù)的處理功能，亦可動(dòng)態(tài)掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓的治療情況，為制定健康宣教方案、組織開展義診提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

2.4 建立高血壓知識(shí)庫(kù)，提高居民疾病知曉率

建立具有三級(jí)醫(yī)院、重點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)等高血壓治療特色的知識(shí)庫(kù)，根據(jù)不同癥狀、檢驗(yàn)檢查數(shù)值、不同治療方案的人群，建立不同的診療知識(shí)庫(kù)，保證其準(zhǔn)確性與科學(xué)性，具有普遍性、基礎(chǔ)性，突出個(gè)性化的特色知識(shí)庫(kù)。同時(shí)，我中心聯(lián)合中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展高血壓慢病自我管理培訓(xùn)班，線下體驗(yàn)運(yùn)動(dòng)、藥物、情緒、良好呼吸、解決問(wèn)題、健康飲食、溝通技巧等的自我管理方法技能。

3 應(yīng)用成果

自2015年3月社區(qū)高血壓管理平臺(tái)上線后，我中心的高血壓管理逐步向個(gè)體化、數(shù)據(jù)化邁進(jìn)。高血壓患者就診的平均輪候時(shí)間從1～2小時(shí)縮短至0.5小時(shí)，大大提高了患者對(duì)診療過(guò)程的滿意度。平臺(tái)的價(jià)值在于發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+健康對(duì)傳統(tǒng)領(lǐng)域的聚合效應(yīng)和放大效應(yīng)。線上實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)的整合、信息聯(lián)動(dòng)和協(xié)同，線下提供給社區(qū)居民連續(xù)、準(zhǔn)確、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、健康管理服務(wù)，形成新的居民健康管理模式，支撐居民醫(yī)療、健康、養(yǎng)生、預(yù)防等全方位一體化服務(wù)體驗(yàn)，讓百姓成為自己健康的生產(chǎn)者和維護(hù)者，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)“小處方”和社會(huì)健康服務(wù)“大處方”的深度融合，為區(qū)域內(nèi)居民建設(shè)健康生態(tài)圈、全面提升區(qū)域所屬居民健康理念及健康水平服務(wù)。

對(duì)醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，不但節(jié)省了大量處理紙質(zhì)檔案的時(shí)間，而且患者的健康數(shù)據(jù)通過(guò)計(jì)算機(jī)管理，輕易即可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的批量導(dǎo)出和統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)醫(yī)療知識(shí)庫(kù)云平臺(tái)、社區(qū)居民間交流、同伴教育來(lái)解決社區(qū)居民提出的一般問(wèn)題，醫(yī)生則將重點(diǎn)放在病情的控制上，從而減輕醫(yī)生的工作量。運(yùn)用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)整合，開創(chuàng)了適用于社區(qū)高血壓管理的新模式。

4 討 論

在信息技術(shù)快速發(fā)展的今天，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、健康保健正逐步引入一些新模式、新業(yè)態(tài)的創(chuàng)新服務(wù)，如利用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，結(jié)合慢病的醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)管理技術(shù)，構(gòu)建慢病管理健康網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)信息服務(wù)平臺(tái)，對(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病服務(wù)質(zhì)量保障標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行研究，建立基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的慢病管理創(chuàng)新業(yè)務(wù)，服務(wù)社會(huì)大眾，提供線上線下整合的連續(xù)性健康服務(wù)，形成以社區(qū)居民為中心的個(gè)體化慢病健康管理新模式。

基于移動(dòng)互聯(lián)的慢病管理診療平臺(tái)的建設(shè)體現(xiàn)了國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的宗旨和本源性需求，通過(guò)發(fā)揮云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)以及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)、健康管理模式的流程進(jìn)行優(yōu)化；通過(guò)知識(shí)庫(kù)的積累和建立，提高了醫(yī)生的服務(wù)能力、醫(yī)療水平；通過(guò)醫(yī)患互動(dòng)交流，緩解了群眾在看病、健康咨詢等方面較為突出的問(wèn)題，提高了信息對(duì)稱性和患者自我健康管理能力。相信在“互聯(lián)網(wǎng)+”對(duì)傳統(tǒng)與創(chuàng)新相融合的推動(dòng)下，基于移動(dòng)互聯(lián)的慢病管理創(chuàng)新服務(wù)將迎來(lái)更大的發(fā)展空間，為推動(dòng)健康中國(guó)以及醫(yī)改深化發(fā)揮重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] Lu J， Lu Y，Wang X， et al.Prevalence， awareness， treatment， and control of hypertension in China： data from 1-7 million adults in a population-based screening study （China PEACE Million Persons Project）[J].Lancet，2017，390（10112）：2549-2558.

[2] 張玖文.高血壓社區(qū)管理模式的探索——高血壓的共同參與型管理模式.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（23）：179-180.

[3] 王進(jìn)國(guó)，閆慧明.高血壓患者的規(guī)范化治療管理探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2015，3（4）：84-85.

[4] 劉 萍.社區(qū)慢病管理的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（3）：132-133.

本文編輯：吳宏艷