周 韓，周德生，鄧奕輝，葛金文

腦卒中是由于腦部血管的突然破裂或血管內(nèi)發(fā)生阻塞引起的以急性腦組織損傷為特點(diǎn)的一組腦血管疾病，其包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中。腦卒中常具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)，有調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)合計(jì)腦卒中已位居我國(guó)目前死亡原因的第一位，并成為我國(guó)成年人殘疾首要原因[1]。疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是指應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)危險(xiǎn)因素與疾病發(fā)病之間的關(guān)系進(jìn)行模型擬合得到疾病發(fā)病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，用所得到的預(yù)測(cè)模型對(duì)疾病發(fā)病危險(xiǎn)進(jìn)行量化并分級(jí)。腦血管疾病在發(fā)病前的早期預(yù)防意義遠(yuǎn)大于治療，故早期應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型來(lái)識(shí)別腦卒中的高危人群，明確腦卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的預(yù)防重點(diǎn)，早期干預(yù)，對(duì)于腦卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防具有重要意義。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行了大量的研究，其中已經(jīng)建立了有效可行的評(píng)估模型和工具，并逐漸將其應(yīng)用在預(yù)防實(shí)踐。本文就近年來(lái)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研究進(jìn)展綜述如下。

1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的起源

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和工具在20世紀(jì)60年代首次建立，Truett等[2]在美國(guó)馬薩諸塞州的Framingham心血管疾病隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上建立了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)模型，隨后的大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型與工具都是基于Framingham的研究，隨著研究的逐步深入，預(yù)測(cè)疾病從冠心病擴(kuò)展到心腦血管疾病，此后進(jìn)一步發(fā)展到評(píng)估冠心病與卒中分類。即腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型與工具是從心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具演變而來(lái)，其研究方法、風(fēng)險(xiǎn)因素和研究人群與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基本一致。心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)一般分為兩種方法，一種是建立在單因素與發(fā)病的基礎(chǔ)上，一種建立在多因素與發(fā)病的基礎(chǔ)上。單因素分析方法首先確定某種因素是預(yù)后因素，根據(jù)前瞻性研究中該因素與腦血管事件發(fā)病實(shí)際發(fā)病率的關(guān)系建立預(yù)測(cè)方程，以相對(duì)危險(xiǎn)度表示強(qiáng)度，得到各相關(guān)因素的加權(quán)分?jǐn)?shù)即為發(fā)病的危險(xiǎn)性。而多因素分析方法是建立在多因素?cái)?shù)理分析基礎(chǔ)上，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的概率理論方法得到發(fā)病危險(xiǎn)性與危險(xiǎn)因素的關(guān)系模型，為了能包括更多的危險(xiǎn)因素，提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，多因素分析方法近年來(lái)得到了發(fā)展。眾多國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量的研究，主要建立的預(yù)測(cè)模型有基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸的Framingham模型[3]、基于Weibull accelarated falure time的Framingham模型[4]、基于Logistic回歸的Whitehall積分模型[5]、PROCAM的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型[6]等，以使人群中心腦血管疾病的高危人群得到早期健康管理及健康干預(yù)。

2 國(guó)外主要的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

2.1 Framingham預(yù)測(cè)模型：此模型最早始于1967年，為研究心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，用于個(gè)體發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估。其后又開發(fā)了各種基于不同預(yù)測(cè)模型的評(píng)估工具[7，8]。1991年Wolf等[9]結(jié)合Framingham子代研究開發(fā)了新的預(yù)測(cè)模型，此模型基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，研究人群主要為來(lái)自美國(guó)馬薩諸塞州弗明漢地區(qū)的5209名30～74歲的美國(guó)白人居民，根據(jù)吸煙、年齡、糖尿病史、心血管病病史、SBP、心房顫動(dòng)及左心室肥厚共7項(xiàng)預(yù)測(cè)因子，并賦予分值權(quán)重，為每個(gè)受評(píng)的個(gè)體予以建立積分，然后計(jì)算出每個(gè)分值段的10年卒中發(fā)病率，建立卒中發(fā)病率與風(fēng)險(xiǎn)積分值對(duì)照表，最后風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)分被用來(lái)預(yù)測(cè)未來(lái)10年腦卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。由于抗血壓治療是影響卒中的重要因素，1994年，D′Agostino等[10]根據(jù)抗高血壓藥物的治療情況，對(duì)危險(xiǎn)積分規(guī)則進(jìn)行調(diào)整，即對(duì)高血壓患者的收縮壓水平按照有無(wú)進(jìn)行藥物的治療分別制定不同積分，建立了改良Framingham，提高了該量表對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力。1998年在之前的基礎(chǔ)上，將Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型中的連續(xù)因變量轉(zhuǎn)化為分類變量，納入的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、吸煙狀況、收縮壓、總膽固醇/高密度脂蛋白、飲酒、目前是否患有心血管疾病、是否絕經(jīng)(女)及甘油三酯(女)，運(yùn)用Weibull accelerated falure_time模型，建立新Framingham模型[4]，此模型更貼近于臨床實(shí)際，目前在美國(guó)和世界其他國(guó)家被廣泛應(yīng)用，其樣本人群來(lái)自35～74歲的美國(guó)白人。2001年，美國(guó)心肺血管研究所專門組織專家組[11]，對(duì)美國(guó)的幾項(xiàng)前瞻性研究資料進(jìn)行了比較，得出結(jié)論：Framingham預(yù)測(cè)模型對(duì)中國(guó)人發(fā)病危險(xiǎn)存在明顯的低估，用于大多數(shù)美國(guó)成年人較好，而用于西班牙裔、亞裔、老年美國(guó)人誤差較大。

2.2 卒中預(yù)后評(píng)定工具(Stroke Prognostic Instrument，SPI_Ⅰ和SPI_Ⅱ)：SPI_Ⅰ量表為TIA患者一般在90天內(nèi)首次發(fā)生卒中的預(yù)測(cè)模型，SPI_Ⅱ量表為TIA的患者2年內(nèi)再次發(fā)生卒中或者死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。1991年，Keman等[12]制定了SPI_Ⅰ量表來(lái)評(píng)估卒中患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，總分為11分，包括影響短暫性腦缺血發(fā)作后發(fā)生缺血性卒中或者死亡的5個(gè)因素，分別為糖尿病、年齡>65歲、本次事件為卒中而非TIA、重度高血壓、冠心病，并賦予分值，再根據(jù)患者的得分情況分為3組：低危組、中危組、高危組，三組患者在90天內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別為10%、2l%和59%。SPI_Ⅰ量表推行之后，部分研究者認(rèn)為樣本量少且隨訪時(shí)間較短不夠精確，于是，2000年，Keman等在SPI_Ⅰ量表的基礎(chǔ)上制定了SPI_Ⅱ量表，該量表將年齡從65歲提到了70歲，且增加了充血性心力衰竭和卒中史2個(gè)危險(xiǎn)因素，并將高血壓降為了1分。根據(jù)SPI_Ⅱ量表評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層分為3組，分別為低危組、中危組、高危組，三組患者2年內(nèi)的死亡或卒中風(fēng)險(xiǎn)的不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別相應(yīng)為16%、24%及42%。SPI_Ⅱ量表較SPI_Ⅰ量表的樣本量大且隨訪時(shí)間長(zhǎng)，故評(píng)定TIA患者預(yù)后方面SPI_Ⅱ量表優(yōu)于SPI_Ⅰ量表，見表1。

表1 卒中預(yù)后評(píng)定工具

注：重度高血壓：收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥100mmHg；SPI_Ⅰ量表：0到2分為低危組，3到6分為中危組，7到11分為高危組；SPI_Ⅱ量表總分為15分，0到3分為低危組，4到7分為中危組，8到15分為高危組

2.3 ABCD評(píng)分系統(tǒng)：2005年，Rothwell等[13]對(duì)209例疑似或者確診的TIA患者進(jìn)行隊(duì)列研究后提出了總分為6分ABCD評(píng)分法，以預(yù)測(cè)TIA后7d內(nèi)卒中的風(fēng)險(xiǎn)。其中A表示年齡，<60歲為0分，≥60歲為1分；B表示血壓，無(wú)高血壓0分，有高血壓1分；C表示臨床特點(diǎn)，單側(cè)無(wú)力2分，語(yǔ)言障礙但不伴無(wú)力1分，其他均為0分；D表示癥狀的持續(xù)時(shí)間，≥60min為2分，10～59min為1分，<10min為0分；而后研究發(fā)現(xiàn)，ABCD評(píng)分小于5分的患者發(fā)生TIA發(fā)作后7d內(nèi)腦卒中發(fā)生率為0.4%，5分的患者為12.1%，而6分的患者則高達(dá)31.4%。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，該評(píng)分模型的預(yù)測(cè)價(jià)值較有限，如Cucchiara[14]的研究顯示，ABCD評(píng)分小于4分的患者仍有極大可能存在其他的高危因素或腦卒中的影像學(xué)證據(jù)。2007年，Johnston等[15]對(duì)4809例TIA患者進(jìn)行了ABCD評(píng)分系統(tǒng)驗(yàn)證，提出ABCD2評(píng)分法，其將糖尿病史加入了ABCD評(píng)分系統(tǒng)中，形成包括年齡、高血壓、臨床表現(xiàn)、癥狀持續(xù)時(shí)間及糖尿病5個(gè)因素的評(píng)分模型，并且對(duì)腦卒中患者風(fēng)險(xiǎn)分層。該評(píng)分模型與ABCD評(píng)分系統(tǒng)相比(AUC 0.62)，此評(píng)分法具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC 0.83)，并在此后相關(guān)研究中得到驗(yàn)證，如Galvin等[16]對(duì)16項(xiàng)驗(yàn)證ABCD2評(píng)分有效性的研究(總樣本量為6282388例卒中患者)進(jìn)行了薈萃分析，其中14項(xiàng)研究對(duì)TIA后7d內(nèi)的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了驗(yàn)證，11項(xiàng)研究對(duì)TIA發(fā)作后90d內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示ABCD2評(píng)分在TIA后7d內(nèi)無(wú)論是對(duì)低、中、高危組的卒中風(fēng)險(xiǎn)都具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。2010年，Merwick等[17]提出了ABCD3評(píng)分量表，其使用歐洲和北美的多中心數(shù)據(jù)庫(kù)(共3886例患者，其中包括2654例推論人群及1232例驗(yàn)證人群)，在ABCD2評(píng)分法基礎(chǔ)上加入了7d內(nèi)TIA病史，總分為9分。同年，Merwick等又在ABCD3評(píng)分模型基礎(chǔ)上加上同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%(2分)及DWI檢查出高信號(hào)(2分)，如此便形成了總分為13分的ABCD3I評(píng)分，進(jìn)一步提高了TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。張曉丹等[18]通過對(duì)186例TIA患者90d內(nèi)卒中發(fā)生率隨訪后，采用接受者操作特性曲線(ROC曲線)對(duì)ABCD3、ABCD2和ABCD3I評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示ABCD2評(píng)分法、ABCD3評(píng)分法、ABCD3I評(píng)分法的AUC分別為0.608、0.796、0.860；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為21.5%、59.1%、73%。該研究認(rèn)為ABCD3I評(píng)分法在預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為卒中的陽(yáng)性率上，明顯優(yōu)于ABCD2評(píng)分法和ABCD3評(píng)分法，見表2。

表2 ABCD評(píng)分系統(tǒng)

注：ABCD評(píng)分：總分為6分，≤3分為低危，>3分為高危；ABCD2評(píng)分：總分為7分，高危(6～7分)、中危(4～5分)和低危(0～3分)；ABCD3評(píng)分：總分為9分，高危(7～9分)、中危(4～7分)和低危(0～3分)；ABCD3I評(píng)分：總分為13分，高危(≥8分)、中危(4～7分)和低危(≤3分)。

2.4 心房顫動(dòng)患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：見表3。該量表共包括兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，分別為傳統(tǒng)的CHADS2評(píng)分及歐洲指南推薦使用的CHA2DS2_VASc評(píng)分。CHADS2評(píng)分量表是一種簡(jiǎn)單易行、操作性強(qiáng)、目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐，對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層管理的評(píng)分量表。該量表于2001年由Gage等[19]根據(jù)既往數(shù)據(jù)，將美國(guó)卒中預(yù)防及心房顫動(dòng)研究(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation，SPAF)評(píng)分系統(tǒng)和心房顫動(dòng)研究(Atrial Fibrillation Investigators，AFI)評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合起來(lái)改良后提出，其可量化非瓣膜性心房顫動(dòng)患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并可以幫助選擇抗凝藥物治療，此量表評(píng)分共計(jì)6分，包括5個(gè)危險(xiǎn)因子，即年齡≥75歲、高血壓病、糖尿病、心力衰竭以及既往有缺血性腦卒中或者TIA病史。2006年

表3 CHADS2評(píng)分系統(tǒng)

注：CHADS2評(píng)分：總分為6分，高危(≥2分)、中危(1分)和低危(0分)；CHA2DS2_VASc評(píng)分：總分為9分，高危(≥2分)、中危(1分)和低危(0分)。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)指南指出建議使用CHADS2評(píng)分量表對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。低危組建議可給予阿司匹林進(jìn)行治療或不予治療；中危組建議給予阿司匹林或1種口服的抗凝藥物治療；高危組建議給予抗凝治療。2009年，Lip等[20]在CHADS2評(píng)分量表基礎(chǔ)上結(jié)合年齡65～74歲、血管疾病及女性這3個(gè)危險(xiǎn)因素，提出了CHA2DS2_VASc評(píng)分，該量表共計(jì)9分。其將危險(xiǎn)因素劃分成了兩大類，即主要危險(xiǎn)因素與非主要危險(xiǎn)因素，主要危險(xiǎn)因素為卒中史及年齡≥75歲，并增加了卒中史評(píng)分的比重，且將年齡分成了兩個(gè)檔，而其余即為非主要危險(xiǎn)因素。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)在《歐洲心臟雜志》發(fā)布了心房顫動(dòng)管理指南推薦使用CHA2DS2_VASC量表，其提出評(píng)分為0者推薦不用藥或者服用阿司匹林，評(píng)分為1分者；推薦口服阿司匹林或者抗凝藥物，且推薦抗凝治療；評(píng)分總分≥2者，推薦使用新型抗凝藥或華法林。CHADS2評(píng)分量表操作簡(jiǎn)單易行，可篩選出需要進(jìn)行抗凝治療的對(duì)象，而CHA2DS2_VASC量表雖在臨床操作中較為復(fù)雜，但卻更能篩選出真正低危且不需要進(jìn)行抗凝治療的心房顫動(dòng)患者。2018年，Chao等[21]使用CHA2DS2_VASc評(píng)分對(duì)臺(tái)灣人群中310,039名未接受抗血栓治療的低風(fēng)險(xiǎn)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行了3種方法預(yù)測(cè)：即基線CHA2DS2_VASc評(píng)分、隨訪CHA2DS2_VASc評(píng)分及Delta CHA2DS2_VASc評(píng)分。并對(duì)基線，隨訪和Delta CHA2DS2_VASc評(píng)分在預(yù)測(cè)缺血性卒中方面的準(zhǔn)確性進(jìn)行了分析和比較，研究結(jié)果顯示基線、隨訪及Delta CHA2DS2_VASc評(píng)分C指數(shù)分別為0.578、0.729和0.742，根據(jù)C指數(shù)和凈重新分類指數(shù)評(píng)估，Delta CHA2DS2_VASc評(píng)分是缺血性卒中的顯著預(yù)測(cè)指標(biāo)，其表現(xiàn)優(yōu)于基線或隨訪CHA2DS2_VASc評(píng)分。在這項(xiàng)隊(duì)列研究中，研究者證實(shí)了CHA2DS2_VASc評(píng)分不是靜態(tài)的，大多數(shù)心房顫動(dòng)患者在出現(xiàn)缺血性卒中之前會(huì)發(fā)展≥1個(gè)新的卒中危險(xiǎn)因素，反映了由于年齡的增長(zhǎng)和事件并發(fā)癥的增加，抗凝治療心房顫動(dòng)中卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過程。

2.5 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表(ESRS)：ESRS是一種簡(jiǎn)單且易于操作的9分量表，此量表來(lái)源于比較氯吡格雷和阿司匹林治療高危缺血性事件患者的一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)(CAPRIE研究)，是針對(duì)非心源性缺血性腦卒中患者評(píng)估其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的常用預(yù)測(cè)工具。CAPRIE研究入組19185例動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，其包括年齡、吸煙、心臟病、高血壓、糖尿病、腦卒中或TIA病史等常見的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行1～3年的隨訪，結(jié)果提示，隨著Essen評(píng)分的增高，卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，Essen量表評(píng)分≥3分者，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)>4%，結(jié)論提示長(zhǎng)期使用氯吡格雷降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于阿司匹林，而且就安全性而言，前者總體安全性與中等劑量阿司匹林相當(dāng)[22，23]。目前許多研究表明，ESRS對(duì)急性缺血性腦卒中的遠(yuǎn)期(≥1年)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)能力，國(guó)內(nèi)有研究顯示Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.59(95%CI：0.58～0.60)[24]。孟霞等[25]研究表明，ESRS對(duì)TIA、缺血性腦卒中NIHSS評(píng)分≤3分、與>3分的1年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的AUC分別為0.57、0.58、0.60。陳云霞等[26]研究表明，Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表對(duì)缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.652(95%CI：0.574～0.731)。焉雙梅等[27]研究表明，ESRS對(duì)AIS患者1年復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)ROC曲線下面積為0.587，提示ESRS對(duì)AIS患者1年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與國(guó)內(nèi)的研究基本相符，但ROC曲線下面積略低于國(guó)外研究。

表4 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表

注：0～3分為卒中復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)患者，3～6分為卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者

2.6 RRE_90評(píng)分：RRE_90評(píng)分是2009年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)院的研究者基于回顧性研究提出的一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的評(píng)分量表，此量表最初制定的主要目的是用于預(yù)測(cè)首次缺血性卒中后90d內(nèi)再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)。2007年，Prabhakaran等[28]根據(jù)TIA患者的影像學(xué)表現(xiàn)將TIA患者分為2種類型：一為單純TIA，一為短暫性癥狀伴梗塞(transient symptoms associated with infarction，TSI)。2009年基于組織學(xué)是否改變對(duì)TIA定義提出異議，認(rèn)為無(wú)論TIA患者的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間多久，只要組織學(xué)出現(xiàn)改變就應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是卒中，但是研究者發(fā)現(xiàn)，TSI患者短期內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)大約比缺血性卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高15倍，如果將TSI等同于缺血性卒中，那么TSI作為缺血性卒中的高危預(yù)警就將被忽視，從而不能篩選出卒中的高危患者，將導(dǎo)致卒中的發(fā)生率增加。故2009年，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)院的研究者制定了RRE_90網(wǎng)絡(luò)評(píng)分量表，除明確的影像學(xué)等危險(xiǎn)因素之外，還考慮了病因?qū)W分型，能夠較準(zhǔn)確地識(shí)別TSI患者潛在病因，其將TSI患者進(jìn)行了分層，把RRE評(píng)分≤2者分為低?；颊?，其卒中風(fēng)險(xiǎn)≤1%，把RRE評(píng)分>2分者分為高危患者，其卒中風(fēng)險(xiǎn)>18%[29]。2016年，焉雙梅[27]應(yīng)用90d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(RRE_90)和艾森腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層量表(Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表ESRS)對(duì)483例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，隨訪1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RRE_90、ESRS評(píng)分預(yù)測(cè)AIS患者1年復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積分別為0.588(95%CI：0.542～0.632)、0.587(95%CI：0.542～0.632)，顯示RRE_90與ESRS對(duì)AIS患者1年復(fù)發(fā)具有相同的預(yù)測(cè)效能。

2.7 TeleStroke Mimic(TM)評(píng)分：TM評(píng)分是在2014年由Ali等[30]提出的一個(gè)基于回顧性研究制定的用于預(yù)測(cè)遠(yuǎn)程腦卒中評(píng)估期間的缺血性腦卒中模擬(SM)的模型。其分析了來(lái)自2004年1月至2013年4月在新英格蘭的合作伙伴遠(yuǎn)程腦卒中網(wǎng)絡(luò)中的829名連續(xù)患者的衍生隊(duì)列，以及332例內(nèi)部驗(yàn)證，基于與SM狀態(tài)無(wú)關(guān)的因素，包括年齡，心房纖顫、高血壓、癲癇發(fā)作等病史及面部無(wú)力和NIHSS>14，使用逐步邏輯回歸建立預(yù)測(cè)評(píng)分，并使用受試者(ROC)曲線分析評(píng)估其性能。結(jié)果顯示TM評(píng)分在ROC曲線下面積分別為(推導(dǎo)組群AUC=0.75，內(nèi)部驗(yàn)證AUC=0.71，外部驗(yàn)證AUC=0.77)。表示SM與缺血性腦血管病(ICVD)相比，SM平均年齡較低，血管危險(xiǎn)因素較少，發(fā)作前癲癇發(fā)作頻率較高，并有不同的癥狀表現(xiàn)。其認(rèn)為TM評(píng)分可以幫助臨床醫(yī)生在復(fù)雜的時(shí)間關(guān)鍵性的腦卒中評(píng)估過程中考慮備選診斷并潛在地檢測(cè)SM。2018年，Ali等[31]試圖在更廣泛的人群中外部驗(yàn)證TM評(píng)分，其利用來(lái)自3個(gè)不同的美國(guó)和歐洲的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，評(píng)估了1930名猶他大學(xué)喬治亞州攝政大學(xué)的遠(yuǎn)程咨詢和德國(guó)綜合卒中護(hù)理網(wǎng)絡(luò)TeleMedical項(xiàng)目的TM評(píng)分，用于之前推導(dǎo)的TM評(píng)分，其中較低的TM評(píng)分對(duì)應(yīng)于較高的可能性是卒中模擬。結(jié)果顯示，1930名患者中有630名(32.6%)為卒中模擬，ROC曲線下面積為0.72(95%CI:0.70～0.73)。結(jié)論提示，TM評(píng)分能夠預(yù)測(cè)不同隊(duì)列中的卒中模擬，TM評(píng)分這樣的預(yù)測(cè)性工具可能有助于在復(fù)雜的、時(shí)間關(guān)鍵性的腦卒中評(píng)估過程中，突出卒中相似者與腦卒中患者之間的關(guān)鍵臨床差異。

2.8 ABC_腦卒中評(píng)分(ABC_Stroke Score)：ABC_腦卒中評(píng)分是Hijazi等[32]在2016年基于生物標(biāo)志物開發(fā)的用于預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，其包括年齡、心臟生物標(biāo)志物N_末端片段B型利鈉肽(NT_proBNP)、心肌肌鈣蛋白高敏感性(cTn_hs)和既往卒中/TIA四個(gè)變量，此評(píng)分源于一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)臨床試驗(yàn)(ARISOTLE試驗(yàn))和一項(xiàng)國(guó)際性多中心雙盲事件驅(qū)動(dòng)試驗(yàn)(STABILITY試驗(yàn))，是針對(duì)于心房顫動(dòng)患者預(yù)測(cè)卒中或全身性栓塞的預(yù)測(cè)工具。ARISOTLE試驗(yàn)入組18201例陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者，其包括年齡≥75歲、既往卒中、TIA或全身栓塞、心力衰竭、糖尿病或需要藥物治療的高血壓等危險(xiǎn)因素，隨訪1.9年，并外部驗(yàn)證1400名心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)(689位口服抗凝藥物)的參與者和STABILITY試驗(yàn)中可用的生物標(biāo)志物，結(jié)果提示生物標(biāo)志物(NT_proBNP，cTn_hs)和臨床變量(既往卒中/TIA)有助于預(yù)測(cè)卒中或系統(tǒng)性栓塞，結(jié)論提示ABC_腦卒中評(píng)分表現(xiàn)優(yōu)于目前臨床使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，并可能改善AF的決策支持。2017年，Hijazi等[33]通過對(duì)4796例心房顫動(dòng)患者調(diào)查心臟生物標(biāo)志物的短期變異性，并評(píng)估ABC卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是否能提供穩(wěn)定的短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)8702人年隨訪和96次卒中/系統(tǒng)性栓塞事件，結(jié)果顯示，2個(gè)月時(shí)的ABC評(píng)分達(dá)到0.70(95%CI，0.65～0.76)的相似C指數(shù)，結(jié)論提示2個(gè)月內(nèi)生物標(biāo)記物水平的平均變化很小，重復(fù)測(cè)量心臟生物標(biāo)記物為死亡率提供了一些增加的預(yù)后價(jià)值，但與臨床危險(xiǎn)因素和生物標(biāo)記物的基線水平相結(jié)合時(shí)，不提供對(duì)卒中的預(yù)后價(jià)值。同年，Rivera_Caravaca等[34]應(yīng)用ABC_stroke評(píng)分與CHA2DS2_VASc評(píng)分對(duì)1125例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，隨訪6.5年，結(jié)果顯示3.5年時(shí)ABC_卒中評(píng)分的C指數(shù)顯著高于CHA2DS2_VASc(0.663:0.600，P=0.046)，但兩者的C指數(shù)在6.5年時(shí)無(wú)顯著差異，結(jié)論表明在抗凝治療的心房顫動(dòng)患者中，與長(zhǎng)期隨訪期間的CHA2DS2_VASc評(píng)分相比，新的ABC評(píng)分未提供明顯更好的預(yù)測(cè)性能且CHA2DS2_VASc評(píng)分在識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者的方面較ABC評(píng)分好。

3 國(guó)內(nèi)主要的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

3.1 國(guó)人缺血性心血管病10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估(ischemic cardiovascular disease，ICVD )腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表，中美隊(duì)列是運(yùn)用在線計(jì)算器或手機(jī)軟件(http：//my.americanheart.org/evriskcalculator)來(lái)評(píng)估個(gè)體未來(lái)10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(致死性及非致死性心血管疾病及腦卒中)。1981年，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院流行病學(xué)研究室負(fù)責(zé)的隊(duì)列來(lái)自中美政府間合作項(xiàng)目“中美心肺疾病流行病學(xué)合作研究”(簡(jiǎn)稱“中美隊(duì)列”)，該研究采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行橫斷面研究和前瞻性研究，為我國(guó)首次進(jìn)行的完全采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方法的流行病學(xué)研究，其采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，在1981年和1982年分別進(jìn)行了數(shù)千人規(guī)模的預(yù)試驗(yàn)，于1993～1994年秋季在包括北京首都鋼鐵公司工人、北京石景山區(qū)農(nóng)民、廣州番禺縣農(nóng)民和廣州造船廠工人的4個(gè)人群同時(shí)進(jìn)行正式基線調(diào)查，納入1993～1994年同年齡組獨(dú)立樣本人群中主要括年齡、性別、種族、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、糖尿病、吸煙及是否接受降壓治療等危險(xiǎn)因素的均值，校正其回歸系數(shù)，從而得到新的評(píng)估模型。結(jié)果顯示其能較好地預(yù)測(cè)未來(lái)10年ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(AUC：男性0.713，女性0.818)。中國(guó)心腦血管病學(xué)多中心協(xié)作研究與“八五”攻關(guān)期間根據(jù)美國(guó)-中國(guó)心血管流行病學(xué)合作研究17年的隨訪數(shù)據(jù)應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸，進(jìn)行的心腦血管病危險(xiǎn)因素調(diào)查后續(xù)的隊(duì)列人群隨訪資料對(duì)模型進(jìn)行回代檢驗(yàn)，同時(shí)因變量分類建立預(yù)測(cè)模型并開發(fā)相應(yīng)的預(yù)測(cè)評(píng)分工具，該模型納入的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、收縮壓、體重指數(shù)、血清總膽固醇，吸煙狀況和糖尿病等，其結(jié)果顯示Cox回歸預(yù)測(cè)模型和簡(jiǎn)化的點(diǎn)評(píng)分模型對(duì)估計(jì)中國(guó)人10年綜合心血管風(fēng)險(xiǎn)具有滿意的預(yù)測(cè)能力，其中腦卒中是主要的心血管疾病[35]。

3.2 冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案：我國(guó)的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)特征與西方國(guó)家不同，為此國(guó)家開展了“十五”攻關(guān)課題，其依據(jù)中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究隊(duì)列隨訪資料，納入包括年齡、性別、血壓、血清總膽固醇、體重指數(shù)、吸煙等在內(nèi)的主要危險(xiǎn)因素，采用了數(shù)學(xué)模型擬合方法，得到最優(yōu)預(yù)測(cè)模型，然后校正人群的危險(xiǎn)因素在長(zhǎng)期變化趨勢(shì)中的影響，采用回代檢驗(yàn)和計(jì)算ROC面積來(lái)檢驗(yàn)該模型的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示初步開發(fā)的ICVD事件10年發(fā)病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和簡(jiǎn)易評(píng)估工具具有較為滿意的預(yù)測(cè)能力，也能夠較好地反映國(guó)人發(fā)生心血管病的綜合危險(xiǎn)[36]。而目前此工具在我國(guó)得到較為廣泛的應(yīng)用，成為較為適合我國(guó)人群心腦血管疾病綜合風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具。

3.3 中醫(yī)特色相關(guān)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：中醫(yī)“治未病”理論是我國(guó)中醫(yī)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，說(shuō)明在此基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的核心思想應(yīng)為未病先防?，F(xiàn)常將“治未病”這一理論分為三個(gè)方面，分別為未病先防、既病防變與病后防復(fù)。即在疾病出現(xiàn)預(yù)兆的初期予采取積極措施以防止疾病的發(fā)生，而在疾病發(fā)生之時(shí)通過積極的治療以防止疾病的繼續(xù)發(fā)展與傳變，最后疾病傾愈之時(shí)予以調(diào)護(hù)避免病情加重反復(fù)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的三級(jí)預(yù)防理念頗為相近，中醫(yī)對(duì)腦卒中的防治積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)。在上述眾多的腦卒中健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中，多是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦卒中的危險(xiǎn)因素作為變量，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面從腦卒中的病因病機(jī)、癥候類型、體質(zhì)等與疾病的發(fā)生發(fā)展的關(guān)系入手亦做了大量研究。在1999年，吳大嶸等[37]就通過采用非條件和kli：k2i配對(duì)的條件Logistic回歸的分析方法，對(duì)221例中風(fēng)病人的臨床中醫(yī)證候特征進(jìn)行比較分析，建立急性期中風(fēng)病血瘀證的證候預(yù)測(cè)模型，并采用臨床調(diào)查的結(jié)果對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示Logistic回歸模型的ROC曲線下面積為0.9738，說(shuō)明該模型對(duì)急性期中風(fēng)病血瘀證具有較好的預(yù)測(cè)作用。其后如李壯苗等[38]通過采用ABCD2評(píng)分，按分值分為低危組(0～3分)、中危組(4～5分)和高危組(6～7分)，并用“中醫(yī)體質(zhì)量表”對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)判定分析不同體質(zhì)的中風(fēng)先兆證患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)論顯示不同體質(zhì)的中風(fēng)先兆證患者可能存在不同的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，痰濕質(zhì)最高，其次是陰虛質(zhì)，臨床可針對(duì)患者體質(zhì)開展中風(fēng)先兆證的干預(yù)。董致郅等[39]通過探討TIA早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(ABCD2)評(píng)分在評(píng)估中風(fēng)先兆證患者發(fā)生中風(fēng)轉(zhuǎn)化中的價(jià)值，并分析ABCD2評(píng)分與中醫(yī)證型的關(guān)系，結(jié)果顯示中風(fēng)先兆證中風(fēng)痰內(nèi)盛、瘀血阻絡(luò)證有較高的發(fā)生中風(fēng)病風(fēng)險(xiǎn)，故研究者認(rèn)為實(shí)踐中應(yīng)將中醫(yī)辨證與神經(jīng)科量表評(píng)價(jià)結(jié)合起來(lái)，對(duì)中風(fēng)先兆的高危人群進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，積極干預(yù)，防止發(fā)生中風(fēng)轉(zhuǎn)化。因此在中醫(yī)“治未病”理論的指導(dǎo)下構(gòu)建融合中醫(yī)體質(zhì)、證候、及危險(xiǎn)因素等具備中醫(yī)特色的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)指導(dǎo)腦卒中患者的一、二級(jí)預(yù)防具有深遠(yuǎn)意義。

4 小結(jié)

合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于對(duì)腦卒中易患人群的管理，指導(dǎo)臨床醫(yī)生尋找更積極的預(yù)防策略，從而降低腦卒中的發(fā)生、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和工具繁多，但由于社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)及人種等差異，導(dǎo)致其推廣應(yīng)用受到了限制，鑒于腦卒中的病因、發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素等的多樣性，各種評(píng)估工具本身存在著一定局限性?，F(xiàn)有的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型常用的年齡、性別、吸煙狀況、血壓、血脂、血糖、飲酒、既往心血管病史等危險(xiǎn)因素之間又具有極為復(fù)雜的相互作用，如患者年齡越大，累積的血壓、血脂異常及心血管病等并發(fā)癥亦越多，而在缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)時(shí)，大多評(píng)分模型都是基于基線風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)算的，結(jié)果在隨訪期后確定。然而，卒中風(fēng)險(xiǎn)并不是一成不變的，隨著時(shí)間的推移，患者年齡越來(lái)越大，累積的合并癥也越來(lái)越多，其發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)也加大，因此在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的制定過程中應(yīng)考慮基線及隨訪間的變化，使評(píng)估模型的準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高。此外，隨著影像學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和腦卒中亞臨床標(biāo)志物的深入研究，新的具有更準(zhǔn)確的預(yù)警標(biāo)志物也將會(huì)隨之產(chǎn)生，故在危險(xiǎn)因素研究的基礎(chǔ)上，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型時(shí)能夠增加腦血管病的影像學(xué)表現(xiàn)及亞臨床識(shí)別標(biāo)志，有望進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。且現(xiàn)代中醫(yī)在治未病理論的指導(dǎo)下，對(duì)防治腦卒中具有良好的優(yōu)勢(shì)和特色，將中醫(yī)辨證、中醫(yī)體質(zhì)、證候及危險(xiǎn)因素結(jié)合起來(lái)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，有利于對(duì)卒中易患人群進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，防止發(fā)生中風(fēng)轉(zhuǎn)化。因此建立可融合中醫(yī)特色的具有預(yù)測(cè)價(jià)值更高的且更適用于我國(guó)腦卒中易患人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和模型是十分必要的，亦需要臨床醫(yī)生進(jìn)一步的深入探索。未來(lái)隨著影像學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展和卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型研究的深入，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型必將得到進(jìn)一步完善。