鐘 瑛，黃光俊，寧海昌

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣西 欽州 535000)

舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，是目前全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管常用阿片類藥物，但在靜脈注射時(shí)?？烧T發(fā)嗆咳反應(yīng)[1-2]，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)急劇波動(dòng)及顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、腹內(nèi)壓的升高[3]，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道預(yù)先注射肌肉松弛藥可有效預(yù)防舒芬太尼嗆咳反應(yīng)[2，4]，但預(yù)先注射全誘導(dǎo)量肌肉松弛藥可能會(huì)造成清醒呼吸困難等不良反應(yīng)，對(duì)患者造成嚴(yán)重身體傷害和心理影響。本研究旨在觀察預(yù)注小劑量阿曲庫(kù)銨對(duì)舒芬太尼全身麻醉誘導(dǎo)誘發(fā)嗆咳的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇擬擇期行全身麻醉下手術(shù)的女性患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～45歲。排除哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、氣道高反應(yīng)性患者、近1周內(nèi)有上呼吸道感染患者或用過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、支氣管擴(kuò)張劑、類固醇激素患者?；颊唠S機(jī)分為兩組，每組50例。A組：年齡(35.8±10.3)歲，體重(55.1±6.3)kg，身高(158.5±5.8)cm；B組：年齡(34.5±11.2)歲，體重(56.5±6.1)kg，身高(160.5±6.0)cm。兩組年齡、體重、身高比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法：所有患者于術(shù)前約30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 mg、阿托品0.5 mg后進(jìn)入手術(shù)室，建立上肢外周靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓，常規(guī)面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)用藥順序：A組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg后在5～10 s內(nèi)注射舒芬太尼0.5 μg/kg，然后注射依托咪酯0.3 mg/kg，待睫毛反射消失后以0.5 ml/s的速度注射羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg；B組靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg(阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)總量1/10)后，注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，2 min后在5～10 s內(nèi)注射舒芬太尼0.5 μg/kg，然后注射依托咪酯0.3 mg/kg，待睫毛反射消失后以0.5 ml/s的速度注射羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，兩組均在羅庫(kù)溴銨給藥90～120 s后進(jìn)行氣管插管接麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中均以阿曲庫(kù)銨、丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者注射舒芬太尼后1 min內(nèi)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率并根據(jù)嗆咳次數(shù)進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)[5]：輕度(1～2聲)，中度(3～4聲)，重度(≥5聲)。觀察麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管后(T2)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化。

2 結(jié)果

2.1各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2變化：兩組患者麻醉誘導(dǎo)各期SpO2無(wú)明顯變化，在T0～T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR變化趨勢(shì)大體一致，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在誘導(dǎo)給藥后兩組患者M(jìn)AP、HR在T1時(shí)點(diǎn)顯著下降，插管后上升，與T0、T2時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2嗆咳發(fā)生情況：兩組患者嗆咳總發(fā)生率比較，B組顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者中、重度嗆咳發(fā)生例數(shù)明顯比A組少，兩組中度嗆咳發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

指標(biāo)組別例數(shù)T0T1T2MAP(mm Hg)A組5087.5±10.876.4±7.8①②83.4±6.9B組5086.3±11.576.3±7.1①②84.2±7.3HR(次/min)A組5078.4±7.270.5±9.7①②75.5±8.4B組5077.1±7.468.2±8.8①②75.2±9.6SpO2(%)A組5098.4±0.898.5±1.598.6±1.4B組5098.6±1.098.4±1.298.5±1.5

注：與A組T0比較，①P<0.05；與同組T2比較，②P<0.05

表2兩組患者嗆咳發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)輕度嗆咳中度嗆咳重度嗆咳合計(jì)A組505(12.0)11(22.0)3(6.0)19(38.0)B組504(8.0)2(4.0)①0(0)6(12.0)①

注：與A組比較，①P<0.05

3 討論

阿片類藥物是靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管常規(guī)用藥，但注射時(shí)?？烧T發(fā)嗆咳反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境瞬間發(fā)生劇烈變化，肺內(nèi)壓急劇升高，通氣量驟減，血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)[6]，嚴(yán)重時(shí)可致顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、腹內(nèi)壓明顯升高。阿片類藥物誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)多快速、短暫且有自限性，對(duì)一般患者影響不大，但是對(duì)伴有高血壓、高顱壓、主動(dòng)脈瘤、開放性眼外傷、氣胸等特殊患者，有造成嚴(yán)重危害的潛在危險(xiǎn)。因此，預(yù)防阿片類藥物嗆咳反應(yīng)對(duì)提高患者麻醉安全具有重要意義。舒芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)，近年在全身麻醉中得到廣泛應(yīng)用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，舒芬太尼全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率為15%～37.5%[7-8]。目前臨床上多通過(guò)減慢給藥速度、用藥干預(yù)、調(diào)整給藥順序等方法來(lái)預(yù)防，但尚無(wú)效果完善而理想的方法。舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①阿片類可引起胸壁順應(yīng)性降低、肌肉強(qiáng)直，而聲帶附近小肌肉僵直，可直接導(dǎo)致刺激性梗阻而誘發(fā)嗆咳[2，5]；②呼吸系統(tǒng)可能存在可介導(dǎo)嗆咳發(fā)生的阿片受體亞型。研究表明，快速適應(yīng)性肺部牽張感受器(RARs)、肺部和支氣管的C纖維感受器與咳嗽相關(guān)[9]。其中RARs是咳嗽反射最基本的傳入通路，注射舒芬太尼激活阿片受體而后激活C纖維感受器，氣管、支氣管平滑肌收縮，從而間接激活RARs，誘發(fā)咳嗽[8]；③枸櫞酸是經(jīng)典的致咳藥物，而舒芬太尼目前只有枸櫞酸制劑，枸櫞酸可抑制C纖維傳導(dǎo)，刺激喉部和上呼吸道內(nèi)RARs，激活外周神經(jīng)激肽受體引起神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，支氣管收縮，誘發(fā)嗆咳[10]；④阿片類可抑制交感中樞，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，可使支氣管反射性收縮誘發(fā)嗆咳[11]。

基于以上原理，本研究采用小劑量阿曲庫(kù)銨預(yù)先靜脈注射后再注射舒芬太尼，觀察其對(duì)舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響。預(yù)注小劑量肌肉松弛藥(誘導(dǎo)量的1/5～1/10)是縮短非去極化肌肉松弛藥起效時(shí)間并改善氣管插管條件的經(jīng)典方法，大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，預(yù)注肌肉松弛藥插管總量的10%最為安全有效[12]。本研究中阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨均為臨床常用非去極化肌肉松弛藥，羅庫(kù)溴銨因起效快而廣泛用于全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，但注射痛發(fā)生率極高，故本研究采用中效、無(wú)注射痛的阿曲庫(kù)銨作為預(yù)注肌肉松弛藥，其誘導(dǎo)插管劑量為0.4～0.5 mg/kg，起效時(shí)間2～3 min。研究結(jié)果顯示：A組注射0.5 μg/kg舒芬太尼后誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率為38%，與李寧等報(bào)道[8]的37.5%相似，而B組在預(yù)先注射0.05 mg/kg的阿曲庫(kù)銨后再注射舒芬太尼，嗆咳發(fā)生率降到了12%，其嚴(yán)重程度也明顯降低。其中原因可能是預(yù)先注射肌肉松弛藥可緩解注射舒芬太尼引起的聲帶肌肉僵直和胸壁僵硬現(xiàn)象，從而能有效預(yù)防嗆咳反應(yīng)。本研究預(yù)先注射阿曲庫(kù)銨后未能完全阻止嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，可能與劑量較小有關(guān)。雖然小劑量肌肉松弛藥短時(shí)間內(nèi)對(duì)呼吸影響不明顯，但也不能忽視監(jiān)護(hù)，要注意保持呼吸道通暢、吸氧，做好輔助呼吸準(zhǔn)備，有條件的可給予肌肉松弛監(jiān)測(cè)，肥胖、有嚴(yán)重肺部疾病等呼吸功能差的患者應(yīng)避免應(yīng)用預(yù)注法。

綜上所述，預(yù)先注射小劑量阿曲庫(kù)銨能有效降低舒芬太尼全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，而且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血氧無(wú)明顯影響，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，是臨床上值得推廣的用藥方法。