張琴

人體藥物代謝和排泄主要依靠肝臟和腎臟, 由于兒童年紀(jì)過小, 生理上多方面功能均與成人有明顯出入, 各臟器功能尚未發(fā)育完善, 對藥物的代謝較成人存在明顯差異性。鑒于兒童的生理特點(diǎn), 兒童對酸性藥物的生物利用度會(huì)下降,而堿性藥物或酸不穩(wěn)定藥物的生物利用度會(huì)提高, 藥物經(jīng)皮吸收能力強(qiáng)。但當(dāng)前兒科用藥還存在諸多不合理用藥情況,如抗菌藥物使用率較高, 抗菌藥使用不規(guī)范, 使用抗菌藥級(jí)別過高, 有些藥物兒童用量成人化、給藥頻次不合理、診斷與治療藥物不相符、聯(lián)用不合理、存在配伍禁忌等。導(dǎo)致兒童疾病診斷治療效果不穩(wěn)定, 容易產(chǎn)生并發(fā)癥及相應(yīng)的不良反應(yīng), 有些情況下對兒童身體帶來的傷害要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過疾病本身, 當(dāng)前已有很多文章在報(bào)道此類事件, 以提倡安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用藥品, 應(yīng)提高臨床醫(yī)生對臨床診斷及病原學(xué)診斷準(zhǔn)確率, 同時(shí)臨床醫(yī)生要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和進(jìn)修, 不斷提升業(yè)務(wù)水平, 加強(qiáng)合理用藥知識(shí)的學(xué)習(xí), 遵守抗菌藥物和中成藥的使用原則, 真正做到安全、合理、有效地用藥, 提高診療水平［1］。

鑒于小兒患兒是一類特殊的用藥群體, 其肝腎功能, 中樞神經(jīng)系統(tǒng), 內(nèi)分泌系統(tǒng)等均未發(fā)育完全［2］, 在發(fā)病原因、疾病過程和轉(zhuǎn)歸等方面與成年人有不同之處, 并且小兒起病急, 變化快, 故藥物治療要適時(shí)、全面。為倡導(dǎo)醫(yī)院合理用藥, 節(jié)約社會(huì)藥品資源, 減輕患兒就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 以及減少藥物對兒童身體所帶來的傷害, 提倡嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 精心挑選藥物、根據(jù)兒童特點(diǎn), 選擇適當(dāng)給藥途徑、根據(jù)個(gè)體差異, 嚴(yán)格掌握給藥劑量?，F(xiàn)在通過對本院2017年1～6月兒科600份已出院的患兒病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 以分析本院兒科疾病治療過程中的用藥情況進(jìn), 檢驗(yàn)是否存在不合理的用藥情況, 以期為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2017年1～6月兒科600份已出院的患兒病歷作為本次研究統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來源。

1.2 方法 運(yùn)用數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法從所選擇病歷中, 對患兒性別、年齡、所患疾病、用藥情況、轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況 600例患兒中男322例, 女278例；其中嬰幼兒期(1個(gè)月～3歲)234例, 兒童期(3歲～12歲)361例,>12歲5例。

2.2 臨床診斷 呼吸系統(tǒng)疾病556例, 其中主要的是支氣管肺炎267例、急性支氣管炎88例、肺炎50例、上呼吸道感染47例、急性扁桃體炎34例、急性毛細(xì)支氣管炎17例、支氣管哮喘17例等；消化系統(tǒng)疾病32例；心血管系統(tǒng)疾病4例；免疫系統(tǒng)疾病2例；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病1例；泌尿系統(tǒng)疾病1例；其他4例。

2.3 住院時(shí)間 住院時(shí)間最短1 d, 最長25 d。其中1～3 d 102例, 4～7 d 384例, 8～14 d 110例, >14 d 4例。

2.4 轉(zhuǎn)歸情況 治愈1例, 好轉(zhuǎn)584例, 未愈1例, 其他14例。

2.5 給藥途徑 靜脈滴注194例, 口服加靜脈滴注210例,靜脈滴注加霧化給藥75例, 口服結(jié)合靜脈滴注及霧化給藥121例。其中口服給藥包括266例服用中藥湯劑患兒。

2.6 藥物使用情況 兒科住院患兒使用頻率最高的兒科西藥為氨溴索氯化鈉, 456例患兒使用；其次為熱毒寧、阿莫西林舒巴坦鈉等。見表1。579例兒科住院患兒使用抗菌注射劑, 其中445例為單一用藥、132例為二聯(lián)用藥、2例為三聯(lián)用藥。見表2。167例兒科住院患兒使用抗病毒藥, 包括奧司他韋、利巴韋林、抗病毒合劑、干擾素α-2b。見表3。395例兒科住院患兒使用清熱解毒類注射劑, 包括熱毒寧、喜炎平。見表4。

表1 兒科住院患兒使用頻率位列前十的兒科西藥(n)

表2 兒科住院患兒抗菌注射劑聯(lián)用情況

表3 兒科住院患兒抗病毒藥使用情況(n, %)

表4 兒科住院患兒清熱解毒類注射劑使用情況(n, %)

3 討論

本院兒科用藥基本合理, 在分析過程中發(fā)現(xiàn)少量不合理現(xiàn)象, 具體如下。

3.1 無指征用藥 本院住院患兒幾乎都使用了抗菌藥物。而急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、兒童哮喘等主要由病毒引發(fā), 除少數(shù)細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染, 一般不需要采用抗菌藥物治療。濫用抗生素對患兒個(gè)體而言, 除抗生素本身的毒、副作用外, 過量使用抗生素還易引起腸道菌群失衡；對群體來講, 廣泛、長時(shí)間地濫用抗生素, 容易產(chǎn)生微生物對藥物的耐受性［3-6］。

多種微量元素、水溶性維生素在兒科也有一定的使用率,兒科住院患兒一般都是急診, 還沒到消耗了體內(nèi)儲(chǔ)存的微量元素和維生素的地步, 預(yù)防用藥一方面增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 另一方面也增加了藥品的不良反應(yīng)發(fā)生率。例如微量元素鋅, 濃度達(dá)15 g/L時(shí)有損害巨噬細(xì)胞和殺滅真菌的能力, 可增加膿皰病的發(fā)生率［4,7-10］。

3.2 靜脈滴注普遍 住院患兒幾乎都采用了靜脈滴注的給藥方式。臨床上出現(xiàn)輸液過多的情況, 而小兒的體液調(diào)節(jié)功能相對不成熟。小兒年齡小, 腎小球?yàn)V過率低, 水的排泄速度較慢, 輸液過多易致水腫和低鈉血癥, 并且住院患兒中出現(xiàn)不良反應(yīng)現(xiàn)象大多由輸液引起。所以應(yīng)根據(jù)疾病及病情選擇合適的給藥途徑, 能口服給藥的, 不選用靜脈滴注。根據(jù)患兒年齡大小、病情嚴(yán)重程度控制滴速, 加強(qiáng)監(jiān)測, 以減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 給藥頻次不當(dāng) 有500多例患兒使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物, 但都以全日量單次靜脈滴注。β-內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物, 其殺菌能力與其血藥濃度超過最小抑菌濃度(MIC)的時(shí)間長短有關(guān), 持續(xù)時(shí)間越長療效越好。多數(shù)β-酰胺類藥物半衰期僅1 h左右。應(yīng)在全日量不變的情況下,增加給藥次數(shù), 需2～3次/d的給藥才能維持有效血藥濃度,達(dá)到最佳治療效果。

3.4 聯(lián)合用藥不合理 兒科聯(lián)合用藥是為了達(dá)到多種治療目的, 或是為了提高療效, 降低不良反應(yīng)。但是臨床上常出現(xiàn)不合理的聯(lián)合用藥情況。如：醫(yī)師讓患腸炎的病兒同時(shí)服用蒙脫石散和三聯(lián)活菌散。蒙脫石散有吸附作用, 使三聯(lián)活菌散的療效降低。建議讓患兒分開服用, 兩藥服用時(shí)間間隔2 h以上。又比如：1例上呼吸道感染患兒并發(fā)細(xì)菌感染, 醫(yī)囑,頭孢替唑聯(lián)合熱毒寧輸液, 同時(shí)口服頭孢克肟膠囊、抗病毒合劑、四聯(lián)活菌片。頭孢替唑和頭孢克肟的作用機(jī)制相同,共同競爭作用靶位而可能出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象, 并會(huì)增加藥物的毒性反應(yīng)。頭孢克肟也會(huì)殺滅細(xì)菌, 影響四聯(lián)活菌的作用。

3.5 給藥方法不注意 本院的抗病毒藥物主要是熱毒寧針和喜炎平針, 這兩種都是中藥注射液, 具有清熱解毒的作用,在臨床應(yīng)用廣泛。它們一般會(huì)和其他藥聯(lián)合使用。在聯(lián)合其他藥物靜脈滴注時(shí), 換藥過程中需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管, 以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng), 但臨床上并不注意這點(diǎn)。

3.6 選藥不當(dāng) 兒科用藥治療原則中, 藥物的選擇必須考慮小兒對藥物的特殊反應(yīng)和遠(yuǎn)期效應(yīng)。

在抗生素的使用過程中尤其慎重, 例：8歲, 男支氣管肺炎, 住院8 d, 在本例調(diào)查中, 抗菌素使用紊亂, 在使用乳糖酸阿奇霉素注射液聯(lián)合第二代頭孢菌素類頭孢替安注射液時(shí), 重復(fù)使用青霉素類阿莫西林舒巴坦鈉注射液, 這種抗生素濫用極易造成兒童肝腎受損, 也容易引發(fā)二重感染。

濫用激素：腎上腺激素類藥物易掩蓋病情, 在使用過程中應(yīng)慎重考慮, 而病例分析中發(fā)現(xiàn)眾多小兒患兒靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉, 同時(shí)又霧化吸入布地奈德混懸液, 這種不根據(jù)病情輕重緩急, 一味追求療效, 濫用激素, 易增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

通過這次調(diào)查分析, 本院兒科存在一些不合理現(xiàn)象。建議臨床醫(yī)師應(yīng)及早查明病原, 選用恰當(dāng)?shù)闹委煼椒? 嚴(yán)格掌握用藥指征, 堅(jiān)持合理用藥。臨床藥師要發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督臨床用藥的作用, 確保兒科患兒安全、合理、高效用藥。