孟潔　崔亞鴿　張永紅

【摘 要】 目的：觀察運(yùn)用中藥熏蒸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例，對(duì)照組予以甲氨蝶呤，來(lái)氟米特片及洛索洛芬鈉治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合中藥熏蒸，15 d后觀察兩組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動(dòng)度及急性期反應(yīng)物ESR、CRP指標(biāo)變化情況。結(jié)果：對(duì)照組總有效率為73.3%，試驗(yàn)組總有效率為96.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組在改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、控制病情活動(dòng)度方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸可以提高療效，減輕患者癥狀，更好的控制患者病情進(jìn)展，有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；痹??；關(guān)節(jié)腫脹；僵硬；藥物熏洗

【中圖分類號(hào)】R593.22 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）08-0125-03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種以慢性、進(jìn)行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫疾病。其典型的臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性小關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹、僵硬，甚至于關(guān)節(jié)畸形致功能障礙[1]。目前其發(fā)病原因尚不明確，西醫(yī)藥物治療以改善病情為主。藥物常用糖皮質(zhì)激素、生物制劑及非甾體抗炎藥，近年來(lái)已有多個(gè)研究證實(shí)此類藥物的療效，但同時(shí)藥物的不良反應(yīng)亦很明顯[2]。本病在中醫(yī)學(xué)中多屬“痹證”范疇，古籍中多有記載，目前如何在醫(yī)家先輩的基礎(chǔ)上更好的繼承發(fā)展值得進(jìn)一步的探討。本研究采用自擬雷烏方外用熏洗治療血瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，納入2017年3月至2017年8月于洛陽(yáng)正骨醫(yī)院風(fēng)濕病科住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者60例，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例。對(duì)照組中男6例，女24例；年齡33～67歲，平均（52.53±10.89）歲；病程3月至22年，平均（4.87±5.34）年；試驗(yàn)組中男7例，女23例；年齡37～70歲，平均（52.16±15.11）歲；病程2月至20年，平均（6.58±8.36）年。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1～2。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 住院常規(guī)治療：給予洛索洛芬鈉片[第一三共制藥（上海）有限公司，60㎎/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030769]口服，每次60 mg，每日3次。來(lái)氟米特片（蘇州長(zhǎng)征-欣凱治藥有限公司，60㎎/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000550）口服，20㎎，每晚1次。予以甲氨蝶呤靜脈點(diǎn)滴（奧法瑪西亞，0.5 g/支），每周1次，依據(jù)患者病情，第1周5 mg，第2周加至10 mg。15 d為1個(gè)療程。

1.2.2 試驗(yàn)組 在上述對(duì)照組基礎(chǔ)上加用藥物熏蒸治療。藥用：大黃15 g，制川烏10 g，制草烏10 g，補(bǔ)骨脂12 g，花椒10 g，珍珠透骨草15 g，伸筋草20 g，醋乳香10 g，青風(fēng)藤20 g，雷公藤18 g，蜂房15 g，芒硝10 g。將上所述藥物放入中藥藥熏治療機(jī)內(nèi)（產(chǎn)于桂林醫(yī)療電子儀器廠），放適量水，接通電源后待藥煮沸，將熏蒸機(jī)氣箱內(nèi)溫度控制在38～40℃左右時(shí)，令患者脫去衣褲進(jìn)入氣箱平躺，將頭伸出罩外，蓋板蓋好，開始藥物熏蒸治療。15 d為1療程，每天1次，每次25～30 min。

1.2.3 禁忌證 合并心、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；急性傳染病，皮膚病，發(fā)熱及周身水腫。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.3.1 療效評(píng)價(jià) 采用國(guó)際通用（DAS28） 評(píng)分[4]，即28個(gè)關(guān)節(jié)（雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)，雙側(cè)掌指及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)）計(jì)分。①緩解期：DAS28<2.6分；②疾病低活動(dòng)度：2.65.1分。其計(jì)算公式：DAS28=0.56×sqrt（壓痛關(guān)節(jié)數(shù)+0.28×sqrt（腫脹關(guān)節(jié)數(shù)）+0.7×Ln（血沉）×1.08+0.16。

1.3.2 ACR制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3] ACR20，ACR50，ACR70。ACR20即患者關(guān)節(jié)腫脹及壓痛個(gè)數(shù)（28個(gè)）達(dá)20%的改善率，同時(shí)有以下5項(xiàng)參數(shù)中至少3項(xiàng)達(dá)20%的改善：患者對(duì)關(guān)節(jié)疼痛、疾病總體情況、關(guān)節(jié)功能自我評(píng)價(jià)，醫(yī)生對(duì)病人疾病總體評(píng)價(jià)，CRP、ESR相關(guān)炎性指標(biāo)評(píng)分。以相同的標(biāo)準(zhǔn)定以ACR50、ACR70，患者的改善率≥ACR50為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3]±s）表示，各組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，各組間治療前后比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后關(guān)節(jié)觸痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP，VAS評(píng)分比較 兩組治療后與治療前比較，關(guān)節(jié)觸痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、VAS指標(biāo)均有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3、表4。

2.2 治療后兩組間各指標(biāo)比較 試驗(yàn)組CRP、指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.3 兩組疾病活動(dòng)度比較 治療后對(duì)照組及試驗(yàn)組DAS28評(píng)分均有所下降，對(duì)照組評(píng)分低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.4 兩組療效比較 對(duì)照組總有效率73.3%，試驗(yàn)組總有效率96.6%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其病程長(zhǎng)，易反復(fù)，有很高的致殘率[5]。目前西醫(yī)治療RA主要在于緩解關(guān)節(jié)癥狀、控制病情進(jìn)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。雖然西醫(yī)內(nèi)科藥物在治療本病的療效方面得到廣泛認(rèn)同[6-8]，但其不良反應(yīng)也不容忽視，?？9]研究表明，2例RA患者服用甲氨蝶呤后出現(xiàn)發(fā)熱、乏力不適、消化道出血及口腔潰瘍，血細(xì)胞三系減少，包括血小板計(jì)數(shù)減少、粒細(xì)胞缺乏、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，骨髓穿刺檢查結(jié)果示骨髓增生低下，停用甲氨蝶呤并予以對(duì)癥治療后患者病情好轉(zhuǎn)。潘智然[10]觀察60例RA患者分別使用每周5 mg、每周10 mg不同劑量甲氨蝶呤，發(fā)現(xiàn)兩組均出現(xiàn)消化道、血液系統(tǒng)、口腔潰瘍等不良反應(yīng)。荊梅花[11]選用甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎25例，與單用來(lái)氟米特進(jìn)行比較觀察，其中治療組發(fā)生過敏性皮疹、腹瀉、白細(xì)胞減少、肝損害各1例；對(duì)照組發(fā)生過敏性皮疹1例，腹瀉及肝功能損害各2例。故筆者尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，以揚(yáng)長(zhǎng)避短。在中醫(yī)古籍中記載的“痹癥”、“尪痹”的相關(guān)描述與RA相一致，譬如《太平圣惠方》曰：“夫白虎風(fēng)者，是風(fēng)、寒、暑、濕之毒，因虛所起……受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍?，蓄于骨?jié)，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，即徹骨酸痛”。又如《雜病源流犀燭》[11]指出“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間，痛無(wú)定處，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解結(jié)疏堅(jiān)……”。從以上癥狀描述中可窺見本病的發(fā)病與“虛”及“邪”有關(guān)，且“血瘀”貫穿始終，因此調(diào)和氣血，活血化瘀是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的必要原則之一。本次試驗(yàn)組所選方藥中的大黃苦、寒，歸肝、脾經(jīng)，具有活血化瘀、調(diào)血和脈、通利關(guān)節(jié)之功。乳香苦、溫，入心、脾經(jīng)，可調(diào)氣活血、定痛。以上兩味藥為本方君藥，活血化瘀的同時(shí)又調(diào)血和氣、推陳致新，使瘀去而不傷血。珍珠透骨草辛、溫，歸肺、肝二經(jīng)，可祛風(fēng)除濕；青風(fēng)藤、雷公藤、蜂房皆有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之功。以上三味藥共為臣藥。佐以芒硝，利水消腫緩解關(guān)節(jié)癥狀。制川烏、制草烏辛、熱有大毒，但其有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛之奇效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[13]，川烏具有很好的鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用，但其具有很強(qiáng)的心臟毒性、神經(jīng)毒性、泌尿毒性等，臨床應(yīng)用中需嚴(yán)格掌握其劑量與炮制方法。中藥熏蒸不僅可以減少藥物的毒性，提高安全性。且此法有助于祛邪外出，調(diào)達(dá)氣血從而達(dá)到活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及對(duì)照組均可有效控制病情，減緩關(guān)節(jié)疼痛，降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）?；钛鲱愃幬镅簦哂型茝V的價(jià)值。但本次研究觀察周期短，樣本量偏少，研究結(jié)果可能存在一定偏差，其療效及安全性仍需要更多的研究加以論證。

參考文獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出社，2013： 808.

[2] 池里群，于景嫻，高文遠(yuǎn).常用治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物不良反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析.2015，15（11）：1559-1560.

[3] 中華醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病協(xié)會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，4（4）：265-270.

[4]姚血明，馬武開，唐芳，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者 DAS28 積分與疾病活動(dòng)指標(biāo)的相關(guān)性分化[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2013，21（1）：79-81.

[5]王承德，沈丕安，胡蔭奇.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2013.

[6]孫曉云，蘇茵，任麗敏，等.甲氨蝶呤對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療作用及相關(guān)細(xì)胞因子的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，4（38）：356-359.

[7] 蘇冉，魏麗，陳艷春，等.來(lái)氟米特和甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（9）：1062-1069.

[8]陸璧.甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2014，10（36）：3132-3133.

[9]?？?甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者引起全血細(xì)胞減少癥兩例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017， 10（11）：18-20.

[10]潘智然.不同劑量甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的不良反應(yīng)探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，12（21）：97-96.

[11]荊梅華.甲氨蝶呤與來(lái)氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效和不良反應(yīng)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（92）：79-80.

[12]馬武開，唐芳，安陽(yáng)，等.毒蘊(yùn)血淤與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜增生機(jī)制的相關(guān)性探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2012，8（23）：2000-2001.

[13]劉強(qiáng)強(qiáng)，郭海東，徐策，等.川烏毒理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2012，8（19）：110-112.

（收稿日期：2018-03-08 編輯：陶希睿）