張發(fā)玉 王桂華

【摘 要】 關(guān)于失眠辨證的論述，各家觀點(diǎn)不一，大多從虛論治，通過(guò)觀察，認(rèn)為失眠病機(jī)有虛有實(shí)，且以痰、氣為主，常相互交錯(cuò)，可分為氣郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽虛怯、胃氣不和等6型，文中總結(jié)多年臨床用藥體會(huì)，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】 失眠；辨證；驗(yàn)案

【中圖分類號(hào)】K249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）07-0068-03

失眠，是指由于入睡困難或睡眠維持障礙，導(dǎo)致睡眠時(shí)間不足，睡眠質(zhì)量差，不能滿足個(gè)體生理需要，而明顯影響患者白天活動(dòng)的睡眠障礙綜合征[1]。輕者睡而易醒及早醒、睡眠質(zhì)量低下、睡眠時(shí)間明顯減少，嚴(yán)重的患者還可能徹夜不眠。長(zhǎng)期失眠容易出現(xiàn)心煩意亂、困倦乏力，甚至頭痛、多汗、記憶力減退等一系列癥狀，近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏加快，生活壓力的增加，失眠的患病率呈逐年攀升趨勢(shì)。失眠又常常誘發(fā)許多心身性疾病，嚴(yán)重影響人們的工作和生活[2]。筆者總結(jié)自身多年臨床用藥體會(huì)，以期為臨床辨證治療失眠提供參考。

1 病因病機(jī)

失眠，中醫(yī)又稱為“不寐”，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，認(rèn)為是由于情志不遂、飲食、內(nèi)傷，或病后體虛及年邁，先天稟賦不足，心虛膽怯等原因，導(dǎo)致心脾功能紊亂、氣血陰陽(yáng)失和而致陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交所致。

關(guān)于失眠辯治的論述不勝枚舉，歷代醫(yī)家觀點(diǎn)亦不盡一致。但總體而言，多從虛論治。如張景岳《景岳全書·不寐》說(shuō)“思慮勞倦太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”；《類證治裁·不寐》也說(shuō)：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。

2 體會(huì)

筆者有幸跟隨德陽(yáng)名醫(yī)唐良佐、胡振華、彭尚墨老師、綿陽(yáng)名醫(yī)馬百平老師學(xué)習(xí)，細(xì)細(xì)琢磨其用藥經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其各自用藥精妙，卻亦不能全面概括失眠的病因、病機(jī)。結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人認(rèn)為失眠的病機(jī)有虛有實(shí)，且以痰、氣為主，常相互交錯(cuò)。辨證施治大致分為以下6種類型。

2.1 氣郁化火 此類患者多性格內(nèi)斂或性情急躁，容易惱怒、煩悶，以女性、從事管理工作人員多見(jiàn)。常常表現(xiàn)為少寐，急躁易怒，伴脅肋脹痛、目赤、口苦口干、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈弦而數(shù)。

其治療以疏肝解郁，清熱瀉火為宗旨，以丹梔逍遙散為主方加減，藥物選用丹皮、梔子、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、薄荷、澤瀉、香附、白術(shù)、白芍，口苦明顯加用龍膽草、生地；大便干結(jié)加生大黃、芒硝；女性患者酌加郁金、益母草等。

病案：某女性，公司部門主管，2011年8月26日就診。自訴夜不能寐半年多，痛苦異常，先后多方求治未查明病因，治療效果亦不佳，目前每夜均需服用安定方能入睡3～4h，且口干口苦，詢其工作得知壓力巨大，常常因下屬工作不得力而生氣，月經(jīng)時(shí)前時(shí)后，量少，夾血塊，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)，擬丹梔逍遙散加減。藥用：丹皮15 g，焦梔子15 g，柴胡15 g，黃芩12 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，香附15 g，生地15 g，龍膽草15g，郁金20g煎服，每?jī)扇?劑，10劑。9月16日復(fù)診，訴癥狀大為改善，偶爾服用安定，依前方加減，囑注意情緒調(diào)整，后隨訪不服安定能自主睡眠6h左右。

2.2 痰熱內(nèi)擾 失眠多夢(mèng)一癥，乃神魂不安所致，而神魂不安，又主要責(zé)之心、肝火盛，蒸濕生痰，痰火交結(jié)，故而發(fā)生心煩不寐，或寐則亂夢(mèng)紛紜，大腦得不到適當(dāng)休息，經(jīng)常處于疲勞狀態(tài)，久則變生百端。此型常由飲食不節(jié)、暴飲暴食、或恣食肥甘生冷、或嗜酒成癖，導(dǎo)致胃腸積熱，痰熱上擾。多見(jiàn)于體型肥胖者，以男性為主。表現(xiàn)為不寐多夢(mèng)、頭昏重、胸部憋悶、痰多心煩、時(shí)有喛氣、吞酸、不思飲食，舌質(zhì)淡胖，有齒印，苔黃膩，脈滑。

關(guān)于該型的治療，要清楚少睡多夢(mèng)、體胖痰多實(shí)為本型最根本、最主要的癥狀，愈此則諸癥減輕。以清熱化痰、安神為主線，以黃連溫膽湯為主方加減。選用法夏、陳皮、茯苓、菖蒲、郁金、黃連、瓜蔞、竹茹、珍珠母、合歡皮等，特別強(qiáng)調(diào)茯苓的用量可為30～45 g，同時(shí)可加用膽星12 g，生梔子15～30 g，竺黃6～12 g；大便干結(jié)加生大黃9 ～15 g，礞石12 g效果甚佳?，F(xiàn)代藥理研究亦證明，中醫(yī)化痰藥多有鎮(zhèn)靜安眠作用[3]。

病案：李某，男，55歲，職工，2006年5月15日就診。訴近1年睡眠差，前期每晚尚能間斷睡眠，夢(mèng)多，近日基本只能睡1～2h，醒后不能再入睡，白天頭暈沉重，不時(shí)胸悶，咯痰，大便干結(jié)。查體：血壓154/94 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），心電圖示Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.03 mv，體胖，舌質(zhì)淡，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，家屬稱患者因工作原因長(zhǎng)期飲酒，夜間鼾聲如雷。辨為痰濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，擾動(dòng)清竅，用黃連溫膽湯為主方，藥用法半夏12 g，茯苓30 g，枳實(shí)15 g，膽星12 g，竺黃12 g，黃連8 g，石菖蒲12 g，全瓜蔞30 g，生大黃9 g，礞石12 g，丹參30 g，甘草5 g。5劑，每日1劑，加蔥白二節(jié)為引，5月20日復(fù)診訴睡眠稍好，胸悶、痰多癥狀減輕，后依前方加減20余劑，基本恢復(fù)正常睡眠。

2.3 陰虛火旺 多因體質(zhì)稟賦不足，腎虛精虧，或縱欲過(guò)度，使腎陰耗竭，不能上濟(jì)心陰，致心火獨(dú)亢，常表現(xiàn)為消瘦，心煩不寐，五心煩熱，盜汗，耳鳴健忘，語(yǔ)音高尖，舌質(zhì)紅，苔少津，脈細(xì)數(shù)。其治療以滋陰清熱、瀉火安神為原則，用東垣朱砂安神丸為主方。因朱砂的主要成分為硫化汞，毒性較大，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)盡量不使用朱砂，而用珍珠母、磁石替代。

病案：程某，女，48歲，2010年9月18日初診。訴因突受強(qiáng)烈刺激而失眠，并逐漸加重，難以入睡，有時(shí)徹夜不眠，遷延3年余，體重下降10余斤，刻診：情緒焦躁，語(yǔ)調(diào)高亢，頭暈耳鳴，手腳心潮熱，夜間口干口苦，月經(jīng)量少，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，辨為：陰虛火旺，水火不濟(jì)。擬東垣朱砂安神丸義，藥用：珍珠母30 g，熟地15 g，當(dāng)歸15 g，黃連8 g，阿膠（烊化）15 g，遠(yuǎn)志12 g，麥冬15 g，山茱萸12 g，炙甘草6 g。前后30余劑，睡眠安好，它癥亦完全消除。

2.4 心脾兩虛 多見(jiàn)于年老體虛，勞心傷神或久病之后，引起氣血虛虧心脾失養(yǎng)，臨床以老年、從事腦力勞動(dòng)的人較多。表現(xiàn)為夢(mèng)多易醒，頭暈?zāi)垦?，精神疲乏，面色萎黃少華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

該型治療以補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神原則，用自擬百合歸脾湯為主方，其中木香的使用非常關(guān)鍵，可在補(bǔ)養(yǎng)心脾的基礎(chǔ)上行氣醒胃，使補(bǔ)而不滯。由于此型失眠的主要病機(jī)是心神不安，如《景岳全書》所言：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。百合味甘，微寒，清心安神，入心經(jīng)，善“斂氣養(yǎng)心，安神定魂”，據(jù)唐良佐老師多年經(jīng)驗(yàn)，重用百合有明顯鎮(zhèn)靜安眠作用，故方中加入30～60 g百合效果尤佳。

病案：張某，女，18歲，2008年8月20日就診。自訴因高考考試成績(jī)不理想逐漸失眠，入睡困難且稍有響動(dòng)即醒，原以為高考結(jié)束自會(huì)恢復(fù)，殊不知事與愿違，現(xiàn)每晚僅能睡4、5小時(shí)，且自覺(jué)一直做夢(mèng)，白天沒(méi)精神，困倦乏力，診見(jiàn)：顏面萎黃，雙目無(wú)神，食欲差，稍食即飽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。處百合歸脾湯方加味，藥用：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，茯神12 g，茯苓12 g，遠(yuǎn)志12 g，木香15 g，夜交藤30 g，龍齒30 g，百合30 g。3劑后睡夢(mèng)減少，食欲增加，精神明顯好轉(zhuǎn)，將前方加棗仁12 g，10劑后諸癥消失。

2.5 心膽虛怯 此型由于突受驚嚇，或耳聞巨響，目暏異物，或涉險(xiǎn)臨危而致失眠，臨床上多見(jiàn)于經(jīng)歷了重大車禍或大災(zāi)大難、或重大變故者，亦見(jiàn)于大病久病之人?！靶奶搫t神不安，膽虛則善驚易恐”，多表現(xiàn)為噩夢(mèng)驚擾，夜寐易醒，膽怯心悸，遇事易驚，舌淡，脈細(xì)弦。其治療以益氣、定志安神為主，多以安神定志丸為主方，藥用茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、昌蒲、黨參、龍齒，常加用郁金、夜交藤、太子參等。

病案：羅某，男，62歲，因遭遇車禍致左側(cè)脛腓骨雙骨折、肋骨骨折入院1月余，自訴受傷后夜不能寐，閉眼即重現(xiàn)車禍場(chǎng)景，不時(shí)有踏空感、恐懼感，伴乏力，食欲不振，大便干結(jié)，服用鎮(zhèn)靜安眠藥半月，效果不佳，2015年7月17日要求會(huì)診。診見(jiàn)：面色蒼白無(wú)華，語(yǔ)音低沉，舌質(zhì)淡，苔白脈細(xì)無(wú)力，中醫(yī)診為：失眠（心膽虛怯），治以益氣安神，藥用：茯神12 g，茯苓12 g，黨參30 g，龍齒30 g，遠(yuǎn)志12 g，菖蒲12 g，丹參30 g，郁金20 g，首烏藤30 g，麥芽30 g。4劑后復(fù)診，自訴睡眠改善，食欲好轉(zhuǎn)，著涼后咳嗽有痰，依前方加減再進(jìn)5劑，恢復(fù)出院。

2.6 胃氣不和 此型多由于飲食不節(jié)，暴食暴飲，致胃氣不和導(dǎo)致失眠。即所謂“胃不和則臥不安”。多見(jiàn)于小兒、年老患者。常表現(xiàn)為胃部飽脹，噯腐吞酸，大便餿臭，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩。該型治療以消食化積為主，用保和丸為主加減。針對(duì)小兒不知饑飽，無(wú)法自控飲食的情況，亦可使用萊菔子炒焦沖水服、大米炒糊熬水飲用，或通過(guò)捏脊方法治療。

病案：女嬰，8月齡，2016年5月8日家長(zhǎng)訴患兒夜間哭鬧不安2周余，不時(shí)吐奶，伴噴嚏、嗆咳。父母開始以為嬰兒吵夜屬正?，F(xiàn)象，后又以為是感冒，服用抗感冒藥物無(wú)效?？淘\：患兒精神無(wú)異，叩腹呈鼓音，恰逢其解便，氣味餿腐，夾雜不消化奶渣，囑停所有藥物，用大米炒糊熬水飲用，每次50 mL，每日3次，連用兩天，后詢問(wèn)，訴當(dāng)日夜間即能安穩(wěn)入睡。

3 小結(jié)

筆者認(rèn)為，失眠原因眾多，除病理因素外，亦還有因時(shí)差原因、疾病疼痛、體位不適、環(huán)境變化等所致。就病理原因而言，雖大致分為六型，但以痰、氣為主，常常相互兼雜出現(xiàn)，辨證時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析，不能機(jī)械照搬。治療上，除了藥物之外，還應(yīng)了解病人的精神因素，要?jiǎng)衿浯蜷_心結(jié)，消除顧慮，避免情緒刺激，初見(jiàn)成效即多加鼓勵(lì)[4]；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如定時(shí)休息、睡前不吸煙、不飲酒及濃茶，不看驚險(xiǎn)刺激影視作品等；另外，適度的體育鍛煉對(duì)失眠的治療亦有較大的幫助。

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（收稿日期：2018-02-13 編輯：劉 斌）