周 騰，鄭 皓，達(dá)布·西力特，蔡曉軍，賈元利，韓承新

結(jié)腸梗阻是結(jié)直腸癌常見的并發(fā)癥之一，以往治療多采用急診左半結(jié)腸切除一期吻合，或者Hartmann手術(shù)，手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，有些甚至需要行二次關(guān)瘺手術(shù)[1]。1999年，日本石田康男等[2]報道使用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管引流結(jié)直腸癌梗阻，然后行擇期手術(shù)切除，效果良好。2006年開始，國內(nèi)也逐漸開展這種方法，證實有確切的結(jié)腸減壓和腸道清潔效果[3，4]。但在實際應(yīng)用中，負(fù)壓吸引極易造成糞便渣和周圍組織堵塞引流管，影響引流效果，處理極為棘手，甚至被迫改行急診手術(shù)。如何保持引流通暢是該方法應(yīng)用中的難點。

從2010年開始，我科對結(jié)直腸癌合并梗阻患者，放置經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管，采用間斷低負(fù)壓沖洗引流技術(shù)，保證了引流通暢和腸道減壓，同時口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉，準(zhǔn)備2周后行手術(shù)切除，順利完成一期吻合，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 收集武警總醫(yī)院普通外科2010-01至2017-03收治的結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料，共23例，男13例，女10例，平均年齡(66.0±9.6)歲。均腸鏡檢查病理證實為結(jié)直腸癌。梗阻部位：直腸4例，乙狀結(jié)腸10例，降結(jié)腸7例，橫結(jié)腸1例，升結(jié)腸1例。狹窄程度：在腸鏡下可見腸腔狹窄，鏡身無法通過，但可以放置導(dǎo)絲。

1.2 材料 經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管，規(guī)格22SBR，大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司生產(chǎn)。該管集3個管道于一身，包括引流管、空氣減壓管，水囊管。腸內(nèi)營養(yǎng)粉為百普素?短肽型營養(yǎng)制劑，每盒含量500 kcal熱量，每1000 ml標(biāo)準(zhǔn)溶液含氮5.8 g，脂肪9.8 g；麥芽糖糊精183.4 g。

1.3 沖洗方法 首先行結(jié)腸鏡檢查,明確腫瘤的位置、狹窄程度，放置導(dǎo)絲，置入結(jié)腸減壓管，穿過狹窄部位，放置腸梗阻導(dǎo)管后，向水囊注入40 ml蒸餾水，確認(rèn)水囊位于狹窄部以上，并回拉固定。腸梗阻導(dǎo)管通過延長管外接Y形三通。三通一端連接負(fù)壓吸引管，并在管腔側(cè)壁剪一大小為0.2 cm小孔作為減壓孔，始終保持開放；另一端接沖洗管，連接1000 ml沖洗袋。根據(jù)患者的病情及沖洗情況，調(diào)節(jié)沖洗液的速度。具體方法為，夾閉吸引管，開放沖洗管，根據(jù)患者耐受程度，放開沖洗液200～500 ml后夾閉，再打開負(fù)壓吸引，觀察沖洗出的液體量和性狀。入量和出量基本相等，且患者可以耐受時，開始下一輪沖洗引流，反復(fù)循環(huán)此過程。開始階段，爭取每天24 h反復(fù)沖洗，以盡早解除梗阻癥狀，后期梗阻緩解后可限于白天沖洗。沖洗有效的標(biāo)志為腹脹減輕，吸出液內(nèi)含溶解的腸道糞便。如果沖洗液入量大于出量，腹脹加重，提示管道堵塞，應(yīng)停止沖洗，通過反復(fù)擠壓管道、接注射器沖洗等方法疏通管道。疏通成功后重新沖洗。沖洗引流2～3 d，患者腹痛、腹脹緩解后，拔除胃管，給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉，從少量開始，最終加至每天兩袋。治療2周后，根據(jù)患者腹部癥狀、體征，復(fù)查腹部CT，判斷結(jié)腸梗阻是否緩解，腸壁水腫是否減輕，然后決定手術(shù)時間。

1.4 手術(shù)方式 手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行。首選腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在手術(shù)前當(dāng)天取出。

2 結(jié) 果

2.1 沖洗引流的效果 23例均成功置管，13例置管沖洗當(dāng)晚，腹痛、腹脹明顯減輕，剩余10例經(jīng)過沖洗引流2～3 d腹痛消失、腹脹緩解。19例沖洗引流3 d后拔除胃管并開始進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)粉，4例5 d后拔除胃管開始進(jìn)食。每天根據(jù)患者耐受情況，逐漸加量，最多者每天可進(jìn)食3袋。沖洗2周后有5例行CT檢查，可見梗阻近端擴(kuò)張腸腔均塌癟，梗阻緩解(圖1、2)。術(shù)中探查，23例腸管口徑和腸壁情況基本恢復(fù)正常，切開腸腔可見達(dá)到清潔要求(圖3)。

圖1 結(jié)腸脾曲梗阻結(jié)腸沖洗減壓前后的腹部CT表現(xiàn)

圖2 降結(jié)腸梗阻結(jié)腸沖洗減壓前后腹部CT表現(xiàn)

圖3 腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)術(shù)中所見

2.2 手術(shù)方式 本組均順利完成一期切除吻合手術(shù)，其中直腸癌低位前切除4例，右半結(jié)腸切除1例，左半結(jié)腸切除8例，乙狀結(jié)腸切除10例。其中腹腔鏡輔助結(jié)直腸切除14例。開放手術(shù)9例，為早期病例。

2.3 其他 術(shù)后2例(8.7%)傷口感染，全組無吻合口瘺。術(shù)后平均住院時間為(14.5±6.7)d。平均住院費用為(11.3±2.7)萬元。

3 討 論

本組結(jié)果顯示，經(jīng)肛間斷低負(fù)壓沖洗引流治療結(jié)直腸癌性梗阻，可以徹底緩解梗阻近端腸管壓力，恢復(fù)腸管直徑，明顯減輕腸壁水腫，取得了良好的緩解梗阻效果；同時完成了術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備和腸道營養(yǎng)支持[5]，改善了營養(yǎng)狀況，使得后續(xù)手術(shù)能夠一期切除吻合，手術(shù)并發(fā)癥低，住院時間和費用并不高于二期手術(shù)者。本研究證實，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管術(shù)前減壓是目前治療結(jié)直腸癌梗阻的可靠手段，值得推廣[6，7]。

與結(jié)腸支架相比，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療結(jié)腸癌梗阻目前國內(nèi)外開展的并不多，最新的NCCN指南中也沒有相關(guān)內(nèi)容，可能和實際工作中沖洗引流的管理困難有關(guān)。雖然腸梗阻導(dǎo)管本身有一個空氣減壓管，本意是引入氣體避免堵塞，但是由于管口位于引流管的尖端，容易被引流物，特別是糞便渣堵塞，失去減壓效果。如何保證引流管頭端持續(xù)低負(fù)壓狀態(tài)是避免吸入過大糞渣崩解前阻塞側(cè)孔的關(guān)鍵。我們的方法是在腸梗阻導(dǎo)管體外部分剪一側(cè)孔，通過此孔確保引流管頭端內(nèi)低負(fù)壓，甚至可能是微負(fù)壓狀態(tài)。低負(fù)壓沖洗引流的作用機(jī)制還不完全清楚，值得今后進(jìn)一步探索。推測可能的機(jī)制有：(1)低負(fù)壓可以減少吸入糞渣或周圍組織堵塞引流管頭端的側(cè)孔的機(jī)會，即使有暫時糞渣堵塞，也比較容易疏通。相反，通常的負(fù)壓吸引由于壓力較大，極易將引流液中的大的殘渣或者周圍組織緊緊貼附在引流管側(cè)孔，難于疏通，喪失了引流作用。(2)低負(fù)壓沖洗引流可保持引流管頭端周圍形成小的動態(tài)液體湖和渦流，對周圍糞便起到?jīng)_刷崩解作用，最終稀釋的沖洗液匯入到引流管內(nèi)被吸出。而常規(guī)的負(fù)壓沖洗引流，由于容易造成側(cè)孔堵塞，出現(xiàn)沖洗液沖不進(jìn)、吸不出的缺點。

需要指出的是，間斷低負(fù)壓沖洗引流技術(shù)是治療的基礎(chǔ)，引流管的管理也是保證沖洗效果的關(guān)鍵[6]，這需要付出相當(dāng)?shù)臅r間和技巧。雖然本方法保證了管腔內(nèi)是低負(fù)壓，實際操作時也常出現(xiàn)糞塊堵塞引流側(cè)孔，但是不牢固，可以通過各種的手法疏通。我們的疏通辦法是，外接注射器沖洗管道，同時輔助擠捏導(dǎo)管、調(diào)整導(dǎo)管位置等，基本都可以成功疏通。通常不需要更換導(dǎo)管。如果導(dǎo)管脫落，需要及時重新放置。本組有2例治療過程中脫管，重新放置后完成治療。本組中大多數(shù)患者減壓后當(dāng)晚癥狀減輕，有些患者需要2～3 d才開始緩解癥狀，所以醫(yī)患雙方要有信心和耐心。

通常，結(jié)腸癌梗阻禁忌使用腹腔鏡，因為擴(kuò)張的腸管可能無法獲得良好的手術(shù)視野，且水腫的腸壁更容易被抓鉗損傷。但在梗阻完全減壓后，行腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)便可安全進(jìn)行[8,9]。本組共完成腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)14例，無中轉(zhuǎn)開腹者。開放手術(shù)為早期病例。同時腹腔鏡在治療結(jié)腸癌的方面具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，且與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比在結(jié)腸癌的根治徹底性、復(fù)發(fā)率與生存率方面無明顯差異[10,11]。

總之，對結(jié)直腸癌合并梗阻，采用經(jīng)肛結(jié)腸間斷低負(fù)壓沖洗引流，可以較好地解決沖洗引流管堵塞的問題，完成結(jié)腸減壓、腸道清潔和腸內(nèi)營養(yǎng)，為一期腹腔鏡結(jié)直腸癌切除創(chuàng)造良好條件。