周國慶

摘要：醫(yī)事法相關(guān)內(nèi)容是醫(yī)患溝通學(xué)課程中的教學(xué)難點。通過引入PBL教學(xué)法，圍繞預(yù)先設(shè)計的六個問題，以真實案例為自主學(xué)習(xí)材料的重要內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生對相關(guān)知識點展開思考、討論和分享，切實提升該部分內(nèi)容的教學(xué)效果，也為進(jìn)一步深入研究提供思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通；醫(yī)事法；PBL教學(xué)法

中圖分類號：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）37-0156-02

醫(yī)患溝通學(xué)課程的開設(shè)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)事法作為該課程的重要內(nèi)容，其教學(xué)面臨著一定的困難，包括：枯燥的法律概念及條文、教師及學(xué)生法律專業(yè)知識存在不足、課堂教學(xué)較難深入展開、醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣較難調(diào)動等，而醫(yī)務(wù)人員的成長又離不開“知法守法”。因此，法律知識實為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)生涯中非常重要的學(xué)習(xí)內(nèi)容。從醫(yī)學(xué)生教育開始，就應(yīng)強(qiáng)化法治觀念。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）是在教師的指導(dǎo)下，以問題為導(dǎo)向，鼓勵醫(yī)學(xué)生通過自學(xué)、互相協(xié)作和集體討論來分析與解決問題，從而學(xué)習(xí)相關(guān)知識的教學(xué)方法，是一種較有成效的教學(xué)模式[1]。通過提前布置問題、提供部分相關(guān)學(xué)習(xí)資料，要求學(xué)生分組討論并課堂匯報、討論，使得教師從課堂的講授者轉(zhuǎn)變成教學(xué)的情境設(shè)計者和討論的組織者，學(xué)生不僅是課堂參與者，更是課堂的主導(dǎo)者[2]。在教學(xué)實踐中，通過引入PBL，使課程中的醫(yī)事法相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)可以更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能，活躍課堂氣氛，并取得了良好的效果，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容介紹如下。

一、拓展視野，提升教學(xué)內(nèi)涵

（一）豐富教學(xué)內(nèi)容，梳理與醫(yī)事法相關(guān)內(nèi)容的難點

醫(yī)事法相關(guān)內(nèi)容在“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《醫(yī)患溝通》中隸屬第二章的內(nèi)容：醫(yī)患溝通基礎(chǔ)。通常第二章總課時數(shù)為4個學(xué)時，但須涵蓋醫(yī)事法及其他五節(jié)內(nèi)容，涉及醫(yī)事法的相關(guān)內(nèi)容，主要講述了醫(yī)事法基本概念與特征、醫(yī)事法在醫(yī)患溝通中的作用、醫(yī)事法律關(guān)系與法律責(zé)任以及醫(yī)患的權(quán)利與義務(wù)，并結(jié)合案例予以解析[3]。但在實踐中，醫(yī)事法比較復(fù)雜，其實踐往往離不開第三方調(diào)解、醫(yī)療事故/醫(yī)療損害/司法鑒定、證據(jù)、民事訴訟程序、法院管轄、法官裁決等，還應(yīng)包括如何在急危重患者搶救中做好醫(yī)患溝通、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。這些內(nèi)容在教材中較少涉及，既重要，也是難點。因此，筆者在近幾年的教學(xué)中，通過運(yùn)用PBL使得這部分“額外”的教學(xué)內(nèi)容得以體現(xiàn)，拓展了醫(yī)學(xué)生的視野。

（二）以問題為導(dǎo)向，結(jié)合案例

具體實施時，提前2—3周布置自主學(xué)習(xí)內(nèi)容的主題：（1）醫(yī)療糾紛相關(guān)鑒定（主要包括醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療損害鑒定、司法鑒定）的流程及三者的異同；（2）對鑒定有異議時，如何申請重新鑒定以及該申請能否獲得法院支持；（3）何為法官自由裁量權(quán)；（4）醫(yī)療民事訴訟中管轄地的概念；（5）急危重病人搶救過程中的醫(yī)患溝通要點；（6）證據(jù)的概念及證據(jù)意識，采取分組討論的形式，每組4—6位同學(xué)，自由組隊，由班長提前上報各小組名單，課堂教學(xué)時由小組選派代表針對其中的2—3個問題以PPT陳述小組觀點，教師組織自由討論并予以點評，對學(xué)生理解的偏差，教師給予及時的糾正。學(xué)生的課堂討論與平時點名、平時成績考核相結(jié)合，占課程總成績的20%—30%，同時言明，學(xué)生課堂討論的積極性決定了該門課程最終的考核方式——開卷或閉卷，以充分調(diào)動學(xué)生參與課堂討論的積極性。同時，通過課程公共郵箱或微信，由教師提供部分相關(guān)學(xué)習(xí)資料，包括一個典型案例（高質(zhì)量的案例是成功開展PBL的重要保證[4]）——《兩家醫(yī)院都有錯？1/2/3》（連續(xù)刊登在《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2013年12月19日、2013年12月26日、2014年1月23日），講述了一位先天性心臟病嬰兒，先后在跨省的兩家醫(yī)院就診，在第一家醫(yī)院手術(shù)成功，術(shù)后2月余因肺部感染在第二家醫(yī)院住院，最終病情惡化搶救無效的醫(yī)療糾紛案。經(jīng)過醫(yī)療損害鑒定、一審及二審判決，內(nèi)容充分翔實，富含豐富的醫(yī)療法律知識，充分體現(xiàn)在患方對起訴地點的選擇、醫(yī)院申請重新醫(yī)療損害鑒定被法院駁回、法官的自由裁量權(quán)（次要責(zé)任而被判承擔(dān)70%賠償責(zé)任）等。另外，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、律師、法官及醫(yī)療專家代表從不同角度對該案例進(jìn)行解析，且與布置的問題緊密相關(guān)，達(dá)到豐富教學(xué)內(nèi)容的目的。

二、學(xué)生圍繞問題展開課堂討論與分享，教學(xué)效果得到質(zhì)的提升

有了充分的課前備課和問題設(shè)計，為有效的課堂討論奠定了基礎(chǔ)。在討論環(huán)節(jié)中，每個小組都對匯報的問題做了充分準(zhǔn)備，等于間接學(xué)習(xí)了如《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)及司法解釋，也對一些焦點問題如法官的自由裁量權(quán)發(fā)表了自己的看法，對于知情告知、病歷書寫等醫(yī)療核心證據(jù)有了更深入的認(rèn)識。因為信息量較大，內(nèi)容豐富，也讓學(xué)生體會到團(tuán)隊合作的重要性，往往每個小組會進(jìn)行再分工，包括網(wǎng)上收集材料、整理資料、制作精美的PPT與專人匯報并提前演練等。雖然有的同學(xué)因膽小羞于發(fā)言，但通過不同的分工又可使得每位同學(xué)參與到該討論中。在2個學(xué)時的討論課中，同學(xué)們各抒己見，通過教師的引導(dǎo)，使得他們基本掌握了前述的知識點，對于醫(yī)事法的復(fù)雜性有了較理性的認(rèn)識，最終促進(jìn)該內(nèi)容的教學(xué)效果得到質(zhì)的提升。

三、討論

醫(yī)患溝通作為一門重要的醫(yī)學(xué)教育課程，應(yīng)更予重視，這要求授課教師須實時關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的熱點問題，善于在平時積累典型案例，并積極引導(dǎo)同學(xué)去分析、思考。從課程性質(zhì)的角度，醫(yī)患溝通學(xué)因為不涉及具體的醫(yī)療技術(shù)，一些學(xué)生認(rèn)為該課程可有可無，但一次成功醫(yī)療技術(shù)的實踐是脫離不了語言、溝通及人文關(guān)懷的。正如希波克拉底的名言：“一些病人雖然意識到其病況的險惡，卻僅僅由于對醫(yī)生德行的滿足而恢復(fù)了健康?！贬t(yī)患溝通課程的教學(xué)離不開“情感”，因為醫(yī)療源于“同情心”，授課教師必須提升自身的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，首先具有一顆“愛心”，只有在教學(xué)中真切地將對患者的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷表述出來，才能對醫(yī)學(xué)生起到良好的感化作用，從而間接地促進(jìn)其醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的提高。巧妙地運(yùn)用案例分析，甚至現(xiàn)身說法，分享醫(yī)患溝通成功案例的經(jīng)驗，同樣是一個重要的技巧。但在“冰冷”的法律面前，面對枯燥的法律條文，如何激發(fā)醫(yī)學(xué)生對該部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)潛能，始終是一個值得教師思考的問題。在有限的課堂教學(xué)中，我們無法將所有相關(guān)知識傳授給醫(yī)學(xué)生，作為教師，更重要的是傳播“知法守法”的信念，培育法治觀念，讓醫(yī)學(xué)生牢牢樹立起執(zhí)業(yè)的法律意識?！胺ā迸c“情”的關(guān)系有時是復(fù)雜的，如著名的案件“孕婦李某由于丈夫拒絕在醫(yī)院準(zhǔn)備實施的剖腹手術(shù)單上簽字而在北京某醫(yī)院死亡”，即使法律的判決認(rèn)為醫(yī)院不構(gòu)成侵權(quán)，也值得我們?nèi)シ此肌?/p>

結(jié)合案例，PBL在該部分內(nèi)容的教學(xué)上具有優(yōu)勢，授課教師應(yīng)充分挖掘類似素材，不斷積累，多角度思考，精心設(shè)計教學(xué)環(huán)節(jié)。該模式其實對教師提出更高的要求和挑戰(zhàn)，要求教師具有深廣的知識面為學(xué)生釋疑，要不斷學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)[5]。在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，醫(yī)事法相關(guān)內(nèi)容教學(xué)質(zhì)量的提升還有待教育工作者進(jìn)行更多探討、實踐與論證。

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